NGHIÊN CỨU SUY CHỨC NĂNG VỎ THƯỢNG THẬN Ở BỆNH NHÂN DÙNG GLUCOCORTICOSTEROID DÀI HẠN BẰNG CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG

NGHIÊN CỨU SUY CHỨC NĂNG VỎ THƯỢNG THẬN Ở BỆNH NHÂN DÙNG GLUCOCORTICOSTEROID DÀI HẠN BẰNG CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG.Một  trong  các  biến  chứng  quan  trọng  ở  những  bệnh  nhân  dùng glucocorticosteroid  dài hạn  là  trục hạ đồi  –  tuyến  yên  –  thượng thận  bị ức chế chức  năng  dẫn  tới  làm  giảm  khả  năng  đáp  ứng  đối  với  các  tình  trạng stress (như  nhiễm  trùng,  chấn  thương,  phẫu  thuật…)  và  bệnh  nhân có thể rơi vào tình trạng  nguy kịch nếu không được bù glucocortico steroid kịp thời [62]. 

Tần suất của suy  chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid cũng chưa  được  xác  định  rõ,  có  thể thay đổi  từ 56% tới 77% tùy theo nghiên cứu [28],[57],[90].  Trên  thực  tế  có  rất  nhiều  bệnh  nhân  được  dùng glucocorticosteroid dài hạn. Ngoài những trường hợp có chỉ định của bác sĩ dùng  dài  hạn  để  điều  trị  bệnh  còn  có  những  bệnh  nhân  tự  sử  dụng  thuốckhông  rõ  nguồn  gốc trong đó có chứa glucocorticosteroid.  Do đó ngày càng có nhiều bệnh nhân có biến chứng  do  dùng glucocorticosteroid ngoại sinh. Vì thế việc đánh giá khả năng đáp ứng của trục  hạ đồi  –  tuyến yên  –  thượng thận ở những bệnh nhân này có vai trò quan trọng để phát hiện những trường hợp suy  chức  năng  vỏ  thượng thận thứ phát  do bị ức chế bởi  glucocorticosteroiddùng dài hạn, để  có thể điều trị kịp thời tránh nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân [54].

Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận không đặc hiệu (ví dụ: mệt, huyết  áp  thấp,  hạ  huyết  áp  tư  thế…)  nên  không  thể  dùng  để  chẩn  đoán  có giảm khả năng chế tiết cortisol  của vỏ thượng thận .  Định lượng cortisol huyết tương  tĩnh  không  cho  biết  khả  năng  đáp  ứng với stress của vỏ thượng thận . Muốn  đánh  giá  chính  xác  chức  năng  vỏ  thượng  thận  cần  phải  dùng  các nghiệm  pháp  động  chẩn  đoán  sự  giảm  tiết  cortisol  như  nghiệm  pháp  kích thích bằng ACTH,  nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin,…   [45].  

Ở  Việt  Nam  cho  tới  nay  chưa có báo cáo về đánh giá biến chứng của dùng  glucocorticosteroid  dài  hạn  trên  trục  hạ  đồi  –  tuyến  yên  –  thượng thận bằng cách  dùng các nghiệm pháp động này.  Do đó  nghiên cứu này  thực hiện để  đánh  giá  tình  trạng  suy  chức  năng  vỏ  thượng  thận  do  dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng các nghiệm pháp động.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh  giá  suy  chức  năng  vỏ  thượng  thận  ở  bệnh  nhân  dùng glucocorticosteroid  dài hạn  bằng nghiệm pháp synacthen và nghiệm p háp hạ đường huyết bằng insulin.

Mục tiêu chuyên biệt

1.   Xác  định  tỉ  lệ  suy  chức  năng  vỏ  thượng  thận   bằng  nghiệm  pháp  hạ đường huyết ở  những bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn.
2.   Xác  định  sự  tương  quan  giữa  nồng  độ  cortisol  huyết  tương  nền  buổi sáng  với  nồng  độ  tối  đa  của cortisol  huyết tương  sau nghiệm pháp  hạ đường huyết bằng insulin.
3.   Xác  định  giá  trị  chẩn  đoán  suy  thượng  thận  của  cortisol  huyết  tương nền buổi sáng.
4.   Xác  định  sự  tương  quan  giữa  nồng  độ  tối  đa  cortisol huyết tương  sau tiêm  Synacthen   250  µg  với  nồng  độ  tối  đa  của  cortisol  huyết  tương trong nghiệm pháp hạ đường huyết.
5.   Xác định giá trị chẩn đoán  suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát  của nghiệm pháp synacthen 250  µg  tác dụng ngắnMỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ  1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  4

