Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.Đau là một vấn đề cần được quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân trong và sau mổ. Nếu bệnh nhân đau sẽ gây nhiều biến loạn các cơ quan như: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện… Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức khỏe và tâm lý bệnh nhân.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2018.00246

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Kiểm soát đau sau mổ đã và đang được các nhà gây mê hồi sức quan tâm. Sau mổ các bệnh lý ở tầng bụng trên (dạ dày, gan, lách, tụy…) bệnh nhân thường sẽ rất đau [48], [112]. Do vậy cần phải có các biện pháp giảm đau hữu hiệu và phù hợp, nhằm đáp ứng nhu cầu giảm đau sau mổ và làm hài lòng hơn cho người bệnh.
Thực tế có nhiều phương pháp để giảm đau như: giảm đau đa phương thức, giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát, giảm đau tiêm morphin tủy sống… nhưng mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm nhất định. Trong đó tiêm morphin tủy sống (ITM/Intrathecal morphin) là một phương pháp được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới nhện, tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, đi vào tuần hoàn chung tới các mô và cơ quan đích gây tác dụng giảm đau. Điển hình là Khaled Mohamed Fares nghiên cứu trên các phẫu thuật ung thư tiêu hóa, tác giả đã chia làm 3 nhóm tiêm morphin tủy sống với các liều 0,2mg, 0,5mg và 1mg, thấy hiệu quả giảm đau tốt và các tác dụng KMM giữa các nhóm không có sự khác biệt [72], trong khi HyunChang Kim nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật mổ mở cắt thận thấy nhóm ITM 0,3 mg kết hợp IV-PCA hiệu quả giảm đau tốt hơn nhóm đơn thuần IV-PCA và các tác dụng KMM là không nặng nề [58]. Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IVPCA/Intravenous – patient controlled analgesia) là phương pháp tiêm2 những liều nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhân cảm thấy có nhu cầu, BN có thể tự đánh giá và tự khởi động bơm tiêm để điều trị đau cho chính mình theo sự cài đặt sẵn của nhân viên y tế [63], [56]. Trên thực tế khi đơn thuần áp dụng IV-PCA có thể không đáp ứng hoàn toàn cho nhu cầu bệnh nhân sau mổ, đặc biệt là các phẫu thuật gây đau nhiều, trong khi đó phương pháp ITM chỉ có hiệu quả giảm đau tốt trong ngày đầu [51], [91]. Do vậy, để giảm đau có hiệu quả cho các trường hợp mổ lớn, một số tác giả cũng đã áp dụng kết hợp ITM với IV-PCA và thấy có hiệu quả: giảm đau tốt, giảm mức tiêu thụ morphin và còn thấy có tác dụng không mong muốn sau mổ [89], [109].
Với mong muốn tìm được liều thuốc morphin tối ưu trong phương pháp kết hợp ITM với IV-PCA-morphin, để giảm đau sau mổ có hiệu quả cao cho các phẫu thuật vùng bụng trên. Mặt khác trong nước chưa có nghiên cứu nào áp dụng kết hợp hai phương pháp này cho các phẫu thuật bụng trên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên”.
Mục tiêu đề tài:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đào Khắc Hùng (2017), “So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của
morphin 200 mcg với 400 mcg tiêm vào tủy sống trước mổ kết hợp với IV-PCA sau mổ tầng bụng trên”, Tạp chí Y – Dược lâm sàng 108, tập 12 – số đặc biệt, tr. 451-458.
2. Đào Khắc Hùng (2018), “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của tiêm morphin 0,2 mg vào tủy sống kết hợp với IV-PCA sau mổ tầng bụng trên”, Tạp chí Y – Dược lâm sàng 108, tập 13 (3), tr. 113-121.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. An Thành Công (2011), Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
2. Phạm Gia Cường (2001), “Giải phẫu, sinh lý và sinh lý bệnh đau”, Đau, tr. 8-22.
3. Bùi Ngọc Chính, Bùi Đình Lượng (2014), “Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống”, Y học thực hành. 905(2).
4. Phạm Thị Minh Đức (2011), “Sinh lý hệ thần kinh cảm giác”, Sinh lý học, tr. 392-420.
5. Lê Thị Hồng (2012), “Biến chứng phổi hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật bụng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh. 16.
6. Nguyễn Trung Kiên (2014), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp Bupivacain-Fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi, Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng 108.
7. Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan về ứng dụng tiền các nha phiến (Opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới màng nhện (tủy sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ”, Ngoại khoa – chuyên đề gây mê hồi sức. 16, tr. 1-13.
8. Nguyễn Thế Lộc (2014), Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao – sufentanil – morphin liều thấp để mổ lấy thai, Luận án tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng 108.
9. Trần Đăng Luân (2012), So sánh hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphine đơn thuần ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.10. Hồ Thế Lực, Frank H.Netter (2007), Giải phẫu người, Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.
11. Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính (2009), “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của morphin tủy sống liều thấp ở bệnh nhân mổ tim hở”, Y học thực hành. 670 (8).
12. Phạm Quang Minh (2012), “Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng”, TCNCYH phụ trương 80 – Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Hữu Tú (2014), Dự phòng và chống đau sau mổ, Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 311-324.
14. Nguyễn Bá Tuân (2012), Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau mổ của gabapentin đường uống trên bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Nguyễn Toàn Thắng (2015), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl. Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Dương Đình Thiện, Lưu Ngọc Hoạt (2002), Dịch tễ học và thống kê trong nghiên cứu khoa học, mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khỏe cộng đồng, Trường đại học Y Hà Nội, Dịch tễ học, 76-116.
17. Nguyễn Phú Vân (2004), Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim mở bằng phương pháp tiểm hốn hợp morphine – fentanyl vào tủy sống, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Khái niệm về đau ………………………………………………………………………… 3
1.2. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên ………………………………………………… 3
1.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên ………………………………. 3
1.2.2. Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật
bụng trên ………………………………………………………………………………. 5
1.3. Những tác động sinh lý của đau sau mổ…………………………………………. 7
1.3.1. Ảnh hưởng chung của đau………………………………………………………. 7
1.3.2. Ảnh hưởng đến hô hấp …………………………………………………………… 7
1.3.3. Ảnh hưởng đến tim mạch……………………………………………………….. 8
1.3.4. Ảnh hưởng đến tiêu hóa …………………………………………………………. 9
1.3.5. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu………………………… 9
1.3.6. Ảnh hưởng đến nội tiết – chuyển hóa……………………………………….. 9
1.3.7. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương………………………………… 10
1.3.8. Ảnh hưởng tại vị trí thương tổn …………………………………………….. 10
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ…………………………………………. 11
1.4.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật ……………………………………………………. 11
1.4.2. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân ………………………………………. 13
1.4.3. Yếu tố thông tin…………………………………………………………………… 13
1.4.4. Các ảnh hưởng khác…………………………………………………………….. 13
1.5. Dự phòng và điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên………………………… 14
1.5.1. Các quy tắc chống đau sau mổ………………………………………………. 14
1.5.2. Các biện pháp điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên ………………… 15
1.6. Dược lý học morphin…………………………………………………………………. 22
1.6.1. Công thức hóa học……………………………………………………………….. 22

