Nghiên cứu giá trị của thang điểm Baylor trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng

Nghiên cứu giá trị của thang điểm Baylor trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng.Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một trong những bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp. Trong đó, XHTH cao chiếm 80 – 90% các nguyên nhân XHTH. Bệnh có tỷ lệ mắc bệnh cao, tử vong lớn và chi phí chăm sóc sức khỏe tốn kém. Tỷ lệ XHTH cao ước tính khoảng 103 – 172 người trên 100000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 14% [1], [2], [3], [4], [5]. Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của XHTH cao: thuốc chống viêm không steroid (NSAID-non-steroid anti-inflammatory drug), vi khuẩn Helicobacter pylori (HP), corticoid, stress,…. làm cho biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân của XHTH cao rất đa dạng. Với những tiến bộ trong nghiên cứu thuốc (dùng thuốc ức chế bơm proton liều chuẩn hoặc liều cao) và sự phát triển mạnh mẽ của nội soi can thiệp (tiêm cầm máu bằng Adrenalin, gây tắc mạch, cầm máu bằng nhiệt: APC (Argon Plasma Coagulation), đầu dò nhiệt (heater probe), điện đông (electrocoagulantion)) đã làm thay đổi cơ bản quá trình tiến triển của bệnh và đạt hiệu quả cao trong điều trị.

Tuy nhiên, nếu không phát hiện và can thiệp kịp thời, chảy máu dạ dày tá tràng vẫn có những diễn biến cấp tính nặng nề có thể dẫn tới tử vong [6]. Mặc dù đã đạt được những tiến bộ vượt bậc trong điều trị, tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản còn khá cao, theo Trần Kiều Miên và Quách Trọng Đức năm 2003, tỷ lệ XHTH tái phát chiếm tỷ lệ 8.4% [7]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ này có thể dao động lên tới mức trong khoảng 10-30 % [8], [9], [10]. Việc điều trị XHTH cao là sự kết hợp chặt chẽ giữa việc dùng thuốc và nội soi can thiệp. Tuy nhiên, nội soi cấp cứu không có sẵn tại nhiều bệnh viện. Nghiên cứu ở Vương quốc Anh cho thấy với 6750 bệnh nhân bị XHTH thì chỉ có 52% bệnh viện có nội soi cấp cứu và chỉ có 50% bệnh nhân được nội soi trong vòng 24 giờ [11]. Để phân tầng nguy cơ có một số bảng điểm tiên lượng đang được sử dụng nhằm mục đích phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp và cao từ đó có phương án tiếp cận và phân bố nguồn lực hợp lý. Mặc dù được khuyến cáo trong các hướng dẫn hiện hành, nhưng bảng điểm áp dụng chưa thực sự đúng đắn trong thực hành lâm sàng. Để khuyến khích sử dụng điểm tiên lượng trong XHTH, các thang điểm cần dễ tính toán, chứa các biến dễ đo lường, có độ chính xác cao trong việc dự đoán các kết quả liên quan và phân biệt rủi ro thấp với bệnh nhân có nguy cơ cao. Thang điểm được sử dụng nhiều nhất là thang điểm Rockall, thang điểm Glassgow Blatchford, tuy nhiên việc sử dụng nhiều biến số không phải lúc nào cũng dễ áp dụng. Trong đó, thang điểm Baylor là một trong những thang điểm ngắn gọn, dễ dàng áp dụng lâm sàng nhưng chưa được đánh giá nhiều ở Việt Nam. Thang điểm này lần đầu tiên đưa ra năm 1993 bởi Zahid A. Saeed, nghiên cứu trên 80 bệnh nhân can thiệp cầm máu qua nội soi cho thấy giá trị tiên lượng XHTH tái phát và tử vong. Thang điểm Baylor cũng được nghiên cứu tại Bệnh viện Lima, Peru từ năm 2009 tới 2011, với sự tham gia của 181 bệnh nhân, giá trị đường cong ROC đánh giá nguy cơ XHTH tái phát có giá trị là 0.81, dự đoán tử vong là 0.89 và dự đoán nguy cơ cần truyền máu là 0.79 [11], [12], [13]. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu được công bố về áp dụng thang điểm Baylor trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tái phát. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu giá trị của thang điểm Baylor trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá thang điểm Baylor theo mức độ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, hành tá tràng. 2. So sánh thang điểm Baylor với thang điểm Rockall trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa tái phát.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ        1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng    3
