Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ từ 21 đến 65 tuổi tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình

Luận văn Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ từ 21 đến 65 tuổi tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình.Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh phổ biến trong các loại ung thư (UT) đối với phụ nữ trên toàn thế giới và đứng thứ hai sau UT vú. Hàng năm, có khoảng 520.000 phụ nữ mắc mới UTCTC trên toàn thế giới và hơn 274.000 người chết do UTCTC,  trong đó 80% ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [22, 71, 72].
UTCTC là một loại UT có thể quan sát thấy bằng mắt thường ở giai đoạn muộn khi thăm khám trực tiếp vào tổn thương UT, xong lại có thời gian tiền lâm sàng không có triệu chứng kéo dài từ 5 – 25 năm. Theo tiến trình nghiên cứu trong y văn, TT tiền UT còn gọi là UT tiền xâm nhập cổ tử cung (CTC) hoặc tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN), hay TT nội biểu mô vảy mức độ thấp (Low – grade squamous intraepithelium lesions – LSIL), TT nội biểu mô vảy mức độ cao (High – grade squamous intraepithelium lesions – HSIL), UTCTC thường tăng cao ở phụ nữ đã sẵn có TT CTC [8, 13, 44, 45].

Mặc dù là bệnh có thể dự phòng và phát hiện sớm, nhưng hiện tại UTCTC vẫn là một trong những bệnh UT thường gặp nhất ở người phụ nữ Việt Nam. Thống kê tại Bệnh viện K Hà Nội cho thấy tỷ lệ UTCTC năm 2006 ở phụ nữ Hà Nội là 9,5/100.000 người, số liệu của Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ UTCTC là 26/100.000 người. Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc UTCTC và tỷ lệ mắc mới là 13,6/100.000 phụ nữ. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm UT qua các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận. Và khi phát hiện TTTUT thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả [22, 32, 51].
Lý do mà chỉ có 20% các trường hợp UTCTC hiện đang xảy ra ở các nước phát triển là từ 30 năm trước, các quốc gia này giới thiệu các chiến dịch kiểm tra toàn diện với các thử nghiệm phết tế bào CTC – ÂĐ 
(Pap smear). Tuy nhiên, nhiều nước đang phát triển đã không thể thiết lập hoặc duy trì toàn diện chương trình sàng lọc dựa trên phương pháp tế bào học (TBH). Ngoài ra, nhiều quốc gia kém phát triển thiếu các lựa chọn thay thế sàng lọc chất lượng cao và kiểm tra có khó khăn hơn so với một tỷ lệ nhỏ phụ nữ có nguy cơ bị UTCTC.
Ở Việt Nam, hơn 80% dân số sống ở khu vực nông thôn, tuy vậy đến cuối năm 2010 tại Việt Nam vẫn chưa có chính sách quốc gia về chương trình phòng chống UTCTC thứ cấp, đã và đang khuyến khích tìm kiếm để tìm một phương pháp hiệu quả hơn về tầm soát UTCTC. Các nhà nghiên cứu về chương trình sàng lọc UTCTC đã đưa ra các thông điệp: “Ngăn chặn UTCTC đầu tiên là phải đạt được độ bao phủ, nếu không đạt được độ bao phủ từ 70 – 80% thì sẽ không có hiệu quả đối với việc giảm tỷ lệ tử vong. Do đó cần phải chọn xét nghiệm khả thi và đủ điều kiện đạt được mức độ bao phủ”.
Hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đang tích cực thúc đẩy VIA (Visual Inspection of the cervix with acetic Acid wash) như một phương pháp chính để thực hiện chương trình tầm soát UTCTC vì các nước đang phát triển như chúng ta còn thiếu kinh phí và các chuyên gia có trình độ TBH.
     VIA là phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với dung dịch acid acetic 3 – 5%. Sàng lọc UTCTC bằng phương pháp VIA hiện nay được đề xuất như một phương pháp hiệu quả đáp ứng được các thông điệp trên, nó hỗ trợ ngành y tế trong việc tầm soát UTCTC. Sàng lọc UTCTC bằng phương pháp VIA cho phụ nữ nhằm phát hiện TTTUT và UTCTC có hiệu quả, tiết kiệm, đã góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh này. 
    Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: ‘‘Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ từ 21 đến 65 tuổi tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình’’ với các mục tiêu sau:
1.     Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp VIA trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng.
2.     Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho các phụ nữ sau khi được khám sàng lọc.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG    4
1.1.1. Tình hình mắc ung thư cổ tử cung trên thế giới    4
1.1.2. Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam    5
1.2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TTTUT VÀ UTCTC    6
1.2.1. Tác nhân sinh TTTUT và UTCTC    6
1.2.2. Yếu tố nguy cơ    8
1.2.3. Lịch sử tự nhiên của các tổn thương tiền ung thư CTC    9
1.3. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG    10
1.3.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung    10
1.3.2. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung    11
1.3.3. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung    12
1.4. CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG    13
1.4.1. Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung    14
1.4.2. Các tổn thương nghi ngờ    16
1.4.3. Ung thư cổ tử cung    19
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG    21
1.5.1. Quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic (VIA)    21
