NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT

Luận Án NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT.Rối loạn nhịp thất là một loại rối loạn nhịp tim mà 0 khởi phát từ các vị trí của tâm thất, bao gồm ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất (NNT) bền bỉ và không bền bỉ, xoắn đỉnh, cuồng động thất và rung thất. Các rối loạn nhịp này có thể xuất hiện ở các bệnh nhân có bất thường về giải phẫu, cấu trúc tim mạch: suy tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, tăng huyết áp… và một tỷ lệ không nhỏ các đối tượng không có bất thường về cấu trúc, giải phẫu của tim. Đây là một rối loạn nhịp tim khá thường gặp tại cộng đồng cũng như tại các khoa điều trị [1], [2], [10], [22], [46], [84], [86].

Các NTTT và NNT vô căn xảy ra trên những đối tượng không bị bệnh tim thực tổn thường lành tính [50], [86] nhưng đôi khi lại gây ra cảm giác khó chịu, làm ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt của người bệnh, đòi hỏi phải có biện pháp điều trị hữu hiệu. Trước đây, điều trị rối loạn nhịp thất chủ yếu bằng các biện pháp dùng thuốc và sốc điện chuyển nhịp trong các trường hợp cấp cứu. Biện pháp điều trị dùng các thuốc chống loạn nhịp là biện pháp kinh điển, áp dụng cho nhiều trường hợp rối loạn nhịp thất khác nhau. Tuy nhiên, bên cạnh tác dụng điều trị và dự phòng tái phát rối loạn nhịp thất, các thuốc chống loạn nhịp còn gây ra các tác dụng không mong muốn và có thể chống chỉ định trong một số trường hợp [85]. Những tiến bộ trong lĩnh vực tim mạch can thiệp nói chung và lĩnh vực nhịp học nói riêng từ khoảng 2 thập kỷ gần đây đã mở ra những triển vọng mới trong điều trị và dự phòng các rối loạn nhịp thất bằng các phương pháp hiện đại: thăm dò điện sinh lý buồng tim và triệt đốt (ablation) các 0 khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực (catheter) bằng năng lượng sóng có tần số radio (radio frequence), cấy máy phá rung tự động (ICD – implantable cardioverter defibrillator) [117].
Phương pháp triệt đốt các 0 khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực sử dụng năng lượng sóng có tần số radio giúp điều trị triệt để các NTTT/NNT vô căn và tránh tái phát. Nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới đã chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp điều trị này. Ở Việt Nam, Viện Tim mạch Việt Nam, Viện Tim mạch Trung ương quân đội và một số trung tâm lớn ở Huế và thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bằng triệt đốt sử dụng năng lượng sóng có tần số radio. Các NC được công bố đã chứng minh đây là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn, ít biến chứng, ít tái phát đồng thời cải thiện chức năng tim [14], [47], [58], [67]. Thông qua dây thông điện cực đặt trong buồng tim, việc lập bản đồ điện học (mapping) sẽ được thực hiện để phát hiện vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất, sau đó năng lượng sóng có tần số radio từ nguồn phát sẽ được đưa vào qua dây thông để triệt đốt ổ khởi phát đó [90], [103].
Tuy nhiên, phương pháp điều trị này đòi hỏi phải quan sát đường đi cũng như vị trí của điện cực thăm dò và điện cực đốt trên màn hình tăng sáng. Vì vậy mỗi quá trình làm thủ thuật cho bệnh nhân đòi hỏi cần phải chiếu tia X với một khoảng thời gian nhất định, trong đó phần lớn thời gian này là để lập bản đồ nội mạc buồng tim xác định vị trí khởi phát của rối loạn nhịp. Mặc dù các NC về sau này cho thấy thời gian chiếu tia X đã giảm đi so với trước đây, tuy nhiên vẫn còn khá dài [7], [14], [68], [88], [102].
