Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vat nhánh xuyên động mach đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vat nhánh xuyên động mach đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn.Loét tỳ đè là tổn thương khu trú ở da và các tổ chức dưới da, thường nằm trên phần lồi của xương [1]. Loét tỳ đè ở các vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn thường gặp nhất chiếm 62% trong tổng số các dang loét tỳ đè [2].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị loét do tỳ đè xuất hiện nhiều ở khắp các cơ sở y tế từ trung ương đến tuyến quận huyện. Tổn thương loét do tỳ đè chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loai tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau của loét man tính. Theo nghiên cứu của Đoàn Chí Thanh và cộng sự ở Viện Bỏng Quốc Gia cho thấy loét tỳ đè gặp nhiều hơn ở nam giới với tỷ lệ (76,36%), bệnh nhân liệt hoặc han chế vận động các chi có tỷ lệ loét 90,91% [3]. Loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn chiếm tỷ lệ cao trong loét tỳ đè và thường theo sau các bệnh lý khác như chấn thương cột sống, tai biến mach máu não, đái tháo đường, bỏng với khuyết hổng thường sâu, rộng và lộ xương, đồng thời đây là nơi chịu lực tỳ đè lớn nhất khi ngồi và nằm vì vậy gặp nhiều khó khăn trong điều trị.

MÃ TÀI LIỆU

CAOHOC.2021.00300

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Các phương pháp điều trị nội khoa như liệu pháp hút áp lực âm [4], điều trị bằng tấm nguyên bào sợi…không giải quyết được các tổn khuyết bị lộ xương diện rộng, do đó việc điều trị ngoai khoa tỏ ra hiệu quả hơn. Nhiều phương pháp điều trị ngoai khoa trước đây được nghiên cứu và thực hiện thành công ở nhiều nước phát triển trên thế giới như sử dụng vat da cân động mach mông dưới, vat da cân động mach mông trên [5].
Hiện tai, trên thế giới công bố về nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mach đùi sâu chỉ có một vài tác giả. Bên canh đó một số tác giả ngoài nước [6], [7], [8] đã công bố một vài trường hợp riêng lẻ về kết quả điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn bằng vat da nhánh xuyên động mach đùi sâu với nhiều ưu điểm như vat da được sử dụng có tỷ lệ sống cao, độ linh hoat của vat da lớn và mức độ can thiệp tổ chức cho vat là tối thiểu trong phẫu thuật bóc tách vat, tuy nhiên những nghiên cứu trước đây về vấn đề này trên xác chưa nhiều và2 trên bệnh nhân với cỡ mẫu cũng không lớn. Nghiên cứu của Alessandro S. và cộng sự (2015) sử dụng vat nhánh xuyên động mach đùi sâu che phủ ụ ngồi cho kết quả vat da lành tốt và không loét tái phát trong thời gian theo dõi 12 tháng [6]. Kết quả nghiên cứu của Ichiro H. và cộng sự (2014) trên 5 bệnh nhân loét vùng ụ ngồi có kết quả theo dõi trong 1 năm không có biến chứng nào bao gồm cả loét tái phát [7]. Kết quả nghiên cứu của Gebert L. và cộng sự (2017) trên 15 bệnh nhân với 16 ổ loét ụ ngồi có kết quả theo dõi sau 1 năm là tất cả các vat da sử dụng đều sống lành tốt [8].
Tai Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi nghiên cứu vat nhánh xuyên động mach đùi sâu chưa được công bố trong công trình nghiên cứu nào. Bên canh đó, chưa có công trình nghiên cứu điều trị sử dụng vat nhánh xuyên động mach đùi sâu dựa trên nền tảng khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mach đùi sâu trên xác người Việt Nam trưởng thành.
Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần xây dựng quy trình điều trị an toàn, hiệu quả, phù hợp nhất cho bệnh nhân người Việt Nam bị loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn mức độ nặng (độ III, IV) chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vat nhánh xuyên động mach đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm nhánh xuyên động mach đùi sâu.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vat nhánh xuyên động mach đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………..3
1.1. LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN…………………….3
1.1.1. Nguyên nhân ……………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ………………………………………………………………….. 3
1.1.3. Phân độ loét tỳ đè…………………………………………………………………. 4
1.1.4. Các phương pháp điều trị loét tỳ đè ụ ngồi – mấu chuyển lớn ……. 5
1.1.5. Các vat da trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn …… 8
1.2. VẠT NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH…………11
1.2.1. Tổng quan mang mach dưới da và các dang vat da …………………. 11
1.2.2. Sự phát triển sử dụng vat nhánh xuyên………………………………….. 14
1.2.3. Định nghĩa và phân loai vat da nhánh xuyên………………………….. 18
1.3. GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT DA NHÁNH
XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU…………………………………………………….19
1.3.1. Phương pháp khảo sát giải phẫu nhánh xuyên ĐMĐS …………….. 19
1.3.2. Đặc điểm giải phẫu động mach đùi sâu …………………………………. 22
1.3.3. Vat nhánh xuyên động mach đùi sâu …………………………………….. 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………37
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU………………………………………………………………..38
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………382.2.1. Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mach đùi sâu …………… 38
2.2.2. Nghiên cứu phẫu thuật điều trị khuyết hổng ụ ngồi – mấu chuyển
lớn trên lâm sàng ………………………………………………………………… 39
2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU……………………………..40
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu trên xác…………………………………………… 40
2.3.2. Nghiên cứu giải phẫu – phẫu thuật trên bệnh nhân………………….. 41
2.4. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ……………………………….43
2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu đặc điểm nhánh xuyên động mach đùi sâu 43
2.4.2. Đặc điểm nghiên cứu lâm sàng …………………………………………….. 52
2.4.3. Các bước trong phẫu thuật và đánh giá kết quả………………………. 53
2.4.4. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………. 62
2.4.5. Đao đức nghiên cứu ……………………………………………………………. 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….63
3.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU………………………………………………………………63
3.1.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mach đùi sâu trên xác….. 63
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu trên bệnh nhân qua MDCT ……………………… 70
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ………………………………….74
3.2.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân …………………………………………………. 75
3.2.2. Yếu tố bệnh nền, thời gian loét và phân độ loét tai khuyết hổng . 76
3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ – PHẪU THUẬT …………………………………………79
3.3.1. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vat và thời gian phẫu thuật 79
3.3.2. Kết quả phẫu thuật………………………………………………………………. 84
3.3.3. Biến chứng phẫu thuật: ……………………………………………………….. 89
3.3.4. Kết quả gần……………………………………………………………………….. 92
3.3.5. Kết quả xa………………………………………………………………………….. 94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………95
4.1. GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU ………………..95
4.1.1. Đặc điểm của nhánh xuyên động mach đùi sâu trên xác ………….. 964.1.2. Giải phẫu các nhánh xuyên động mach đùi sâu qua chụp cắt lớp
vi tính đa dãy đầu dò …………………………………………………………. 103
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ………107
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU…………………………………………………………………..109
4.3.1. Tai sao chúng ta sử dụng vat da nhánh xuyên động mach đùi sâu
trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn ……………….. 109
4.3.2. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vat và thời gian phẫu thuật111
4.3.3. Kết quả phẫu thuật…………………………………………………………….. 116
4.3.4. Biến chứng phẫu thuật……………………………………………………….. 123
4.3.5. Kết quả gần………………………………………………………………………. 124
4.3.6. Kết quả xa………………………………………………………………………… 126
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………..129
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………….131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU XÁC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MDCT
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Sơ lược tổng quan các dang vat da…………………………………………………………….13
1.2. Sơ lược tổng quan vat nhánh xuyên…………………………………………………………..15