1.5.2. Quan sát cổ tử cung sử dụng dung dịch Lugol (VILI)    22
1.5.3. Chẩn đoán tế bào học cổ tử cung – âm đạo    23
1.5.4. Soi cổ tử cung    27
1.5.5. Xét nghiệm DNA HPV    32
1.5.6. Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học    33
1.6. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG    35
1.6.1. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung    35
1.6.2. Theo dõi sau điều trị    37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    38
2.1.2. Địa bàn nghiên cứu    38
2.1.3. Thời gian nghiên cứu    38
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu    38
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ    39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu    39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    39
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu    41
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu    42
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu    42
2.2.6. Các bước tiến hành    43
2.3.  XỬ LÝ SỐ LIỆU    49
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    50
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    51
3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu    51
3.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ    51
3.1.3. Tiền sử sản phụ khoa    52
3.1.4. Kết quả soi khí hư    52
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIA VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG    53
3.2.1. Phân bố kết quả xét nghiệm bất thường    53
3.2.2. Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ    53
3.2.3. Kết quả MBH    54
3.2.4. Các yếu tố liên quan đến kế quả sàng lọc VIA    55
3.3. HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG    58
3.3.1. Đặc điểm đối tượng điều trị tổn thương can thiệp    58
3.3.2. Thời gian tiết dịch theo các phương pháp điều trị    59
3.3.3. Tiến triển và các mức độ kết quả điều trị của các phương pháp    60
3.3.4. Các biến chứng sau điều trị    62
3.3.5. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở lần sàng lọc tiếp theo    62
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN    64
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ    64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới năm 2002    4
Bảng 1.2. Độ tuổi trung bình và tuổi thường mắc các tổn thương nội biểu mô     5
Bảng 1.3. Lịch sử tự nhiên của các tổn thương tiền ung thư CTC     9
Bảng 1.4. Phân loại ung thư CTC theo UICC và FIGO    20
Bảng 1.5. Liên hệ giữa các hệ thống phân loại tế bào học    25
Bảng 1.6. Phân loại các tổn thương soi CTC của Dương Thị Cương    30
Bảng 2.1. Phân loại, biểu hiện và xử trí VIA     44
Bảng 2.2. Các chỉ số đánh giá sau can thiệp    49
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu    51
Bảng 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ    51
Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa    52
Bảng 3.4. Kết quả soi khí hư    52
Bảng 3.5. Phân bố kết quả xét nghiệm bất thường theo nhóm tuổi    53
Bảng 3.6. Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ lần 1    53
Bảng 3.7. Kết quả MBH    54
Bảng 3.8. Phân bố tuổi trung bình theo TTTUT và UTCTC    54
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi và kết quả VIA    55
Bảng 3.10. Liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả VIA    55
Bảng 3.11. Liên quan giữa trình độ học vấn và kết quả VIA    56
Bảng 3.12. Liên quan giữa số lần sinh đẻ và kết quả VIA    56
Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần nạo hút và kết quả VIA    57
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm và kết quả VIA    57
Bảng 3.15. Liên quan giữa số bạn tình và kết quả VIA    58
Bảng 3.16. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục và kết quả VIA    58
Bảng 3.17. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần điều trị và phương pháp điều trị    58
Bảng 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường kính tổn thương và phương pháp điều trị    59
Bảng 3.19. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian tiết dịch và phương pháp điều trị    59
Bảng 3.20. Thời gian tiết dịch trung bình (ngày) sau điều trị theo các mức độ đường kính tổn thương    60
Bảng 3.21. Tỷ lệ tiến triển của bệnh theo các mức độ kết quả điều trị    60
Bảng 3.22. Tỷ lệ khỏi bệnh của các phương pháp điều trị ở các nhóm đường kính tổn thương khác nhau    61
Bảng 3.23. Tỷ lệ khỏi bệnh của các phương pháp điều trị theo thời gian    61
Bảng 3.24. Thời gian khỏi bệnh trung bình (ngày) theo từng loại tổn thương     62
Bảng 3.25. Tỷ lệ biến chứng sau điều trị    62
Bảng 3.26. Tỷ lệ phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở hai lần theo dõi liên tiếp    62
Bảng 3.27. So sánh kết quả TBH lần 1 và kết quả TBH lần 2    63

 
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1.     Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo    10
Hình 1.2.     Minh họa cấu trúc mô học và tế bào học của biểu mô vảy CTC     11
Hình 1.3.     Minh họa vùng chuyển tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vẩy cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC    11
Sơ đồ 1:     Sự hình thành và tiến triển các tổn thương nghi ngờ ở CTC    18