Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là gãy ở chỗ tiếp nối giữa chỏm, mấu động lớn, mấu động  nhỏ với thân xương. Gãy cổ phẫu thuật được xếp vào nhóm gãy đầu trên xương cánh tay, chiếm từ 4% – 10% tổng các gãy xương và do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn trong lao động, sinh hoạt, luyện tập thể thao [1], [2]. Loại gãy này gặp ở mọi lứa tuổi trong đó người già và thanh thiếu niên chiếm một tỷ lệ đáng kể.  
Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là loại gãy xương gần khớp, nắn chỉnh và cố định rất khó khăn. Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không tốt sẽ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng khớp vai. Đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc gãy có di lệch ít thì điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desault, nhưng do thời gian bất động lâu nên ảnh hưởng nhiều đến vận động khớp vai và sinh hoạt của bệnh nhân…

Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương được áp dụng phổ biến ở các cơ sở là mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa, đinh nội tuỷ có chốt, găm chùm đinh Kirschner…Các phương pháp kết xương này đều có nhược điểm là phải mở ổ gãy, chấn thương phần mềm nhiều và có nguy cơ gây thương tổn thần kinh mũ, tổn thương chóp xoay, nhiễm khuẩn và chậm liền xương…[3], [4], [5].
Để khắc phục những nhược điểm của mổ mở, một số tác giả chủ trương áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn, nắn chỉnh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng và cố định ổ gãy bằng đinh Rush, đinh Ender hoặc đinh Metaizeau…
Kết xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp kết xương dựa trên nguyên lý ba điểm tỳ, cân bằng lực do hai đinh được luồn đối xứng với nhau trong ống tủy đã tạo nên một hệ thống cố định ổ gãy xương hoàn toàn không cứng nhắc mà có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho quá trình liền xương. Kiểu kết xương này cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở vì không phải bộc lộ ổ gãy, không gây tổn thương phần mềm nhiều, ít mất máu, hạn chế sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện ngắn, tạo ra được hệ thống kết xương vững theo ý muốn nhờ kiểm soát dưới màn tăng sáng, liền xương nhanh [6], [7], [8].
Trên thế giới đã có một số tác giả giới thiệu về quy trình kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Tuy nhiên chưa có một quy trình kỹ thuật nào thống nhất được áp dụng cho mọi trường hợp. Mỗi quy trình, kỹ thuật đều có ưu điểm, nhược điểm riêng và còn một số điểm chưa được rõ như kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh, sử dụng đinh, cách cố định đầu đinh vào vùng hành xương… [9], [10].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam, một số Bệnh viện đã triển khai điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp đóng đinh Metaizeau và thu được kết quả rất khả quan. Tuy nhiên qua tìm hiểu chúng tôi thấy các nghiên cứu này mới tập trung vào đánh giá kết quả điều trị, chưa chú ý xây dựng quy trình kỹ thuật một cách hệ thống, bài bản và chi tiết để có thể áp dụng dễ dàng. Còn nhiều vấn đề chưa thống nhất như chỉ định cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay nào, kỹ thuật nắn chỉnh kín dưới màn tăng sáng và tư thế chụp làm sao để đạt hiệu quả, đường vào của đinh, cách đưa đinh vào ống tủy như thế nào để đinh không bị kẹt và gây di lệch mở góc… Xuất phát từ những yêu cầu của thực tiễn khi áp dụng lâm sàng, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau”, với hai mục tiêu:
1.  Đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ  
Danh mục hình                                       Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY.    3
1.1.1. Đầu trên xương cánh tay    3
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay    6
1.1.3. Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay    6
1.1.4. Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay    7
1.1.5. Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay    8
1.1.6. Biên độ vận động khớp vai    9
1.2. PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY    10
