Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vị Xuyên

Đề tài cơ sở Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vị Xuyên.Đau sau mổ là là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc, có liên quan tới những tổn thương thực sự hay – tiềm tàng của cơ thể. Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lí phức tạp và do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tâm thần, hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.
Đau sau mổ là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân. Đau gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan như: Hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, gây ức chế hệ miễn dịch của cơ thể, làm tăng quá trình viêm, chậm liền sẹo, rối loạn dinh dưỡng sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện, mất ngày công lao động. Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn tới kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lí của bệnh nhân, làm cho bệnh nhân lo sợ khi chấp nhận một cuộc phẫu thuật.

Đau sau mổ là nỗi ám ảnh của bệnh nhân và là vấn đề đã và đang được bác sĩ GMHS và phẫu thuật viên luôn quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lí cũng như sự hồi phục của bệnh nhân sau mổ. Đau sau mổ làm hạn chế vận động, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và hạn chế việc tập phục hồi chức năng.
Chính vì vậy việc hiểu và lựa chọn phương pháp giảm đau phù hợp không những giúp bệnh nhân giảm được nỗi đau về thể xác, tin thần mà còn giúp bênh nhân lấy lại được cân bằng về tâm sinh lí sau phẫu thuật mà còn nâng cao chất lượng điều trị (Chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm, giảm các biến chứng do nằm lâu, giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và tránh diễn biến thành đau mãn tính).
Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: Sử dụng thuốc giảm đau thông thường hay chuyên biệt, gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, giảm đau bằng làm lạnh, liệu pháp tâm lí. Trong đó gây tê ngoài màng cứng là một trong những kỹ thuật giảm đau rất hiệu quả và có tính linh hoạt cao. Trên thế giới kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được áp dụng để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở ngực, bụng, chi dưới. Ở Việt nam gây tê ngoài màng cứng đã được nghiên cứu và ứng dụng từ2 những năm 1960 . Hiện nay gây tê ngoài màng cứng được áp dụng rộng rãi để vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật. Có thể giảm đau đường ngoài màng cứng bằng truyền liên tục bằng bơm tiêm điện, hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng cho phép kiểm soát tốt đau sau phẫu thuật giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Tại bệnh viện Vị Xuyên đã ứng dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ. Để tiếp tục nâng cao chất lượng chống đau cũng như đánh giá, rút kinh nghiệm khi áp dụng kỹ thuật giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vị Xuyên” nhằm mục tiêu:
– Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng sau phẫu thuật.
– Đánh giá các tác dụng phụ của phương pháp này trong quá trình làm giảm đau.
– Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh khi thực hiện giảm đau