Hiện nay, ở một số nước phát triển, xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất bằng lập bản đồ nội mạc điện học – giải phẫu buồng tim đã rút ngắn đáng kể thời gian chiếu tia X [28], [39], [43], [89], [92], [93], [96]. Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn chưa phổ biến. Vì vậy, việc phân tích điện tâm đồ bề mặt (điện tâm đồ 12 chuyển đạo) sẽ giúp định hướng vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất, góp phần rút ngắn thời gian chiếu tia X để lập bản đồ nội mạc, làm giảm khả năng phơi nhiễm phóng xạ cho người bệnh cũng như bác sĩ làm thủ thuật. Các NC trên thế giới đã chứng minh vai trò khu trú vị trí 0 khởi phát các NTT/NNT của điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt [29], [42], [65], [80], [95], [99], [107], [115]. Một vài NC trong nước gần đây đã đề cập đến việc sử dụng điện tâm đồ bề mặt để khu trú vị trí rối loạn nhịp thất nhưng chưa nhiều và cũng mới chỉ NC ở các NNT ở đường ra [3], [11]. Vì vậy chúng tôi tiến hành NC này với hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và vị trí khởi phát từ thất phải của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất một dạng đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio.
2.    Phân tích mối liên quan giữa vị trí khởi phát với đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.    Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2015), “Đặc điểm lâm sàng và vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải vô căn ở bệnh nhân được điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio”, Tạp chí YDược lâm sàng 108, 10(2), tr. 138 – 142.
2.    Nguyễn Thị Dung, Phạm Quốc Khánh, Vũ Mạnh Tân và cs. (2015), “Liên quan giữa vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải với điện tâm đồ 12 chuyển đạo”, Tạp chí Y học Việt Nam, 432(2), tr. 96 – 100.
3.    Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2014), “So sánh điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát các vị trí khác nhau thuộc vùng cao đường ra thất phải”, Tạp chí Y dược học quân sự 3/2014, 39(số phụ trương), tr. 61-67.
4.    Vũ Mạnh Tân, Nguyễn Thị Dung (2014), “Đặc điểm điện sinh lý học tim và điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát vùng cao đường ra thất phải”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học – công nghệ tuổi trẻ các trường đại học, cao đẳng Y – Dược Việt Nam lần thứ XVII, Học viện Quân y, tr. 253-260.
5.    Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2014), “Sử dụng điện tâm đồ 12 chuyển đạo để định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất ở vùng tự do xa và vách xa đường ra thất phải”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 9(3), tr.69-75.
6.    Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2013), “Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải”, Tạp chí Y học Việt Nam, 406(Số đặc biệt), tr. 32-37. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.    Lại Kim Anh, Tô Văn Hải, Vũ Thắng (2000), “Các rối loạn nhịp tim thường gặp ở bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (21), tr. 1031-1045.
2.    Trần Quốc Anh, Huỳnh Văn Minh (2004), “Holter nhịp tim liên tục 24 giờ ở người bình thường lứa tuổi từ 21 – 40”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (37), tr. 68-69.
3.    Nguyễn Đức Công, Nguyễn Ngọc Tước, Trương Quang Khanh
(2012), “Lựa chọn phương pháp tiếp cận o loạn nhịp trong điều trị triệt phá nhịp nhanh thất buồng thoát qua Catheter”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(Phụ bản của số 1), tr. 285-292.
4.    Đào Thu Giang, Nguyễn Thị Kim Thuỷ (2011), “Biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (6), tr. 81-85.
5.    Phạm Thái Giang, Vũ Điện Biên Hoàng Minh Châu (2011), “Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 6(Số đặc biệt), tr. 102-109.
6.    Trần Thái Hà, Nguyễn Văn Quýnh, Phạm Nguyên Sơn (2011), “Đặc điểm biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sau nhồi máu cơ tim”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 6(Số đặc biệt), tr. 10-17.
7.    Nguyễn Hồng Hạnh (2010), Nghiên cứu ứng dụng điện sinh học tim để chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. 
Nguyễn Hồng Hạnh, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng và cộng
sự (2008), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio”, Tạp chí Y học thực hành, 1(594 + 595), tr. 14-19.
9.    Lê Thị Hợp, Lê Bạch Mai, Nguyễn Công Khẩn (2008), “Tình trạng béo phì và hội chứng rối loạn chuyển hóa ở Việt Nam ”, Tạp chí Dinh dưỡng và Thực phẩm, 4(3 + 4), tr. 35-40.