1.1. Sinh lý trục hạ đồi-tuyến yên – thượng thận   4

1.2. Tác dụng sinh học của glucocorticosteroid  15

1.3. Bệnh sinh của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid   16

1.4. Chẩn đoán suy  chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid  19

1.5. Phương pháp ngưng thuốc glucocorticosteroid và đánh giá chức năng 

thượng thận   35

1.6. Các nghiên cứu đánh giá chức năng thượng thận ở bệnh nhân dùng 

glucocorticosteroid  37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  39

2.1. Thiết kế và đối tượng nghiên cứu  39

2.2. Qui trình thực hiện nghiên  cứu  41

2.3. Các phương pháp xét nghiệm  trong nghiên cứu  45

2.4.  Các biến số trong nghiên cứu  46

2.5. Phân tích thống kê  49

2.6. Vấn đề y đức  50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  51

3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu  51

3.2. Kết quả của nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg  57

3.2.1. Cortisol huyết tương trong nghiệm  pháp Synacthen tác dụng  ngắn 250 µg  57

3.2.2. Tương quan giữa cortisol huyết tương lúc 0 phút và cortisol tối đa 

trong nghiệm  pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg  58

3.2.3. Tỉ lệ bệnh nhân đạt cortisol tối đa sau tiêm synacthen tại 

các thời điểm 30 và 60 phút  58

3.3. Kết quả của nghiệm pháp hạ đường huyết  59

3.3.1. Thay đổi của nồng độ cortisol trong nghiệm pháp hạ đường huyết  59

3.3.2. Cách dùng insulin trong nghiệm  pháp hạ đường huyết  60

3.3.3.  So sánh cortisol  huyết tương tối đa trong nghiệm pháp synacthen 250µg 

và nghiệm pháp hạ đường huyết  61

3.4. Suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát  61

3.5. So sánh đặc điểm của nhóm suy  chức năng vỏ thượng thận và nhóm  chức năng 

vỏ thượng thận   bình thường  63

3.6. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết 

tương nền buổi sáng trong nghiệm  pháp hạ đường huyết.   66

3.7. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm  pháp Synacthen trong chẩn đoán 

suy chức năng vỏ thượng thận   69

3.8. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết 

tương tối đa trong   nghiệm pháp Synacthen 250 µg  71

3.8.1. Sự tương quan giữa cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm  pháp 

Synacthen và cortisol huyết tương tối đa tron g nghiệm pháp hạ đường 

huyết.  71

3.8.2. Giá trị của cortisol huyết tương tối đa của nghiệm pháp Synacthen trong 

chẩn đoán suy  chức năng vỏ thượng thận thứ phát  .   72

3.8.3. Giá trị chẩn đoán của các ngưỡng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm 

pháp Synacthen 250 µg  73 

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  74

4.1.  Nhận xét về đặc điểm chung của dân số nghiên  cứu  75

4.2.  Nhận xét các biểu hiện lâm sàng liên hệ  với dùng glucocorticosteroid  76

4.3.  Các bệnh lý phải dùng glucocorticosteroid trong nghiên cứu  77

4.4.  Chế độ dùng thuốc và liều duy trì glucocorticosteroid của bệnh nhân  77

4.5.  Nhận xét về nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg  79

4.6.  Nhận xét về nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin  80

4.7.  Nhận xét về tỉ lệ của suy chức năng vỏ thượng thận th ứ phát do 

g lucocorticosteroid  82

4.8. Giá trị chẩn đoán của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá chức 

năng thượng thận  84

4.9. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm  pháp Synacthen trong chẩn  đoán 

suy thượng thận  87

4.10. Giá trị của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen trong 

chẩn đoán suy  chức năng vỏ thượng thận thứ phát  88

4.11.   Giới hạn của nghiên  cứu  94

KẾT LUẬN  95

KIẾN NGHỊ  96

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 

TÀI LIỆU  THAM KHẢO 

PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN