Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động, tổn thương mô bệnh học và tính đa hình thái gen STAT4; IRF5; CDKN1A trong viêm thận lupus

Tên luận án: Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động, tổn thương mô bệnh học và tính đa hình thái gen STAT4; IRF5; CDKN1A trong viêm thận lupus.
Họ tên NCS: NGHIÊM TRUNG DŨNG
Chuyên ngành: Nội Thận-Tiết niệu
Mã số: 62720146
Mục tiêu nghiên cứu: 1) Đánh giá mức độ hoạt động ở bệnh nhân viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI. 2) Tìm hiểu đặc điểm tổn thương mô bệnh học thận theo phân loại ISN/RPS 2003 và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VTL. 3) Xác định tính đa hình thái của các gen IRF5, STAT4 và CDKN1A ở nhóm bệnh nhân viêm thận lupus có đối chiếu với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và nhóm chứng.
Đối tượng nghiên cứu: là các bệnh nhân viêm thận lupus được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 đến 02/2017.
Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng: nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp có nhóm chứng. Sử dụng phương pháp PCR-RFLP để xác định kiểu gen STAT4; CDKN1A và DNA Sequencing để xác định kiểu gen IRF5 của nhóm bệnh nhân viêm thận lupus và nhóm chứng. Phân tích gen được tiến hành tại trung tâm Gen-Protein trường Đại học Y Hà nội.

Các kết quả chính
– Điểm trung bình SLEDAI của nhóm bệnh nhân viêm thận lupus là 18,0 ± 5,6. Tỷ lệ bệnh nhân có điểm hoạt động cao và rất cao chiếm tỷ lệ lớn đều là 43,4%, không có bệnh nhân nào có điểm hoạt động thấp (< 4 điểm). Điểm SLEDAI có mối tương quan đa biến với một số xét nghiệm cận lâm sàng và miễn dịch thể hiện qua phương trình hồi quy tuyến tính: SLEDAI= -4,68*C3 – 0,08*Hemoglobin – 0,17*Albumin + 0,005*nồng độ DsDNA + 0,37*Triglycerid – 10,5*C4 +31,4, với R2=0,55, p< 0,05.
– Phân loại tổn thương mô bệnh học thận theo ISN/RPS 2003: tổn thương class IV là gặp nhiều nhất với 95/152 trường hợp (62,5%), tiếp đến là class III có 29/152 trường hợp (19,1%), chỉ có 4 trường hợp tổn thương class II và 3 trường hợp class I, không gặp bệnh nhân nào class VI. Tổn thương nặng trên mô bệnh học có mối liên quan với các biểu hiện nặng trên lâm sàng và cận lâm sàng.
– Bệnh nhân mang alen C trên STAT4 vị trí rs7582694 có nguy cơ gặp tổn thương thận class III cao gấp 11,4 lần so với bệnh nhân gặp tổn thương class I+II không mang alen C; với tổn thương class IV-S là 13 lần và IV-G là 8,9 lần.
– Không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ phân bố kiểu gen giữa nhóm bệnh nhân viêm thân lupus và nhóm chứng ở gen CDKN1A vị trí SNP rs762624 và gen IRF5 ở 3 vị trí SNP rs6953165; rs2004640; rs41298401 giữa nhóm bệnh nhân viêm thận lupus và nhóm chứng. Cả 3 vị trí SNP trên ở cả hai nhóm đều cho kết quả đồng hợp tử với một loại nucleotide.
Ý nghĩa khoa học và thực tiễn:
Luận án đã mô tả một cách tổng quan có hệ thống về mối liên quan, tương quan giữa tổn thương giữa mô bệnh học và các đặc điểm trên lâm sàng cũng như cận lâm sàng được đánh giá qua thang điểm SLEDAI. Giúp các nhà lâm sàng có một cái nhìn tổng quan khi tiếp cận với bệnh nhân viêm thận lupus.
Đa hình thái kiểu gen STAT4 vị trí rs7582694 có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân viêm thận lupus và nhóm chứng là một phát hiện đầu tiên tại Việt nam. Vị trí SNP này có thể dùng để tiên lượng nguy cơ mắc bệnh ở nhóm bệnh nhân cơ yếu tố gia đình và nguy cơ mắc tổn thương thận nặng khi được chẩn đoán viêm thận lupus.