10.    Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Trần Linh (2011), “Nghiên cứu tình hình rối loạn nhịp tim trong cộng đồng hai tỉnh miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Thông tin y dược, (10), tr. 28-31.
11.    Trương Quang Khanh (2009), “Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của cơn nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát thất phải”, Tạp chí Nội khoa, (3), tr. 725-731.
12.    Trương Quang Khanh (2013), Nghiên cứu kết quả điều trị nhịp nhanh thất nguyên phát bằng năng lượng sóng tần số Radio qua Catheter, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
13.    Phạm Quốc Khánh (2002), Nghiên cứu điện sinh lý học tim qua đường mạch máu trong chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp tim, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
14.    Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Hồng Hạnh, Nguyễn Lân Việt (2001), “Nghiên cứu sử dụng năng lượng sóng có tần số radio qua dây thông điện cực (catheter) trong điều trị một số rối loạn nhịp thất”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 25, tr. 33-40.
15.    Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Tạ Tiến Phước (2010), “Khuyến cáo trong chan đoán và điều trị một số rối loạn nhịp thất”, Khuyến cáo 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam về thăm dồ điện sinh lý và can thiệp rối loạn nhịp tim, Hội Tim mạch học Việt Nam, Hà Nội. 
16.    Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Trần Song Giang (2000), “Điều trị một số rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) qua catheter”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (21), tr. 1060-69.
17.    Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền, Hoàng Anh Tiến (2009), "Block nhánh", Điện tâm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế.
18.    Olshausen K.v. (2013), Điện tâm đồ từ cơ bản đến nâng cao (Lê Minh Khôi dịch), Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
19.    Phan Đình Phong, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quốc Khánh và cộng sự (2013), “Điều trị rối loạn nhịp tim khởi phát từ xoang Valsalva bằng năng lượng sóng có tần số radio”, Tạp chí Y học thực hành, 9(879), tr. 111-115.
20.    Phan Đình Phong, Phạm Trần Linh, Lê Võ Kiên và cộng sự (2014), “Vai trò của điện tâm đồ bề mặt trong chan đoán phân biệt rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang valsalva với khởi phát từ đường ra thất phải”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (67), tr. 14-24.
21.    Lê Bách Quang, Phạm Gia Khánh, Hà Văn Tùy và cộng sự (2002), Phương pháp nghiên cứu Y – Dược học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, 2002.
22.    Phạm Thị Hồng Thi, Nguyễn Lân Việt (2010), “Nghiên cứu một số
yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim trong cộng đồng tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 370(1), tr. 9-14.
23.    Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2007), Hướng dẫn đọc điện tim, Tái bản lần thứ 14, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
 MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1.    KHÁI QUÁT ĐẶC ĐIỂM HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN
TRONG TIM VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM    4
1.1.1.    Khái quát đặc điểm giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim    4
1.1.2.    Khái quát điện sinh lý học tim    7
1.2.     CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT 9
1.2.1.    Các thành phần của rối loạn nhịp thất    9
1.2.2.    Cơ chế điện sinh lý của các rối loạn nhịp thất    10
1.3.    CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHỊP THẤT … 19
1.3.1.    Chẩn đoán rối loạn nhịp thất bằng điện tâm đồ bề mặt    19
1.3.2.    Chẩn đoán rối loạn nhịp thất bằng thăm dò điện sinh lý tim    24
1.4.    PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ KHỞI PHÁT RỐI LOẠN
NHỊP THẤT BẰNG LẬP BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC TIM    25
1.4.1.    Lập bản đồ nội mạc điện học tim bằng kích thích tim    26
1.4.2.    Lập bản đồ nội mạc điện học tim tìm hoạt động điện thế thất
sớm nhất    27
1.4.3.    Lập bản đồ nội mạc điện học – giải phẫu tim với hình ảnh
không gian 3 chiều pho màu hoá    28
1.5.    NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ SỬ DỤNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT PHẢI    29
1.5.1.    Nguyên lý chung    30
1.5.2.    Nghiên cứu hình ảnh điện tâm đồ bề mặt và vị trí khởi phát
ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất từ thất phải    33
1.5.3.    Nghiên cứu trong nước về điều trị rối loạn nhịp thất bằng
năng lượng sóng có tần số radio và liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất    39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU … 41
