Nghiên cứu đánh giá tình trạng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chưa đặt nội khí quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai

Luận văn Nghiên cứu đánh giá tình trạng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chưa đặt nội khí quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một nhóm bệnh thường gặp tại khoa thần kinh cũng như ở các phòng cấp cứu và hồi sức. Đây luôn là một vấn đề thời sự và cấp thiết do tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng cao, tăng theo thang tuổi, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau các bệnh ung thư và tim mạch. Điều trị khó khăn, chi phí điều trị điều trị cao để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng tới sinh hoạt và sức khỏe của người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [6][7][12].

Trên toàn thế giới, mỗi năm TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu người, số người sống sót di chứng nhẹ và vừa chiếm 50%. Trong số này chỉ có 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp hoặc trở thành gánh nặng cho mọi người [6][13].

Trong công tác điều trị TBMMN giai đoạn cấp, bên cạnh các phương pháp điều trị cơ bản thì việc dự phòng và điều trị các biến chứng của TBMMN đóng một vai trò rất quan trọng. Theo Weimar C thì biến chứng về thần kinh trong tuần đầu của TBMMN bao gồm áp lực nội sọ tăng quá cao và đột quỵ tái phát, Các biến chứng nội khoa trong giai đoạn cấp của đột quỵ bao gồm sốt trên 38 C, huyết áp tăng rất cao và viêm phổi [2]

Viêm phổi ở bệnh nhân TBMMN làm tăng tỷ lệ tử vong lên 3 lần và có liên quan nhiều tới tình trạng sặc(Aspiration) do tổn thương thần kinh gây nên tình trạng liệt hầu họng và rối loạn nuốt. Rối loạn nuốt (Dysphagia) xảy ra ở 23-65% bệnh nhân TBMMN , 43%-54% bệnh nhân có rối loạn nuốt bị sặc,trong số này 37% phát triển thành viêm phổi hít. Nếu viêm phổi hít không được chẩn đoán và điều trị 3,8% sẽ tử vong. Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng xa xấu [2][26][27][37][55].

Điều này đặt ra cho các thầy thuốc vấn đề cần phát hiện sớm rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN, nhằm phòng tránh các biến chứng trên. Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN. Các phương pháp đánh giá rối loạn nuốt cơ bản như chiếu điện quang quay video (Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt (Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) đòi hỏi kỹ thuật và chuyên khoa sâu, khó áp dụng trong giai đoạn cấp của TBMMN, khó lặp lại nhiều lần. Đơn giản dễ áp dụng là các đánh giá tại giường. Micheala Trapl đã phát triển một phương pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giường “The Gugging Swallowing Screen (GUSS)” là một phương pháp nhanh, dễ làm, tin cậy để xác định BN TBMMN có rối loạn nuốt và nguy cơ sặc. Với hệ thống cho điểm giúp phân chia rối loạn nuốt thành các mức độ và đưa ra được các khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng phù hợp [2][22][45][49][50][60].

Tại Viêt Nam, đánh giá rối loạn nuốt ở bênh nhân TBMMN đã được quan tâm tại các khoa cấp cứu và hồi sức. Nhằm bước đầu đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đánh giá tình trạng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chưa đặt nội khí quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai”

Nhằm mục tiêu:

1. Xác định rối loạn và mức độ rối loạn nuốt bằng bảng điểm GUSS ở bệnh nhân TBMMN chưa đặt nội khí quản

2.  Đối chiếu mức độ rối loạn nuốt với tình trạng tổn thương não trên lâm sàng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3

1.1.1. Định nghĩa 3

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 3

1.1.3. Sinh lý bệnh – lâm sàng – cận lâm sàng của TBMMN 5

1.1.4. Xử trí TBMMN  . . 8

1.1.5. Dự phòng 10

1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT 10

1.2.1. Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt 10

1.2.2. Rối loạn nuốt (Dysphagia) 14

1.3. RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN TBMMN 19

1.3.1. Đại cương 19

1.3.2. Sinh lý bệnh 20

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng 22

1.3.4. Rối loạn nuốt và biến chứng  22

1.3.5. Đánh giá rối loạn nuốt 25

1.3.6. Quản lý bệnh nhân TBMMN có rối loạn nuốt 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.2. Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 34

2.3. Cỡ mẫu 35

2.4. Phương pháp nghiên cứu 35

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: 35

2.4.2. Phương tiện nghiên cứu 36

2.4.3. Cách thức tiến hành 36

2.4.4 Thu thập số liệu 40

2.5. Xử lý số liệu : 40

2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 41

3.1.1. Tuổi 41

3.1.2. Giới 42

3.1.3. Thời gian từ lúc khởi phát tới lúc nhập viện 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

3.2.1. Tình trạng ý thức lúc nhập viện 43

3.2.2 Tình trạng ý thức ngày thứ 3 44

3.2.3 Chỉ số sinh tồn lúc nhập viện 45

3.2.4 Các triệu chứng lâm sàng 46

3.2.5. Tình trạng hầu họng 47

3.2.6. Hình thái TBMMN 47

3.2.7 Bán cầu tổn thương 48

3.2.8 Vị trí tổn thương 49

3.3. Tỷ lệ và mức độ khó nuốt 50

3.3.1 Tỷ lệ rối loạn nuốt trong 3 ngày đầu 50

3.3.2 Mức độ rối loạn nuốt trong ngày đầu 50

3.3.3 Mức độ rối loạn nuốt ngày 3 51

3.3.4 Mức độ rối loạn nuốt trong 3 ngày đầu 52

3.4. Liên quan giữa rối loạn nuốt với lâm sàng và cận lâm sàng 53

3.4.1. Liên quan giữa rối loạn nuốt và nhóm tuổi 53

3.4.2. Liên quan giữa rối loạn nuốt và tình trạng ý thức 54

3.4.3. Liên quan giữa rối loạn nuốt với tình trạng liệt nửa người 54

3.4.4. Liên quan giữa rối loạn nuốt và liệt mặt 55

3.4.5. Liên quan giữa rối loạn nuốt với nói khó và thất ngôn 55

3.4.6. Liên quan giữa rối loạn nuốt và tình trạng liệt hầu họng 56

3.4.7. Liên quan giữa rối loạn nuốt với loại TBMMN 56

3.4.8. Liên quan giữa rối loạn nuốt và bán cầu tổn thương 57

3.4.9. Liên quan giữa rối loạn nuốt và các vị trí tổn thương não 58

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1. Đặc điểm chung 59

4.1.1 Tuổi 59

4.1.2 Giới 59

4.1.3 Thời gian từ lúc khởi phát tới lúc nhập viện 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện 60

4.2.1 Tình trạng ý thức 60

4.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng 61

4.2.3 Các hình thái tổn thương 61

4.3 Tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt ba ngày đầu 62

4.4 Liên quan giữa rối loạn nuốt với lâm sàng và cân lâm sàng 64

4.4.1 Liên quan giữa rối loạn nuốt và tuổi 64

4.4.2 Liên quan giữa rối loạn nuốt và tình trạng ý thức 64

4.4.3 Liên quan giữa rối loạn nuốt và liệt 65

4.4.4 Liên quan giữa rối loạn nuốt và nói khó và thất ngôn 65

4.4.5 Liên quan giữa rối loạn nuốt và tình trạng liệt hầu họng 65

4.4.6 Liên quan giữa rối loạn nuốt và hình thái TBMMN 66

4.4.7 Liên quan giữa rối loạn nuốt và các vị trí tổn thương trên não 67

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC