Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn.Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp ở vùng hàm mặt, có tần suất 1/1000 đến 1,5/1000 trẻ sinh ra. Tỉ lệ này có thể khác nhau theo sự thay đổi về địa lý và dân tộc. Tại Việt Nam, trung bình 1000 trẻ sinh ra thì có khoảng 1 đến 2 trẻ có khe hở môi- vòm miệng. Theo ước tính, mỗi năm có 1.500 đến 3.000 trẻ có dị tật này được sinh ra. KHM đặc trưng bởi khe hở ở 1 hoặc 2 bên môi dẫn đến sự mất tính liên tục của môi trên, trong đó khe hở môi 1 bên chiếm tỉ lệ khoảng 87%.
Phẫu thuật tạo hình khe hở môi đã được thực hiện từ rất lâu. Theo thời gian, các phương pháp phẫu thuật không ngừng được cải tiến và hoàn thiện. Tuy nhiên, việc tạo hình biến dạng mũi ở những bệnh nhân có khe hở môi vẫn luôn là vấn đề nan giải và chưa được giải quyết triệt để. Để đạt hiệu quả mong muốn, quá trình tạo hình mũi được thực hiện cùng lúc với thời điểm tạo hình khe hở môi một bên đối với các biến dạng mũi nguyên phát nhằm làm giảm sự mất cân đối mũi, cho phép các sụn cánh mũi phát triển cân đối và tiếp tục sau đó đối với các biến dạng mũi thứ phát ngay sau dậy thì. Tuy nhiên, theo thống kê của Hội phẫu thuật Thẩm mỹ Hoa kỳ năm 2020, chỉ có khoảng 21% bệnh nhân được tạo hình mũi nguyên phát ngay cùng lúc tạo hình môi lúc còn nhỏ [93].

Chỉnh sửa biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ KHM một bên khó khăn hơn so với phẫu thuật thẩm mỹ mũi. Phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi thứ phát thường sử dụng phối hợp các các kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ mũi tiêu chuẩn, kết hợp với các kỹ thuật đặc biệt dành riêng cho biến dạng mũi do dị tật khe hở môi. Bất thường mũi liên quan đến dị tật KHM thường rất đặc trưng giữa các bệnh nhân. Biến dạng này là sự kết hợp các yếu tố còn tồn lại từ khi sinh ra, các yếu tố liên quan đến sự phát triển và phẫu thuật. Các biến dạng cấu trúc ba chiều có liên quan đến nhiều lớp của mũi.
Cánh mũi không cân xứng, mất cân xứng đỉnh mũi, lỗ mũi và sống mũi là những biến dạng mũi thường gặp nhất sau phẫu thuật tạo hình môi ở bệnh nhân KHM 1 bên. Vì vậy, mục tiêu chính khi thực hiện phẫu thuật tạo hình đầu mũi là tạo sự cân xứng cánh mũi, đỉnh mũi, nên việc tạo khung nâng đỡ mũi vững chắc là rất cần thiết. Bên cạnh những khiếm khuyết về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân có KHM một bên còn bị ảnh2 hưởng về mặt chức năng mũi do sự biến dạng về cấu trúc giải phẫu (vẹo vách ngăn, phì đại cuốn dưới, hẹp van mũi ngoài hay trong, …). Vấn đề khó khăn trong tạo hình biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ KHM một bên là đòi hỏi phải giải quyết được các biến dạng giải phẫu đa dạng, phức tạp, biến dạng bẩm sinh và/ hoặc do tác động của sẹo phẫu thuật trước đó. Việc đánh giá đặc điểm biến dạng, đưa ra phương pháp tạo hình mô mềm, chuyển vị sụn cánh mũi và tạo khung nâng đỡ vững chắc từ chính mảnh ghép vách ngăn được thu hoạch khi chỉnh hình vách ngăn mang lại hiệu quả như thế nào về thẩm mỹ, chức năng cho các biến dạng mũi và mức độ hài lòng của bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên; chính vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn”.
Nghiên cứu gồm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình thái, chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn
MỤC LỤC …………………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC VIẾT TẮT…………………………………………………………………………….. iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT………………………………. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………………….v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………….. vii
DANH MỤC CÁC HÌNH …………………………………………………………………………. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………..3
1.1. Giải phẫu – sinh lý mũi……………………………………………………………………………..3
1.2. Biến dạng mũi trong khe hở môi một bên………………………………………………….10
1.3. Các phương pháp tạo hình biến dạng mũi sau phẫu thuật khe hở môi một bên 23
1.4. Tình hình nghiên cứu trong nước trên bệnh nhân biến dạng mũi sau phẫu thuật
khe hở môi một bên………………………………………………………………………………………37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..39
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..39
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….39
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..40
2.5. Phương pháp và công cụ đo lường……………………………………………………………40
2.6. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..43
2.7. Xác định các biến số độc lập, phụ thuộc……………………………………………………61
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..66
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….66
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………67
3.1. Đặc điểm biến dạng mũi trên bệnh nhân đã phẫu thuật khe hở môi một bên….67
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một
bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn……………………….81
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….98ii
4.1. Đặc điểm biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh98
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một
bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn……………………. 110
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Phân loại khe hở môi- vòm miệng……………………………………………………11
Bảng 1.2. Bảng tổng hợp các biến dạng mũi thứ phát do dị tật KHM-VM một bên20
Bảng 2.1. Các mốc giải phẫu khuôn mặt …………………………………………………………46
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi …………………………………………………………………………..67
Bảng 3.2. Lý do khám bệnh …………………………………………………………………………..70
Bảng 3.3. Biến dạng môi trên…………………………………………………………………………70
Bảng 3.4. Biến dạng tháp mũi theo loại KHM-VM…………………………………………..71
Bảng 3.5. Hình dáng đường viền mũi theo loại KHM-VM………………………………..72
Bảng 3.6. Hình dáng đường viền mũi ……………………………………………………………..72
Bảng 3.7. Sự bất cân xứng vùng đầu mũi theo nhóm KHM-VM ………………………..73
Bảng 3.8. Góc vẹo tiểu trụ …………………………………………………………………………….74
Bảng 3.9. Vẹo vách ngăn kết hợp …………………………………………………………………..76
Bảng 3.10. Gai mũi trước………………………………………………………………………………76
Bảng 3.11. Phì đại cuốn mũi dưới…………………………………………………………………..78
Bảng 3.12. Đo mũi bằng sóng âm giữa các nhóm trước phẫu thuật …………………….79
Bảng 3.13. Đo mũi bằng sóng âm trước phẫu thuật…………………………………………..79
Bảng 3.14. Tình trạng nghẹt mũi theo thang điểm NOSE theo từng nhóm KHM-VM
…………………………………………………………………………………………………………..80
Bảng 3.15. Tình trạng nghẹt mũi theo thang điểm NOSE ………………………………….80
Bảng 3.16. Tương quan kích thước SCMBD giữa bên lành và bên bệnh …………….81
Bảng 3.17. Độ chênh điểm đỉnh mũi của SCMBD……………………………………………82
Bảng 3.18. Chênh lệch kích thước mảnh ghép phức hợp và phần sụn của mảnh ghép
phức hợp ……………………………………………………………………………………………..83
Bảng 3.19. Biến chứng………………………………………………………………………………….85
Bảng 3.20. Thời gian theo dõi………………………………………………………………………..85
Bảng 3.21. Góc lệch tiểu trụ sau mổ ……………………………………………………………….85
Bảng 3.22. Hình dáng mũi sau phẫu thuật theo nhóm KHM-VM……………………….86vi
Bảng 3.23. Hình dáng đường viền mũi sau phẫu thuật………………………………………86
Bảng 3.24. Hệ số bất cân xứng vùng đầu mũi sau phẫu thuật theo nhóm KHM-VM
…………………………………………………………………………………………………………..87