2.1.    ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU    41
2.1.1.     Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu    41
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu    41
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.2.1.     Thiết kế nghiên cứu    42
2.2.2.    Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu    42
2.2.3.    Nội dung nghiên cứu    42
2.2.4.    Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu    51
2.2.5.    Phương pháp khắc phục sai số trong nghiên cứu    56
2.3.    XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU    57
2.4.    ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    61
3.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI    61
3.1.1.    Đặc điểm về tuồi và giới của các đối tượng nghiên cứu    61
3.1.2.    Các triệu chứng lâm sàng    62
3.1.3.    Một số thông số nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu    63
3.1.4.    Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, siêu âm tim
của các đối tượng nghiên cứu    63
3.2.    ĐẶC ĐIỂM VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG
SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO    64
3.2.1.    Thời gian hoạt hoá thất sớm nhất    64
3.2.2.    Số cặp chuyển đạo giống nhau khi lập bản đồ điện học
nội mạc buồng tim bằng phương pháp kích thích tim    65
3.2.3.     Thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X    65
3.2.4.    Đặc điểm vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh
thất phải của các đối tượng nghiên cứu    66
3.3.    ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI
PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO    66
3.3.1.    Đặc điểm chung về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất phải    66
3.3.2.    Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/
nhịp nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải    74
3.3.3.    So sánh sự khác nhau về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm
thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do đường ra thất phải    79
3.3.4.    So sánh sự khác nhau về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước và thành sau
đường ra thất phải    85
3.3.5.    So sánh sự khác nhau về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao và vùng thấp
đường ra thất phải    89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    93
4.1.    NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VỊ TRÍ KHỞI
PHÁT NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    93
4.1.1.    Về đặc điếm tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu    93
4.1.2.    Về các triệu chứng lâm sàng    95
4.1.3.    Về chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim của các đối tượng
nghiên cứu    96
4.1.4.    Về kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và siêu âm
tim của các đối tượng nghiên cứu    96
4.1.5.    Về thời gian hoạt hóa thất sớm nhất và số cặp chuyến đạo
giống nhau khi lập bản đồ điện học nội mạc buồng tim bằng phương pháp kích thích tim    99
4.1.6.    Về thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X    101
4.1.7.    Về đặc điếm vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/
nhịp nhanh thất phải của các đối tượng nghiên cứu    104
4.2.    NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI    106
4.2.1.    Về đặc điếm chung điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất phải    106
4.2.2.    Về hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp
nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải    113
4.2.3.    Về sự khác nhau giữa điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do
đường ra thất phải    118
4.2.4.    về sự khác nhau giữa điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước và thành sau đường ra thất phải    122
4.2.5.    về sự khác nhau giữa điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải    124
4.3.    HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    126
KẾT LUẬN    130
KIẾN NGHỊ    132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN ÁN
STT    Phần viết tắt    Phần viết đầy đủ
1    ACC    American College of Cardiogy – Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
2    AHA    Amercan Heart Association – Hội Tim mạch Hoa Kỳ
3    BN    Bệnh nhân
4    Catheter    Dây thông
5    ck/ph    chu kỳ/phút
6    ĐRTP    Đường ra thất phải
7    ĐTĐ    Điện tâm đồ
8    EF%    Phân số tống máu thất trái
9    EHRA/HRS    European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society – Hội nhịp tim châu Âu
10    ESC    European Society of Cardiology – Hội Tim mạch châu Âu
11    msec    milisecond – miligiây
12    mV    milivolt
13    n    Số lượng đối tượng nghiên cứu
14    NNT    Nhịp nhanh thất
15    NC    Nghiên cứu
16    NPV    Negative Predictive Value – Giá trị tiên đoán âm
17    NTTT    Ngoại tâm thu thất
18    PPV    Positive Predictive Value – Giá trị tiên đoán dương
19    QRSNTT/NNT    Phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất
20    RNTTT/NNT    Sóng R của ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất
21    RF    Radio Frequence – Sóng có tần số radio

STT Phần viết tắt    Phần viết đầy đủ
22 SD    Standard Deriviation – Độ lệch chuẩn
23 Se    Sensitivity – Độ nhạy
24 sec    second – giây
25 Sp    Specificity – Độ đặc hiệu
26 X    Giá trị trung bình

 
Bảng    Tên bảng    Trang
3.1.    Tuổi trung    bình theo giới của các đối tượng nghiên cứu    62
3.2.    Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu    62
3.3.    Chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim của các đối tượng
nghiên cứu      63
3.4.    Một số thông số huyết học, hóa sinh máu của các đối tượng
nghiên cứu    63
3.5.    Kết quả siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu    64
3.6.    Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các vị trí khởi phát của
ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải    66
3.7.    Hình dạng    QRSNTTT/NNT chung ở chuyển đạo ngoại biên    68
3.8.    Hình dạng    QRSNTTT/NNT chung ở chuyển đạo trước tim    70
3.9.    Dạng bloc nhánh của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh
thất chung    71
3.10.    Thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT và thời gian sóng RNTTT/NNT
ở các chuyển đạo    72
3.11.     Biên độ sóng RNTTT/NNT và biên độ sóng SNTTT/NNT ở các chuyển đạo     73
3.12.    Phân bố vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của các ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất chung    74
3.13.    Phân bố trục QRSNTTT/NNT của ngoại tâm thu thất/nhịp
nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải    74
3.14.    Phân bố hình dạng QRSNTTT/NNT ở các chuyển đạo ngoại biên
của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải    76
3.15.    Thời gian QRSNTTT/NNT, biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo ngoại biên giữa ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát
ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải    77 
Phân bố vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải    78
3.17.    Chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất
khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải    78
3.18.    So sánh hình dạng QRSNTTT/NNT ở DI giữa hai nhóm
vùng vách và thành tự do đường ra thất phải    80
3.19.    So sánh sự phân bố hình dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo
vùng dưới giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải    81
3.20.    Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/
nhịp nhanh thất ở vùng vách và thành tự do đường ra thất phải của đặc điểm dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới    81
3.21.    So sánh thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT và thời gian sóng
RNTTT/NNT ở chuyển đạo ngoại biên giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải    82
3.22.     Giá trị điểm cắt chan đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng vách và thành tự do đường ra thất phải của đặc điểm thời gian QRSNTTT/NNT ở chuyển đạo DI    83
3.23.    Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do đường ra thất phải theo thời gian QRSNTTT/NNT ở
DI    84
3.24.    So sánh chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp
nhanh thất giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải    84
3.25.    So sánh thời gian QRSNTTT/NNT và biên độ sóng RNTTT/NNT ở các chuyển đạo ngoại biên giữa hai nhóm thành trước
và thành sau đường ra thất phải    86 
Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở thành trước và thành sau đường ra thất phải của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DI .. 87
3.27.    Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành
trước và thành sau đường ra thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT ở DI    88
3.28.    So sánh vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải    88
3.29.    So sánh chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp
nhanh thất giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải    89
3.30.    So sánh biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DIII và aVF giữa
hai nhóm vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải    90
3.31.    Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm
thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng cao và vùng thấp của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo aVF    91
3.32.    Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT
ở aVF    92
4.1.    So sánh tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu giữa các
tác giả      94
4.2.    So sánh thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X
giữa các tác giả    103