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………….. i
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………iii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………….. 3
1.1. Lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus…………………………………….. 3
1.1.1. Lịch sử bệnh …………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Dịch tễ học …………………………………………………………………………… 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………….. 4
1.1.4. Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus ………………….. 10
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống và viêm
thận lupus……………………………………………………………………………………. 12
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh ………………………………………………………….. 12
1.2.2. Sinh bệnh học và cơ chế bệnh sinh của viêm thận lupus ……………….. 15
1.2.3. Yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh của viêm thận lupus…………. 17
1.2.4. Vai trò của gen STAT4, IRF5 và CDKN1A trong cơ chế bệnh sinh của
lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus………………………………………….. 25
1.3. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus ……………………….. 27
1.3.1. Lịch sử phân loại tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus…………… 27
1.3.2. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus của WHO……….. 29
1.3.3. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS 2003
và bảng tính điểm hoạt động/mạn tính theo NIH …………………………………. 30
1.4. Đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ thống ……………………………………… 33
1.4.1. Khái niệm đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ thống……………………… 33
1.4.2. Thang điểm SLEDAI trong đánh giá đợt kịch phát của lupus ban đỏ hệ
thống 34
1.4.3. So sánh các thang điểm trong đánh giá độ hoạt động của lupus ban đỏ
hệ thống ……………………………………………………………………………………… 36
1.5. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus …………………………. 381.5.1. Dự phòng……………………………………………………………………………. 38
1.5.2. Điều trị cơ bản …………………………………………………………………….. 38
1.5.3. Điều trị tấn công…………………………………………………………………… 39
1.5.4. Điều trị duy trì……………………………………………………………………… 41
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 42
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………. 42
2.1.1. Nhóm bệnh …………………………………………………………………………. 42
2.1.2. Nhóm chứng ……………………………………………………………………….. 43
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………. 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 43
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu ……………………. 44
2.2.4. Xử lý số liệu………………………………………………………………………… 55
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………. 56
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài ………………………………………….. 56
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ…………………………………………………………………. 58
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ………………………………………………………. 58
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới………………………………………………………… 58
3.1.2. Thời gian mắc bệnh và yếu tố gia đình ……………………………………… 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu……… 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………….. 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………….. 61
3.3. Đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm
SLEDAI ……………………………………………………………………………………… 64
3.3.1. Đặc điểm chung kết quả SLEDAI ……………………………………………. 64
3.3.2. Mối liên quan giữa điểm SLEDAI với đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng …………………………………………………………………………………………………653.4. Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
và phân loại theo ISN/RPS 2003………………………………………………………. 71
3.4.1. Đặc điểm chung tổn thƣơng mô bệnh học thận……………………………. 71
3.4.2. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học theo ISN/RPS 2003………………… 74
3.4.3. Đối chiếu tổn thƣơng mô bệnh học với các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng……………………………………………………………………………………… 76
3.4.4. Đặc điểm tổn thƣơng dạng hoạt động và mạn tính ở các nhóm bệnh
nhân theo phân loại ISN/RPS 2003…………………………………………………… 79
3.4.5. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với mức độ hoạt động qua
thang điểm SLEDAI ……………………………………………………………………… 82
3.5. Đa hình kiểu gen STAT4, CDKN1A và IRF5 ở nhóm nghiên cứu và mối
liên quan kiểu gen với biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ……………………. 86
3.5.2. Đa hình kiểu gian STAT4……………………………………………………….. 86