1.6.2. Đặc tính lý hóa ……………………………………………………………………. 23
1.6.3. Dược động học ……………………………………………………………………. 23
1.6.4. Dược lực học ………………………………………………………………………. 24
1.6.5. Cơ chế tác dụng giảm đau của morphin………………………………….. 26
1.6.6. Chỉ định, chống chỉ định ………………………………………………………. 26
1.6.7. Liều lượng và cách dùng………………………………………………………. 27
1.7. Phương pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng …………… 28
1.7.1. Dược động học của morphin khi tiêm tủy sống……………………….. 28
1.7.2. Một vài nét về lịch sử trên thế giới và trong nước về các nghiên cứu
giảm đau sau mổ về tiêm morphin tủy sống và PCA tĩnh mạch …. 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu……………………………. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu ……………………………. 35
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu………………………………………… 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………… 36
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 36
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………………………………………. 36
2.3.3. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………. 37
2.3.4. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu ………………………………… 37
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………… 41
2.3.6. Các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu…………………………………… 44
2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn và các thuật ngữ trong nghiên cứu………… 47
2.5. Phát hiện và xử trí biến chứng…………………………………………………….. 50
2.6. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………. 51
2.7. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………………… 52
2.8. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………… 52

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 53
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………………….. 53
3.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức ……………………………………. 54
3.2.1 Phân loại phẫu thuật ……………………………………………………………… 54
3.2.2 Đường rạch da ……………………………………………………………………… 55
3.2.3 Thời gian phẫu thuật và gây mê ……………………………………………… 55
3.2.4. Bệnh kèm theo…………………………………………………………………….. 56
3.2.5. Đặc điểm về lượng thuốc và dịch truyền sử dụng trong gây mê … 57
3.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ …………………………………………………………. 59
3.3.1. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ….. 59
3.3.2. Tỷ lệ A/D……………………………………………………………………………. 61
3.3.3. Lượng morphin chuẩn độ……………………………………………………… 61
3.3.4. Tổng lượng tiêu thụ morphin giảm đau sau mổ ở các thời điểm… 62
3.3.5. Điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ………………………………… 64
3.3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân …………………………………………….. 65
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn. 66
3.4.1. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng……………………………………………. 66
3.4.2. Tác dụng không mong muốn…………………………………………………. 75
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 77
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu………………………………………… 77
4.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………… 77
4.1.2. Chiều cao…………………………………………………………………………… 78
4.1.3. Cân nặng…………………………………………………………………………….. 78
4.1.4. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ phân theo hội gây mê Mỹ…. 79
4.1.5. Giới……………………………………………………………………………………. 80
4.1.6. Các bệnh kèm theo ………………………………………………………………. 80
4.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ……………………………………………… 81

4.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê…………………………………………………… 83
4.3.1. Các thuốc sử dụng trong khi gây mê………………………………………. 83
4.3.2. Thời gian rút ống nội khí quản………………………………………………. 84
4.4. Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm đau morphin tủy sống …. 85
4.5. Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống…………………………… 87
4.6. Bàn luận về kết quả giảm đau……………………………………………………… 89
4.6.1. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên ……………………………………… 89
4.6.2. Tỷ lệ A/D và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau………………………… 91
4.6.3. Lượng thuốc morphin chuẩn độ giảm đau sau mổ……………………. 92
4.6.4. Liều thuốc morphin sử dụng giảm đau sau mổ………………………… 94
4.6.5. Điểm VAS ………………………………………………………………………….. 97
4.6.6. Đánh giá vai trò của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đường
tĩnh mạch (IV-PCA), trên bệnh nhân tiêm morphin tủy sống …… 100
4.7. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn .. 102
4.7.1. Bàn luận về các chỉ tiêu theo dõi biến chứng ………………………… 102
4.7.2. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn ………………………… 110
4.7.3. Các tác dụng không mong muốn liên quan đến phương pháp PCA… 117
4.8. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau…………… 119
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT …………………………………………………………….. 124
CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/