Bảng 3.25. Chênh lệch vùng đầu mũi giữa bên lành và bên KHM ……………………..87
Bảng 3.26. Cải thiện hình dáng đường viền mũi ………………………………………………88
Bảng 3.27. Thay đổi hình dáng mũi khi chồng hình ảnh ba chiều trước và sau mổ.89
Bảng 3.28. Bất đối xứng vùng đầu mũi trước và sau mổ theo nhóm KHM-VM …..90
Bảng 3.29. Hệ số bất đối xứng trước và sau mổ ……………………………………………….91
Bảng 3.30. Diện tích mặt cắt ngang tại vùng 1, vùng 2, vùng 3 và thể tích hốc mũi
sau phẫu thuật ………………………………………………………………………………………91
Bảng 3.31. Thông số đo mũi bằng sóng âm sau mổ theo nhóm KHM-VM ………….92
Bảng 3.32. Cải thiện thông số đo mũi bằng sóng âm sau mổ theo nhóm KHM-VM
…………………………………………………………………………………………………………..93
Bảng 3.33. Đo mũi bằng sóng âm trước và sau phẫu thuật ………………………………..94
Bảng 3.34. Mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE theo nhóm KHM-VM ……..94
Bảng 3.35. Cải thiện mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE ………………………..95
Bảng 3.36. Mức độ hài lòng theo thang điểm ROE theo nhóm KHM-VM…………..95
Bảng 3.37. Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE……………………..96vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới……………………………………………………………………….67
Biểu đồ 3.2. Phân loại khe hở môi – vòm miệng theo Spina………………………………68
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân có kết hợp với khe hở cung hàm, vòm miệng…….68
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo vị trí khe hở môi một bên ………………………………………..69
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo bệnh lý bẩm sinh khác đi kèm ………………………………….69
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo tiền căn gia đình bị khe hở môi- vòm miệng………………70
Biểu đồ 3.7. Biến dạng tháp mũi: vẹo sống mũi……………………………………………….71
Biểu đồ 3.8. Các biến dạng vùng đầu mũi ……………………………………………………….74
Biểu đồ 3.9. Vẹo vách ngăn theo phân loại của Mladina……………………………………75
Biểu đồ 3.10. Hình dạng sụn cánh mũi bên dưới………………………………………………82
Biểu đồ 3.11. Kích thước mảnh ghép phức hợp vách ngăn và phần sụn vách ngăn 83
Biểu đồ 3.12. Phối hợp các kỹ thuật phẫu thuật khác………………………………………..84
Biểu đồ 3.13. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật …………………………………………….9

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình Trang
Hình 1.1. Các vùng mô mềm ở đầu mũi ……………………………………………………………4
Hình 1.2. Cơ vùng mũi……………………………………………………………………………………5
Hình 1.3. Thiết diện cắt ngang phần sụn tháp mũi tại van mũi, vùng K (hình trái) và
vùng SCMBT-SCMBD (hình phải)…………………………………………………………..6
Hình 1.4. Sụn vách ngăn, sụn cánh mũi bên trên (hình trái) và sụn cánh mũi bên dưới
(hình phải)……………………………………………………………………………………………..7
Hình 1.5. Các phần của sụn cánh mũi bên dưới………………………………………………….7
Hình 1.6. Biến dạng cơ vùng quanh mũi miệng ……………………………………………….14
Hình 1.7. Các khiếm khuyết hình thái mũi ở bệnh nhân khe hở môi …………………..15
Hình 1.8. Các phương pháp tạo hình khe hở môi một bên …………………………………15
Hình 1.9. Các loại biến dạng cặp vòng cung da và cặp vòng cung sụn………………..17
Hình 1.10. Biến dạng sụn cánh mũi bên dưới…………………………………………………..18
Hình 1.11. Các biến dạng mũi ở bệnh nhân đã phẫu thuật khe hở môi một bên ……21
Hình 1.12. Sự định hướng các cấu trúc đầu mũi……………………………………………….24
Hình 1.13. Phương pháp chỉnh hình Z nếp tiền đình của Nakajima…………………….27
Hình 1.14. Trượt vạt sụn da từ ngoài vào trong và đóng da theo hướng V-Y (hình trái)
và phương pháp chia đôi vòm (hình phải)………………………………………………..28
Hình 1.15. Phương pháp rạch da chữ U ngược và trượt trụ ngoài SCMBD vào trong,
lên trên của Tajima kết hợp chỉnh hình V-Y…………………………………………….28
Hình 1.16. Vạt trượt bằng kỹ thuật của Gillies và Kilner …………………………………..29
Hình 1.17. Sự kết hợp giữa phương pháp của Dibbell và phương pháp rạch da theo
hình chữ U ngược của Tajima ………………………………………………………………..29
Hình 1.18. Vạt trượt sụn da……………………………………………………………………………30
Hình 1.19. Mảnh ghép mở rộng phần đuôi vách ngăn……………………………………….33
Hình 1.20. Mảnh ghép trụ ngoài SCMBD (hình a) và Mảnh ghép rìa cánh mũi (hình b).