3.5.1. Đa hình kiểu gen CDKN1A…………………………………………………….. 90
3.5.3. Đa hình kiểu gen IRF5…………………………………………………………… 92
3.6. Mối liên quan giữa kiểu gen với tổn thƣơng mô bệnh học và mức độ hoạt
động bệnh qua thang điểm SLEDAI …………………………………………………. 94
3.6.1. Mối liên quan giữa kiểu gen với thang điểm SLEDAI ………………….. 94
3.6.2. Mối liên quan giữa kiểu gen với tổn thƣơng mô bệnh học …………….. 95
3.6.3. Mối liên quan giữa kiểu gen và thời gian mắc bệnh……………………… 95
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN………………………………………………………………. 96
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu …………………………………… 96
4.1.1. Đặc điểm tuổi………………………………………………………………………. 96
4.1.2. Đặc điểm về giới ………………………………………………………………….. 97
4.1.3. Thời gian mắc bệnh và yếu tố gia đình ……………………………………… 97
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm SLEDAI ………. 98
4.2. Đánh giá mức độ hoạt động viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI
…………………………………………………………………………………………………105
4.2.1. Đánh giá mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI …………………1054.2.2. Mối liên quan giữa điểm SLEDAI với đặc điểm lâm sàng …………….107
4.2.3. Mối tƣơng quan giữa điểm SLEDAI với cận lâm sàng …………………108
4.3. Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus và phân loại theo
ISN/RPS2003………………………………………………………………………………112
4.3.1. Đặc điểm tổn thƣơng chung trên mô bệnh học nhóm bệnh nhân nghiên
cứu 112
4.3.2. Đặc điểm lắng đọng miễn dịch trên miễn dịch huỳnh quang ………….114
4.3.3. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học theo ISN/RPS 2003………………..115
4.3.4. Chỉ số hoạt động và mạn tính………………………………………………….118
4.3.5. Mối liên quan giữa tổn thƣơng trên mô bệnh học với các biểu hiện lâm
sàng 119
4.3.6. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với một số xét nghiệm cận
lâm sàng……………………………………………………………………………………..121
4.3.7. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với điểm SLEDAI …….123
4.4. Đa hình thái gen STAT4, CDKN1A và IRF5 của nhóm bệnh nhân viêm
thận lupus và nhóm chứng………………………………………………………………125
4.4.1. Đa hình kiểu gen STAT4 ………………………………………………………..125
4.4.2. Đa hình kiểu gen CDKN1A…………………………………………………….128
4.4.3. Đa hình kiểu gen IRF5…………………………………………………………..130
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………131
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………….133
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng trong LBĐHT …………… 9
Bảng 1.2. Bảng phân loại mô bệnh học viêm thận lupus theo WHO 1982 …….. 29
Bảng 1.3. So sánh các thang điểm đánh giá độ hoạt động của LBĐHT ………… 37
Bảng 2.1. Giá trị các xét nghiệm Ig…………………………………………………… 46
Bảng 2.2. Bảng phân loại tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus theo
ISN/RPS 2003 ……………………………………………………………… 49
Bảng 2.3. Loại tổn thƣơng cầu thận hoạt động và mạn tính theo ISN/RPS ……… 52
Bảng 2.4. Tính điểm chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) theo NIH ……. 53
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm nghiên cứu …………………………. 58
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh và yếu tố gia đình ………………………………… 59
Bảng 3.3. Tình trạng thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………. 62
Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa, phân tích nƣớc tiểu và miễn dịch
của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………….. 62
Bảng 3.5. Các tham số của chỉ số SLEDAI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.. 64
Bảng 3.6. Phân loại mức độ hoạt động theo điểm SLEDAI ……………………. 64
Bảng 3.7. Phân bố điểm SLEDAI theo hệ cơ quan……………………………….. 65
Bảng 3.8. Phân bố điểm SLEDAI theo giới………………………………………… 65
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa điểm SLEDAI với các triệu chứng lâm sàng……. 66
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa điểm SLEDAI với các đặc điểm cận lâm sàng .. 67
Bảng 3.11. Các loại tổn thƣơng dạng hoạt động thƣờng gặp ………………….. 71
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thƣơng cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu … 72
Bảng 3.13. Phân loại chi tiết dƣới class của class III và IV ……………………. 74
Bảng 3.14. Phân loại chỉ số hoạt động (AI) dựa trên mô bệnh học…………… 75
Bảng 3.15. Phân loại chỉ số mạn tính (CI) dựa trên mô bệnh học…………….. 75
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với lâm sàng……… 76ii
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với cận lâm sàng….77
Bảng 3.18. Mối liên quan tổn thƣơng mô bệnh học với xét nghiệm miễn dịch……78
Bảng 3.19. Tỷ lệ xuất hiện tổn thƣơng hoạt động ở các class …………………..79
Bảng 3.20. Tỷ lệ gặp tổn thƣơng dạng mạn tính ở các class …………………….80
Bảng 3.21. So sánh giá trị trung bình chỉ số hoạt động (AI) ở các nhóm
tổn thƣơng thận theo ISN/RPS 2003 ……………………………………81
Bảng 3.22. So sánh giá trị trung bình chỉ số mạn tính (CI) ở các nhóm tổn
thƣơng thận theo ISN/RPS 2003…………………………………………81
Bảng 3.23. So sánh điểm SLEDAI với tổn thƣơng từng nhóm theo phân
loại của ISN/RPS 2003 …………………………………………………….82
Bảng 3.24. Điểm AI và CI theo phân loại SLEDAI ………………………………82
Bảng 3.25. Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thƣơng ……………………83
Bảng 3.26. Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thƣơng mô kẽ…………..84
Bảng 3.27. Liên quan điểm SLEDAI miễn dịch huỳnh quang ………………….85
Bảng 3.28. Tỷ lệ kiểu gen STAT4 vị trí rs 7582694 nhóm nghiên cứu………..88
Bảng 3.29. Phân bố tính đa hình gen STAT4 rs7582694 với đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng ……………………………………………………….88
Bảng 3.30. Tỷ lệ kiểu gen CDKN1A vị trí rs762624 nhóm nghiên cứu ………92
Bảng 3.31. Tỷ lệ kiểu gen IRF5 nhóm nghiên cứu…………………………………93
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa phân bố kiểu gen STAT4 và điểm SLEDAI…94
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tỷ lệ phân bố kiểu gen STAT4 và phân loại
mô bệnh học theo ISN/RPS 2003………………………………………..95
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa kiểu gen STAT4 với thời gian mắc bệnh …….95
Bảng 4.1. Tổng hợp phân loại mô bệnh học VTL trong và ngoài nƣớc …….115iii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Diễn biến tự nhiên của bệnh LBĐHT ………………………………….. 12
Hình 1.2. Mô tả cơ chế bệnh sinh trong viêm thận lupus ………………………. 17
Hình 1.3. Gen liên quan đến LBĐHT tác động đến miễn dịch thích ứng…… 19
Hình 1.4. Gen liên quan LBĐHT tác động đến miễn dịch bẩm sinh…………. 22
Hình 1.5. Gen liên quan đến viêm thận lupus …………………………………….. 25
Hình 1.6. Mô tả hoạt động của IRF5 trong LBĐHT …………………………….. 26
Hình 2.1. Súng sinh thiết và đầu dò sinh thiết thận dƣới siêu âm…………….. 49
Hình 2.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu………………………………………………….. 57
Hình 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………. 60
Hình 3.2. Đặc điểm về xét nghiệm huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu … 61
Hình 3.3. Mối tƣơng quan giữa SLEDAI với thiếu máu………………………… 68
Hình 3.4. Mối tƣơng quan giữa SLEDAI với nồng độ bổ thể C3;C4………… 68
Hình 3.5. Mối tƣơng quan giữa SLEDAI với nồng độ creatinin máu và mức
lọ
c cầu thận ………………………………………………………………….. 69
Hình 3.6. Mối tƣơng quan giữa SLEDAI với nồng độ DsDNA ………………. 69
Hình 3.7. Mối tƣơng quan giữa SLEDAI với nồng độ kháng thể kháng ANA
và kháng thể kháng DsDNA…………………………………………….. 70
Hình 3.8. Phân bố lắng đọng miễn dịch trên hiển vi huỳnh quang …………… 73
Hình 3.9. Phân loại mô bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS 2003…….. 74
Hình 3.10. Mối tƣơng quan chỉ số hoạt đông (AI) với điểm SLEDAI ………. 83
Hình 3.11. Sản phẩm khuếch đại đoạn vùng rs7582694 của gen STAT4……. 86
Hình 3.12. Sản phẩm cắt enzym tại vị trí rs7582694 của gen STAT4 bằng
enzym HpyCH4III. ………………………………………………………… 86
Hình 3.13. Kết quả giải trình tự sản phẩm PCR vùng rs7582694 của gen
STAT4 tƣơng ứng với kiểu gen GG; CG; CC……………………….. 8

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG Ố TRONG KHUÔN KHỔ ĐỀ TÀI
1. Nghiêm Trung Dũng, Đỗ Gia Tuyển, Đặng Thị Việt Hà (2015). “Đặc điểm mô bệnh học viêm cầu thận lupus và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng”, Tạp chí Nội khoa Việt Nam, số đặc biệt.
2. Nghiêm Trung Dũng, Đỗ Gia Tuyển, Đặng Thị Việt Hà (2016). “Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI và mối liên quan với lâm sàng và sinh hóa”, Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt.
3. Nghiêm Trung Dũng, Đỗ Gia Tuyển, Đặng Thị Việt Hà, Trần Vân Khánh, Trần Huy Thịnh, Nguyễn Quý Linh, Nguyễn Việt Anh (2017). “Tính đa hình thái đơn nucleotide gen CDKN1A trong bệnh viêm thận lupus”, Tạp chí Y Dƣợc học, số đặc biệt.
4. Lê Thúy Hằng, Đỗ Gia Tuyển, Đặng Thị Việt Hà, Nghiêm Trung Dũng (2017) “Đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI và mối liên quan với một số yếu tố miễn dịch”, Tạp chí Y Dƣợc học, số đặc biệt.