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đàu trên xương cánh tay    10
1.2.2. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay    11
1.3. ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY    16
1.3.1. Điều trị bảo tồn    16
1.3.2. Điều trị phẫu thuật    16
1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật    18
1.4. KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU    21
1.4.1. Lịch sử của phương pháp    21
1.4.2. Nguyên lý của phương pháp    23
1.4.3. Cơ sinh học của đinh Metaizeau    25
1.5. NGHIÊN CỨU, SỬ DỤNG ĐINH ĐÀN HỒI    31
1.5.1. Trên thế giới    31
1.5.2. Ở Việt Nam    33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    36
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu    37
2.2.3. Chọn cỡ mẫu thuận tiện    39
2.2.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu    39
2.3.  QUY TRÌNH    41
2.3.1. Cơ sở hoàn thiện quy trình kỹ thuật    41
2.3.2. Đề xuất quy trình kỹ thuật mổ kết xương cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh đàn hồi Metaizeau    42
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ    53
2.4.1. Đánh giá tính khả thi quy trình điều trị    53
2.4.2. Đánh giá kết quả điều trị    54
2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU    60
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    63
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    63
3.1.1.  Tuổi và giới    63
3.1.2. Nguyên nhân gãy xương    63
3.1.3. Cơ chế gãy xương    64
3.1.4. Phân loại mức gãy cổ PT xương cánh tay theo Neer CS.    65
3.1.5. Cấp cứu ở y tế cơ sở    66
3.1.6. Tổn thương phối hợp    66
3.2. KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ    67
3.2.1. Phương pháp vô cảm    67
3.2.2. Thời điểm phẫu thuật    68
3.2.3. Kỹ thuật sử dụng đinh Metaizeau nắn chỉnh và vị trí rạch da    68
3.2.4. Kỹ thuật    69
3.2.5. Đinh Metaizeau liên quan đến đường kính ống tủy    69
3.2.6. Liên quan giữa kỹ thuật sử dụng đinh và nhóm tuổi    70
3.2.7. Liên quan giữa kỹ thuật kết hợp xương và bên tay tổn thương    71
3.2.8. Liên quan giữa kỹ thuật kết hợp xương và phân loại gãy theo Neer    71
3.2.9. Kết hợp xương liên quan đến kết quả nắn chỉnh    73
3.2.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật liên quan và loại gãy    74
3.2.11. Số lần chụp C-arm    74
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    75
3.3.1. Kết quả gần    75
3.3.2. Kết quả xa    80
3.3.3. Kết quả chung    88
3.3.4. Biến chứng muộn    90
3.4. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH KỸ THUẬT    90
3.4.1. Kết quả qui trình kỹ thuật    90
3.4.2. Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương    91
3.4.3. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau    92
3.4.4. Qui trình tập luyện    93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    94
4.1. LỰA CHỌN ĐINH METAIZEAU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY    94
4.2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU    97
4.2.1. Tuổi, giới của nhóm nghiên cứu    99
4.2.2. Lựa chọn loại gãy và chỉ định điều trị    101
4.2.3. Lựa chọn phương pháp vô cảm và thời điểm phẫu thuật.    103
4.2.4. Đinh Metaizeau và thiết bị dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật    105
4.2.5. Tư thế người bệnh trên bàn mổ, màn tăng sáng    106
4.2.6. Tạo đường vào ống tủy    108
4.2.7. Nắn chỉnh và kết xương    109
4.2.8. Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ    112
4.3. XỬ LÝ, KHÓ KHĂN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT    115
4.3.1. Xuyên thủng thành xương bên đối diện.    115
4.3.2. Đinh luồn không vào được ống tủy của đoạn xương bên đối diện.    115
4.3.3. Đầu đinh chọc thủng chỏm xương cánh tay.    115
4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA QUY TRÌNH KỸ THUẬT    116
4.4.1. Ưu điểm    116
4.4.2. Nhược điểm    118
4.5. kết quả ỨNG DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ.    119
4.5.1. Liền vết mổ    119
4.5.2. Liền xương    120
4.5.3. Thời gian phẫu thuật    120
4.5.4. Kết quả phục hồi chức năng    121
4.5.5. Kết quả chung    122
4.6. Về ưu điểm hạn chế của kỹ thuật.    123
4.7. Về ứng dụng kỹ thuật tại các cơ sở Chấn thương chỉnh hình.    123