3.1. Tỷ lệ các nhánh xuyên được phát hiện……………………………………………………….63
3.2. Đường kính nhánh xuyên………………………………………………………………………….64
3.3. Chiều dài nhánh xuyên……………………………………………………………………………..65
3.4. Khoảng cách điểm nhánh xuyên I ra da đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi và điểm
nhánh xuyên III hoặc IV ra da đến lồi cầu ngoài……………………………………….67
3.5. Khoảng cách nhánh xuyên ra da đến đường chuẩn đích ……………………………..69
3.6. Đường kính, chiều dài động mach đùi sâu …………………………………………………70
3.7. Đường kính, chiều dài động mach – nhánh xuyên I động mach đùi sâu ……..71
3.8. Khoảng cách nhánh xuyên I ĐMĐS đến ụ ngồi , mấu chuyển lớn ………………71
3.9. Xử lý đáy tổn thương ……………………………………………………………………………….79
3.10. Khoảng cách nhánh xuyên I của vat da từ nơi nhánh xuyên ra da đến điểm
thấp nhất của khuyết hổng theo chiều dọc cơ thể ………………………………………81
3.11. Loai vat da sử dụng ………………………………………………………………………………..82
3.12. Kích thước khuyết hổng………………………………………………………………………….84
3.13. Kích thước vat da …………………………………………………………………………………..85
3.14. Góc xoay vat trong vat cánh quat…………………………………………………………….86
3.15. Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện ………………………………..88
3.16. Thời gian điều trị sau phẫu thuật những trường hợp cắt lọc ổ loét, phẫu thuật
trong một thì và tổng thời gian điều trị ……………………………………………………..89
3.17. Các biến chứng phẫu thuật………………………………………………………………………89
3.18. Kết quả dang vat sử dụng………………………………………………………………………..92
3.19. Kết quả xa……………………………………………………………………………………………..94DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Cơ chế hình thành loét tỳ đè ……………………………………………………………………….4
1.2. Bảng phân độ loét của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ………………5
1.3. Loét ụ ngồi tái diễn sau phẫu tích khuyết hổng và đóng vat da, được tiến hành
ghép vat da cải tiến V – Y của cơ mông lớn ……………………………………………….9
1.4. (A) Giải phẫu vat căng cơ đùi. (B) Đánh dấu vat căng cơ đùi ……………………..10
1.5. Phẫu tích nhánh xuyên vùng đùi mông………………………………………………………11
1.6. Vị trí động mach xuyên – nhánh xuyên của động mach đùi sâu…………………..11
1.7. Vat nhánh xuyên………………………………………………………………………………………15
1.8. Nhánh xuyên vách da và cơ da………………………………………………………………….19
1.9. Siêu âm màu hai chiều. …………………………………………………………………………….20
1.10. (A) hình ảnh Angiography các đoan chi dưới, (B) toàn bộ chi dưới…………..21
1.11. Hình ảnh chụp MDCT động mach xuyên động mach đùi sâu……………………22
1.12. Giải phẫu vùng đùi sau……………………………………………………………………………23
1.13. Vị trí phân nhánh của động mach đùi chung…………………………………………….24
1.14. Động mach xuyên và nhánh xuyên động mach đùi sâu …………………………….26
1.15. Các mốc vị trí của nhánh xuyên I và II của động mach đùi sâu………………….27
1.16. Mốc vị trí nhánh xuyên III của động mach đùi sâu……………………………………28
1.17. Liên quan đường đi của các động mach xuyên…………………………………………29
1.18. Vùng tưới máu ở da sau đùi của các động mach. Động mach đùi sâu tưới
máu cho phần lớn da đùi sau……………………………………………………………………30
1.19. Tao vat nhánh xuyên động mach đùi sâu dựa vào các nhánh xuyên cơ da
(A, B) hoặc nhánh xuyên vách da (C, D)………………………………………………….33
1.20. Động mach đồ phân đoan của chi dưới (P). Vùng cấp máu của động mach
đùi sâu được giới han ở đường đứt đoan màu trắng. Các mũi tên cho thấy
các nhánh xuyên của động mach đùi sâu cấp máu cho da đùi sau………………34Hình Tên hình Trang
1.21. Các nhánh xuyên động mach đùi sâu (các mũi tên) nằm dọc theo trên đường
từ ụ ngồi đến lồi cầu ngoài xương đùi. Vùng đùi sau giới han bởi hình chữ
nhật màu xanh. Vùng cấp máu của động mach đùi sâu giới han bởi đường
màu trắng đứt đoan …………………………………………………………………………………34
1.22. Đường ngang dưới nếp mông và đường dọc giữa …………………………………….35
1.23. Vị trí các nhánh xuyên cơ da và vách da. (A) các điểm màu đỏ cho thấy vị
trí của tất cả các nhánh xuyên cơ da. (B) các điểm màu đỏ cho thấy vị trí của
tất cả các nhánh xuyên vách da………………………………………………………………..36
2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước Palmer………………………………………………………40
2.2. Phòng máy CT scan và nhóm chuyên viên ………………………………………………..41
2.3. Máy siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz………………………………………………42
2.4. Bộ dụng cụ phẫu tích vat…………………………………………………………………………..42
2.5. Đường chuẩn đích và vùng chuẩn đích………………………………………………………43
2.6. Các nhánh xuyên động mach đùi sâu…………………………………………………………44
2.7. Đường phẫu tích bóc tách vat: đường màu vàng…………………………………………45
2.8. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên và xác định điểm ra da, mốc giải phẫu………….46
2.9. Cách đo các số đo giải phẫu………………………………………………………………………47
2.10. Hình ảnh MDCT bệnh nhân Dương Trung TH. (SBA 5506100)………………51
2.11. Xác định nhánh xuyên I động mach đùi sâu bằng siêu âm Doppler cầm tay
tần số 5MHz. ………………………………………………………………………………………….54
2.12. Thiết kế vat V-Y trên bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942]………………………..55
2.13. Phẫu tích vat V-Y trên bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942]………………………56
2.14. Kết quả phẫu thuật sử dụng vat V-Y bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942]….57
2.15. Thiết kế vat cánh quat trên bệnh nhân Phùng Manh T. [SBA 2374]…………..58
2.16. Hình phẫu tích vat cánh quat trên bệnh nhân Phùng Manh T. [SBA 2374] ..59
2.17. Kết quả sử dụng vat cánh quat trên BN Phùng Manh T. [SBA 2374]………..60Hình Tên hình Trang
3.1. Kết quả phẫu tích các nhánh xuyên động mach đùi sâu ở xác. 1: nhánh xuyên
I, 2: nhánh xuyên II, 3: nhánh xuyên III……………………………………………………63
3.2. Đo đường kính nhánh xuyên (MSX 621)…………………………………………………..65
3.3. Đo chiều dài nhánh xuyên (MSX 621)………………………………………………………66
3.4. Khoảng cách nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi (MSX 550) …………67
3.5. Đo khoảng cách nhánh xuyên IV đến lồi cầu ngoài xương đùi [MSX 556]….68
3.6. Kim xuyên có màu chỉ thị nhánh xuyên ra da và các mốc giải phẫu…………….68
3.7. Bản đồ các nhánh xuyên ra da…………………………………………………………………..69
3.8. Hình ảnh nhánh xuyên I động mach đùi sâu trên MDCT (Bệnh nhân Dương
Trung Th., SBA 5506100) ………………………………………………………………………72
3.9. Hình ảnh nhánh xuyên I động mach đùi sâu trên MDCT (Bệnh nhân Nguyễn
Thị Thúy H, SBA 5168324)…………………………………………………………………….74
3.10. Đáy tổn thương chưa được cắt lọc. Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét
ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397)…………………………………………………………………..80
3.11. Đáy tổn thương đã được cắt lọc. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét
mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091)…………………………………………………….80
3.12. Nhánh xuyên gần nhất sử dụng cho vat. Bệnh nhân Phùng Manh T. 81 tuổi
loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2374) ……………………………………………..81
3.13. Xác định nhánh xuyên I và II trên vat da. Bệnh nhân Trần Đức X. 68 tuổi
loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2548) ……………………………………………..82
3.14. Vat V-Y dùng che phủ khuyết hổng ụ ngồi. Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59
tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397) ……………………………………………………..83
3.15. Vat cánh quat dùng che phủ khuyết hổng mấu chuyển lớn. Bệnh nhân Sùng
A P. 36 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ III (SBA 1894)……………………………83
3.16. Kích thước khuyết hổng được đo trước phẫu thuật. Bệnh nhân Nguyễn Văn
H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091)………………………………85Hình Tên hình Trang
3.17. Kích thước vat da được đo trước phẫu thuật. Bệnh nhân Trần Thu B. 70
tuổi, loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 7533)………………………………………86
3.18. Góc xoay vat trong vat cánh quat 180o. Bệnh nhân Nguyễn Manh V. 66
tuổi, loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 8795)………………………………………87
3.19. Xử lý vùng lấy vat: khâu kín. Bệnh nhân Hoàng Văn P. 64 tuổi, loét ụ ngồi
(P) độ IV (SBA 3609)……………………………………………………………………………..87
3.20. Ghép da một phần ở vùng lấy vat. Bệnh nhân Nguyễn Trọng P. 63 tuổi, loét
mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 1615) ……………………………………………………88
3.21. Tình trang hoai tử mép vat, viêm dò bên dưới và xung quanh vat da ghép.
Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi, loét mấu chuyển lớn (P) (SBA 0091)….90
3.22. Kết quả phẫu thuật lần 1 và 2 ở BN Bùi Đình V. 35 tuổi (SBA 3424) ………92
3.23. Hình ảnh trong và sau phẫu thuật 6 tháng BN Nguyễn Văn C (SBA 1415)..93
3.24. Bệnh nhân Nguyễn Hồng Th. 64 tuổi (SBA 8569) …………………………………..94
4.1. Đo đường kính nhánh xuyên …………………………………………………………………….98
4.2. Đo chiểu dài nhánh xuyên ………………………………………………………………………..99
4.3. Vùng chuẩn đích xác định nhánh xuyên I ra da. ……………………………………….103
4.4. Hình ảnh nhánh xuyên I động mach đùi sâu trên MDCT ………………………….106
4.5. Hình ảnh khuyết hổng và xác định nhánh xuyên trong thiết kế vat…………….114
4.6. Góc xoay vat 180o ………………………………………………………………………………….120
4.7. Kết quả phẫu thuật lần 2 trên bệnh nhân Bùi Đình V………………………………..126
4.8. Trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 18 tháng BN Trần Đình C. (SBA 2239)
loét ụ ngồi (T) độ IV ……………………………………………………………………………..127
4.9. Trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 24 tháng BN Nguyễn Quang K. (SBA
4045) loét mấu chuyển lớn (T) độ III ……………………………………………………..127DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………………………………………………75
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính………………………………………………………………75
3.3. Yếu tố bệnh nền thúc đẩy………………………………………………………………………….76
3.4. Khả năng vận động chi dưới……………………………………………………………………..76
3.5. Thời gian từ lúc loét đến khi nhập viện………………………………………………………77
3.6. Phân loai chẩn đoán………………………………………………………………………………….78
3.7. Phân độ loét tai khuyết hổng……………………………………………………………………..78
3.8. Tỷ lệ thời gian phẫu thuật …………………………………………………………………………8

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/