1.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét dạ dày tá tràng    3
1.2.1. Helicobacter pylori    3
1.2.2. Thuốc chống viêm Non – steroid    4
1.2.3. Các nguyên nhân khác    4
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ    5
1.3. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT    6
1.4. Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng    7
1.5. Cận lâm sàng    8
1.6. Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ    9
1.7. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-HTT    12
1.7.1. Điều trị chung    13
1.7.2. Thuốc ức chế tiết acid    14
1.7.3. Prokinetic    14
1.7.4. Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm    14
1.7.5. Điều trị cầm máu bằng các phương pháp khác    17
1.8. Xuất huyết tái phát    18
1.9. Các thang điểm tiên lượng    19
1.9.1. Thang điểm Rockall    21
1.9.2. Phân loại Forrest    24
1.9.3. Thang điểm Baylor:    25
1.9.4. Thang điểm Cedars – Sinai    26
1.9.5. Thang điểm T score    27
1.9.6. Thang điểm AIMS 65    27
1.9.7. Thang điểm Glassgow Blatchford.    27
1.10. Tình hình nghiên cứu thang điểm Baylor trong xuất huyết tiêu hóa    28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.1. Đối tượng nghiên cứu    30
2.2. Phương pháp nghiên cứu    31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    31
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    31
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu    31
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    31
2.3. Phương tiện nghiên cứu    31
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu    31
2.4.1. Tiêu chuẩn cầm máu: khi bệnh nhân có các triệu chứng    31
2.4.2. Tiêu chuẩn xuất huyết tiêu hóa tái phát theo đồng thuận Baveno V    32
2.4.3. Đánh giá số ngày điều trị    32
2.4.4. Số lượng máu truyền    33
2.4.5. Số lần can thiệp và các biện pháp can thiệp:    33
2.4.6. Các bệnh đồng mắc theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD bao gồm    33
2.5. Dụng cụ nghiên cứu    33
2.5.1. Các dữ liệu sau đây được thu thập cho từng bệnh nhân    33
2.5.2. Phân loại sức khỏe    35
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc mất máu do XHTH tiêu hóa    35
2.5.4. Phân loại XHTH do loét DD-HTT đã được xác định theo phân loại Forrest    35
2.5.5. Thang điểm Baylor    36
2.5.6. Thang điểm Rockall    37
2.6. Phân tích và xử lý số liệu    38
2.7. Cách hạn chế sai số nghiên cứu    38
2.8. Đạo đức nghiên cứu    38
2.9. Quy trình nghiên cứu    39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    40
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    40
3.1.1. Đặc điểm tuổi giới    40
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    42
3.1.3. Đặc điểm ổ loét trên nội soi    47
3.2. Thang điểm Baylor của nhóm nghiên cứu    50
3.2.1. Thang điểm Baylor phân theo nhóm XHTH tái phát/tử vong    50
3.2.2. Sự thay đổi của thang điểm Baylor theo mức độ chảy máu trên nội soi    52
3.2.3. Thang điểm Baylor và mức độ mất máu trên lâm sàng    54
3.2.4. Thang điểm Baylor và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    57
3.3. So sánh thang điểm Baylor với thang điểm Rockall trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa tái phát.    59
3.3.1. Đặc điểm thang điểm Rockall    59
3.3.2. So sánh thang điểm Baylor và thang điểm Rockall trong tiên lượng XHTH cao do loét DD-HTT    62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    68
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    68
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới    68
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng    69
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng    71
4.1.4. Đặc điểm ổ loét trên nội soi    72
4.2. Thang điểm Baylor    75
4.2.1. Thang điểm Baylor phân theo nhóm XHTH tái phát/tử vong    75
4.2.2. Sự thay đổi của thang điểm Baylor trên các mức độ XHTH trên nội soi.    76
4.2.3. Thang điểm Baylor và mức độ mất máu trên lâm sàng    77
4.2.4. Thang điểm Baylor và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    78