4.8. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN    124
KẾT LUẬN    125
KIẾN NGHỊ    127
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

1.1.     Liên quan giữa đường kính của đinh Metaizeau và độ đàn hồi    27
1.2.     Mối liên quan giữa khả năng chịu lực và đường kính  của đinh Metaizeau    28
2.1.     Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Neer C.S. (1970)    57
2.2.     Bảng tiêu chuẩn đánh giá theo Mayank V.    58
3.1.     Phân loại theo tuổi và giới    63
3.2.     Nguyên nhân gãy xương    63
3.3.     Cơ chế gãy xương theo giới tính    64
3.4.     Phân loại mức gãy theo tiêu chuẩn Neer CS.    65
3.5.     Các phương pháp cấp cứu ở y tế cơ sở    66
3.6.     Tổn thương kết hợp    66
3.7.     Thời điểm phẫu thuật      68
3.8.     Kỹ thuật sử dụng đinh Metaizeau nắn chỉnh ổ gãy    69
3.9.     Liên quan giữa đường kính đinh và đường kính ống tuỷ    69
3.10.     Liên quan giữa đường kính đinh và nhóm tuổi    70
3.11.     Liên quan giữa kỹ thuật KHX và tay gãy xương.    71
3.12.     Kỹ thuật KHX theo phân loại gãy    71
3.13.     Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và kỹ thuật KHX    73
3.14.     Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và loại gãy    74
3.15.     Liên quan giữa số lần chụp C-arm và loại gãy    74
3.16.     Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phân loại gãy    76
3.17.     Thời gian nằm viện    79
3.18.     Thời gian có can xương bắc cầu.    79
3.19.     Phân loại theo thời gian kiểm tra kết quả xa.     80
Bảng    Tên bảng    Trang

3.20.     Kết quả liền xương ổ gãy.     81
3.21.     Liên quan giữa kết quả liền xương và loại gãy.     81
3.22.     Kết quả điểm đánh giá mức độ đau tại khớp vai.     82
3.23.     Phân loại theo kết quả chức năng khớp vai    82
3.24.     Kết quả điểm đánh gía biên độ vận động khớp vai.    83
3.25.     Kết quả phục hồi biên độ vận động khớp vai.     84
3.26.     Kết quả đánh giá điểm chức năng chi  theo Neer C.S.    85
3.27.     Đánh giá về chức năng chi gãy.     86
3.28.     Kết quả điểm về phục hồi hình thể giải phẫu.     86
3.29.     Kết quả phục hồi vận động khớp khuỷu      87
3.30.     Kết quả chung phục hồi chức năng khớp vai.     87
3.31.     Kết quả chung      88
3.32.     Liên quan giữa kết quả chung và tuổi.     88
3.33.     Liên quan giữa kết quả chung và thời điểm phẫu thuật.     89
3.34.      Liên quan giữa kết quả chung và kết quả nắn chỉnh.    89
3.35.     Liên quan giữa kêt quả chung và loại gãy.    90

DANH MỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.    Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay    3
1.2.     Xương cánh tay và xương vai    5
1.3.     Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay    8
1.4.     Các tư thế vận động khớp vai    9
1.5.    Phân loại gãy ĐTXCT theo AO    11
1.6.     Phân loại Neer đối với gãy đầu trên xương cánh tay.    14
1.7.     Minh họa bốn phần của đầu trên xương cánh tay trong bảng phân loại gãy xương của Neer    15
1.8.     Đinh Metaizeau    28
1.9.     Chiều dài đầu cong của đinh Metaizeau    31
2.1.     Đo kích thước ống tuỷ trên CT    38
2.2.     Bàn mổ để nắn chỉnh chi trên    39
2.3.     Chụp máy C-arm    40
2.4.     Phần đầu đinh Metaizeau.    40
2.5.     Bộ dụng cụ đóng đinh    41
2.6.     Thì nắn chỉnh dưới C-arm.    44
2.7.     Rạch da cho phẫu thuật xuyên đinh Metaizeau    45
2.8.     Dùng dùi nhọn xác định vị trí mở thành xương dưới C-arm    46
2.9.     Đóng đinh Metaizeau thứ nhất qua ổ gãy dưới C-arm.    47
2.10.     Đóng đinh Metaizeau thứ hai dưới C-arm    49
2.11.     Đóng đinh Metaizeau thứ 3  dưới C -arm    50
2.12.     Cắt đinh kiểm tra dưới C-arn.    51
3.1.     Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 2 đinh Metaizeau với gãy loại III    72
3.2.     Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 2 đinh Metaizeau, Neer IV    73
3.3.     BN gãy cổ PT Neer II kết hợp xuơng bằng 3 đinh Metaizeau.    77
3.4.     Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 3 đinh Metaizeau, Neer IV    77
3.5.     Kết hợp xuơng đinh Metaizeau,vít xốp, Neer IV gãy ba phần    78