…………………………………………………………………………………………………………..34
Hình 2.1. Phẫu thuật biến dạng mũi………………………………………………………………..39ix
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi ……………………………………………………………..40
Hình 2.3. Hệ thống nội soi tai mũi họng………………………………………………………….41
Hình 2.4. Hệ thống đo mũi bằng sóng âm Eccovision……………………………………….41
Hình 2.5. Hệ thống chụp ảnh ba chiều Planmeca Promax………………………………….41
Hình 2.6. Dụng cụ đo đạc………………………………………………………………………………41
Hình 2.7. Các tư thế chụp hình chuẩn ………………………………………………………………43
Hình 2.8. Phân loại vẹo vách ngăn theo Mladina ……………………………………………..44
Hình 2.9. Tư thế chụp ảnh ba chiều Proface. ……………………………………………………45
Hình 2.10. Các mốc giải phẫu khuôn mặt………………………………………………………..47
Hình 2.11. Tư thế bệnh nhân và các thông số hình thái mũi ………………………………48
Hình 2.12. Đồ thị biểu hiện đo mũi bằng sóng âm ……………………………………………49
Hình 2.13. Thiết kế vạt sụn da ……………………………………………………………………….51
Hình 2.14. Vạt trượt sụn da……………………………………………………………………………51
Hình 2.15. Đường rạch da hình chữ V ngược…………………………………………………..52
Hình 2.16. Kết hợp đường rạch chỉnh hình chữ Z tại thành ngoài cánh mũi…………52
Hình 2.17. Bộc lộ SCMBD và đo kích thước trụ trong, trụ ngoài SCMBD………….53
Hình 2.18. Bóc tách phẫu trường rộng để chỉnh hình vách ngăn và lấy mảnh ghép
sụn- xương vách ngăn……………………………………………………………………………53
Hình 2.19. Các giới hạn trong lấy mảnh ghép sụn- xương vách ngăn………………….54
Hình 2.20. Tạo hình đầu mũi bằng vạt trượt sụn da kết hợp các mảnh ghép cấu trúc
đầu mũi ……………………………………………………………………………………………….54
Hình 2.21. Thiết kế mảnh ghép vách ngăn ………………………………………………………55
Hình 2.22. Cố định mảnh ghép vào vị trí ước lượng của đầu mũi……………………….56
Hình 2.23. Khâu mảnh ghép và phần chữ L còn lại của vách ngăn vào màng xương
gai mũi trước………………………………………………………………………………………..56
Hình 2.24. Giải phóng SCMBD ra khỏi phần vách ngăn màng và sụn cánh mũi bên
trên, trượt vạt sụn da để tạo sự cân đối vòm cánh mũi 2 bên………………………56
Hình 2.25. Khâu SCMBD hai bên vào mảnh ghép phức hợp sụn xương bằng kỹ thuật
nối ghép mộng ……………………………………………………………………………………..57x
Hình 2.26. Mảnh ghép sụn vành tai ………………………………………………………………..57
Hình 2.27. Sử dụng mảnh ghép trên đỉnh mũi (mảnh ghép hình nón hay mảnh ghép
hình khiên) để tái định dạng rõ cấu trúc vùng đầu mũi………………………………58
Hình 2.28. Sử dụng mảnh ghép trụ ngoài SCMBD để gia cố thành ngoài mũi……..58
Hình 2.29. Tạo hình sẹo môi và tạo hình cánh mũi …………………………………………..59
Hình 2.30. Tạo hình chân cánh mũi và khâu treo SCMBD ………………………………..59
Hình 2.31. Hình ảnh môi trên…………………………………………………………………………62
Hình 2.32. Vẹo sống mũi ………………………………………………………………………………62
Hình 2.33. Trục lỗ mũi bên KHM nằm ngang và Khuyết nền cánh mũi………………64
Hình 3.1. Các biến dạng vùng mũi………………………………………………………………….73
Hình 3.2. Vẹo tiểu trụ và phần trước vách ngăn ……………………………………………….75
Hình 3.3. Các dạng vẹo vách ngăn theo phân loại Mladina………………………………..77
Hình 3.4. Di lệch gai mũi trước. …………………………………………………………………….78
Hình 3.5. Đặc điểm phì đại cuốn mũi dưới………………………………………………………78
Hình 3.6. Độ chênh điểm định hình mũi của SCMBD ………………………………………82
Hình 3.7. Mảnh ghép sụn- xương vách ngăn ……………………………………………………84
Hình 3.8. Thay đổi hình thái mũi trước và sau mổ ……………………………………………89
Hình 3.9. Cải thiện hình dáng mũi: độ nhô mũi, góc mũi môi ……………………………89
Hình 3.10. Thay đổi hình dáng mũi khi chồng hình ảnh ba chiều……………………….89
Hình 3.11. Cải thiện sự bất cân xứng vùng đầu mũi: chiều cao điểm đỉnh mũi, chiều
cao tiểu trụ, chiều cao lỗ mũi, chiều rộng cánh mũi…………………………………..90
Hình 4.1. Bất cân xứng đầu mũi do KHM 1 bên …………………………………………… 105
Hình 4.2. Biến dạng sụn cánh mũi bên dưới và hình thái vùng đầu mũi…………… 111
Hình 4.3. Tiểu đơn vị tiền đình mũi trong biến dạng KHM 1 bên …………………… 119
Hình 4.4. Cải thiện sự bất cân xứng đầu mũi khi sử dụng mảnh ghép cấu trúc tạo
khung nâng đỡ ………………………………………………………………………………….. 12