4.3. So sánh thang điểm Baylor và thang điểm Rockall trong tiên lượng XHTH cao do loét DD-HTT    80
4.3.1. Đặc điểm thang điểm Rockall trong tiên lượng bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    80
4.3.2. So sánh thang điểm Baylor và thang điểm Rockall trong tiên lượng XHTH cao do loét DD-HTT    82
KẾT LUẬN        85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.     Đánh giá mức độ chảy máu của bệnh nhân XHTH    10
Bảng 1.2.     Các thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân tái xuất huyết    21
Bảng 1.3.     Thang điểm Rockall    24
Bảng 1.4.     Phân loại Forrest và nguy cơ tiên lượng    25
Bảng 1.5.     Thang điểm Baylor    26
Bảng 3.1.     Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi    40
Bảng 3.2.     Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    42
Bảng 3.3.     Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện của bệnh nhân    43
Bảng 3.4.    Đặc điểm các bệnh kèm theo phân theo nhóm bệnh nhân và mối liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong    44
Bảng 3.5.     Đặc điểm tiền sử dùng thuốc phân theo nhóm bệnh nhân và mối liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong    45
Bảng 3.6.     Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    46
Bảng 3.7.    Đặc điểm ổ loét của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT trên nội soi    48
Bảng 3.8.    Đặc điểm vị trí ổ loét của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    49
Bảng 3.9.     Điểm số trung bình của thang điểm Baylor phân theo nhóm bệnh nhân    50
Bảng 3.10.    Sự thay đổi của thang điểm Baylor ở bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT theo phân loại nội soi    52
Bảng 3.11.     Sự thay đổi của thang điểm Baylor ở nhóm bệnh nhân can thiệp    53
Bảng 3.12.    So sánh thang điểm Baylor lâm sàng theo mức độ mất máu    54
Bảng 3.13.     So sánh thang điểm Baylor toàn bộ theo mức độ mất máu    55
Bảng 3.14.    Thang điểm Baylor và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    57
Bảng 3.15.     Mối liên quan giữa thang điểm Baylor lâm sàng và kết cục XHTH tái phát/ tử vong    57
Bảng 3.16.    Mối liên quan giữa thang điểm Baylor đầy đủ và kết cục XHTH tái phát/ tử vong    58
Bảng 3.17.     Thang điểm Rockall và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    59
Bảng 3.18.    Mối liên quan giữa thang điểm Rockall lâm sàng và kết cục XHTH tái phát/ tử vong    60
Bảng 3.19.     Mối liên quan giữa thang điểm Rockall đầy đủ và kết cục XHTH tái phát/ tử vong    61
Bảng 3.20.     So sánh thang điểm Forrest, Rockall và thang điểm Baylor trong tiên lượng bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    62
Bảng 3.21.    Cut-off của các thang điểm dự báo tiên lượng xấu của XHTH do loét DD-HTT    64
Bảng 3.22.     Cut-off tiên lượng XHTH tái phát của các thang điểm    65
Bảng 3.23.     Cut-off tiên lượng tử vong của các thang điểm    67
 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới    41
Biểu đồ 3.2.    Tỷ lệ XHTH tái phát/tử vong theo dấu hiệu chảy máu trên nội soi    47
Biểu đồ 3.3.     Đường cong ROC dự báo khả năng XHTH tái phát của thang điểm Baylor lâm sàng và Baylor đầy đủ    51
Biểu đồ 3.4.     Đường cong ROC dự báo nguy cơ truyền máu của bệnh nhân XHTH cao do loét DD-HTT    56
Biểu đồ 3.5.     Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm về nguy cơ XHTH tái phát/tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT.    63
Biểu đồ 3.6.     Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm về nguy cơ XHTH tái phát của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    64
Biểu đồ 3.7.     Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm về nguy cơ tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    66
Biểu đồ 3.8.     Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm về nhu cầu truyền máu của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT    67

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1.     Phân loại Forrest biểu hiện chảy máu trên nội soi    12
Hình 1.2.     Chiến lược điều trị XHTH do loét DD-HTT    18