4.3.    So sánh tỷ lệ ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát
ở đường ra thất phải giữa các tác giả    105
4.4.    So sánh thời gian QRSNTTT/NNT giữa các tác giả    111
4.5.    So sánh tỷ lệ sóng R có khía ở chuyển đạo vùng dưới của
NTTT/NNT khởi phát thành tự do ĐRTP giữa các tác giả     119
4.6.    Tóm tắt các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất tương ứng với vị trí khởi phát    128 
9    ^    9    ^
Tfc •  -1-    rrẠ ! • Ạ -*■ ^    rri  
Biêu đô    Tên biêu đô    Trang
3.1.    Phân bố lứa tuổi của các đối tượng nghiên cứu    61
3.2.    Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số cặp chuyển đạo
giống nhau    65
3.3.    Đặc điểm trục QRSNTTT/NNT chung    67
3.4.     Hình dạng sóng RNTTT/NNT ở các chuyển đạo vùng dưới    70
3.5.    Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt vị
trí khởi phát vùng vách/thành tự do của đặc điểm thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT ở chuyển đạo DI    83
3.6.    Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt
vị trí khởi phát thành trước/thành sau của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DI    87
3.7.    Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt
vị trí khởi phát vùng cao/vùng thấp của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo aVF    91
Hình    Tên hình    Trang
1.1.    Hệ thống dẫn truyền trong tim    4
1.2.    Các pha điện thế hoạt động tế bào cơ tim    8
1.3.    Hậu khử cực    12
1.4.    Mô hình vòng vào lại    15
1.5.    Ngoại tâm thu thất    21
1.6.    Nhịp nhanh thất đơn dạng với tần số 170 ck/phút    22
1.7.    Xoắn đỉnh ghi được trên monitor liên tục (A) và xoắn đỉnh
xuất hiện ở bệnh nhân có hội chứng QT dài (B)    23
1.8.    Cuồng động thất (A) và rung thất (B)    23
1.9.    Ngoại tâm thu thất có dẫn truyền ngược thất – nhĩ    24
1.10.    Nhịp nhanh thất với sự phân ly nhĩ thất    25
1.11.    Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp kích thích tim    26
1.12.    Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp tìm tín hiệu
điện thế thất sớm nhất    27
1.13.    Lập bản đồ nội mạc điện học – giải phẫu tim với hình ảnh 3 chiều phổ màu hoá bằng hệ thống Carto để triệt đốt NNT
do sẹo cơ tim sau nhồi máu cơ tim    28
1.14.    Nhịp nhanh thất vùng vách (A) và thành bên (B)    32
1.15.    Tính đồng hướng của phức bộ QRS ở các chuyển đạo
trước tim của nhịp nhanh thất    33
1.16.    Các vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất phải    34
1.17.    Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải
theo Jadonath R.L    35
1.18.    Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải
theo Shima T    36 
2.1.    Hệ thống chụp mạch hai bình diện    43
2.2.    Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim và kích thích tim
theo chương trình    44
2.3.    Máy bơm thuốc cản quang    45
2.4.    Máy phát năng lượng sóng có tần số radio    45
2.5.    Dây thông có gắn điện cực thăm dò nhĩ phải, thất phải
và điện thế bó His    46
2.6.    Dây thông gắn điện cực lập nội mạc buồng tim và triệt đốt
rối loạn nhịp tim    46
2.7.    Dây thông đưa thuốc cản quang chụp buồng tim (pigtail)    47
2.8.    Các vị trí đặt điện cực ngoại biên    48
2.9.    Các vị trí đặt điện cực trước tim    48
2.10.    Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS … 54
2.11.    Trục QRS    55
2.12.    Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B)    55
2.13.    Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp    56
2.14.    Sơ đồ nghiên cứu    60
3.1.    Các dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới    69
3.2.    Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh
thất khởi phát ở đường ra thất phải (A) và ngoài đường ra thất phải (B)    75
3.3.    Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất
khởi phát vùng vách ĐRTP (A) và thành tự do ĐRTP (B)    79
3.4.    Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước ĐRTP (A) và thành sau ĐRTP (B) .. 85
3.5.    Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/
nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao ĐRTP (A) và vùng thấp ĐRTP (B)    90
4.1. Sơ đồ định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp
nhanh thất phải bằng phân tích điện tâm đồ bề mặt    127
PL1. Vị trí điện cực triệt đốt ở khu vực ĐRTP (hình A) và
ngoài ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30°    153
PL2. Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng vách ĐRTP (hình A) và
thành tự do ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch trái 60°    153
PL3. Vị trí điện cực triệt đốt ở thành trước ĐRTP (hình A) và
thành sau ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30°    154
PL4. Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng cao ĐRTP (hình A) và vùng thấp ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30°    154 
ĐẶT VẤN ĐỀ