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ……………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………….3
1.1. Sinh lý đau ………………………………………………………………………………3
1.1.1. Đại cương…………………………………………………………………………..3
1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau …………………………………………….3
1.1.3. Đau nội tạng ……………………………………………………………………….4
1.1.4. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm…………………………………………..5
1.1.5. Các chất sinh học tham gia trong hệ thống cảm nhận đau……………5
1.1.6. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ ………………………………….6
1.2. Sinh lý của gây tê NMC …………………………………………………………….7
1.2.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC ……………………………………………7
1.2.2. Tác dụng của gây tê NMC lên huyết động………………………………10
1.2.3. Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp…………………………………….10
1.2.4. Tác dụng gây tê NMC lên chức năng nội tiết ………………………….10
1.2.5. Tác dụng gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa …………………………10
1.2.6. Tác dụng khác của gây tê NMC ……………………………………………11
1.3 Giải phẫu và sinh lý cột sống liên quan đến gây tê NMC…………………11
1.3.1. Cột sống……………………………………………………………………………11
1.3.2. Các hệ thống dây chằng……………………………………………………….12
1.3.3. Màng não, gồm có: màng cứng, màng nhện, màng nuôi……………13
1.3.4. Khoang NMC…………………………………………………………………….14
1.3.5. Tuỷ sống …………………………………………………………………………..15
1.3.6. Dịch não tuỷ………………………………………………………………………16
1.3.7. Chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ……………………………………….16
1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC …………………………………………………..17
1.4.1. Bupivacain: là thuốc tê loại amino amide……………………………….17
1.4.2. Fentanyl ……………………………………………………………………………18
1.4.3. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain và fentanyl trong khoang NMC 2001.5. Các nghiên cứu về kỹ thuật gây tê NMC. …………………………………..200
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới……………………………………………….200
1.5.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam ……………………………………………….200
1.6. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật ………………………………..211
1.7. Các phương pháp lượng giá đau sau mổ …………………………………….222
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………255
2.1. Đối tượng ……………………………………………………………………………..255
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………….255
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………255
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………255
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu…………………………………………..25
2.2.2. Phương pháp tiến hành………………………………………………………288
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu …………………………………………………………31
2.2.4. Các tiêu chuẩn để đánh giá các chỉ số nghiên cứu ……………………32
2.2.5. Hướng xử trí các biến chứng và các thất bại của phương pháp gây tê
NMC để giảm đau sau mổ…………………………………………………………….33
2.3. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học…………………………….34
2.4. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………….34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….36
3.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………….36
3.1.1. Số lượng bệnh nhân…………………………………………………………….36
3.1.2.Giới tính…………………………………………………………………………….36
3.1.3.Tuổi, chiều cao, cân nặng……………………………………………………..36
3.1.4. Nghề nghiệp………………………………………………………………………37
3.1.5. Phân loại phương pháp phẫu thuật…………………………………………38
3.1.6. Khoảng cách từ điểm chọc kim trên da đến khoang NMC…………38
3.1.7. Vị trí chọc kim …………………………………………………………………..39
3.2. Hiệu quả giảm đau……………………………………………………………………39
3.2.1. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ………………………………….39
3.2.3. Diễn biến về điểm đau sau mổ (điểm VAS)…………………………….403.3. Tác dụng không mong muốn ……………………………………………………..42
3.3.1. Tác dụng trên hô hấp và tuần hoàn ……………………………………….42
3.3.2.Tác dụng an thần…………………………………………………………………42
3.3.3. Tác dụng gây nôn và buồn nôn……………………………………………..43
3.3.4. Tác dụng gây bí tiểu……………………………………………………………43
3.3.5. Các tác dụng không mong muốn và các biến chứng khác………….44
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………..45
4.1. Bàn luận về các đặc điểm chung của bệnh nhân ……………………………45
4.2. Bàn luận về hiệu quả giảm đau…………………………………………………..47
4.2.1. Về vấn đề lựa chọn và kết hợp thuốc……………………………………..47
4.2.2. Về liều lượng của hỗn hợp giảm đau ……………………………………..48
4.2.3. Về hiệu quả giảm đau………………………………………………………….50
4.3. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn………………………………..50
4.3.1. Về tác dụng trên tuần hoàn…………………………………………………..51
4.3.2. Về tác dụng trên hô hấp và tác dụng an thần …………………………..52
4.3.3. Về tác dụng gây nôn và buồn nôn………………………………………….54
4.3.4. Về tác dụng gây bí tiểu………………………………………………………..55
4.3.5. Về tác dụng gây ngứa………………………………………………………….55
4.3.6. Về tai biến chọc thủng màng cứng ………………………………………..55
4.3.7. Về biến chứng nhiễm trùng ………………………………………………….56
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………..57
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng …………………………………………………….36
Bảng 3.2 Nghề nghiệp ……………………………………………………………………….37
Bảng 3.3. Phân loại phương pháp phẫu thuật…………………………………………38
Bảng 3.4. Khoảng cách từ điểm chọc kim trên da đến khoang NMC …………38
Bảng 3.5. Vị trí chọc kim……………………………………………………………………39
Bảng 3.6. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ của một bệnh nhân ……….39
Bảng 3.7. Thời gian chờ tác dụng giảm đau…………………………………………..40
Bảng 3.8. Điểm đau sau mổ tại các thời điểm nghiên cứu………………………..40
Bảng 3.9. Các thông số hô hấp và tuần hoàn tại các thời điểm nghiên cứu….42
Bảng 3.10. Tác dụng an thần ………………………………………………………………43
Bảng 3.11. Tác dụng gây nôn và buồn nôn ……………………………………………43
Bảng 3.12. Tác dụng gây bi tiểu sau mổ ………………………………………………43
Bảng 3.13. Yêu cầu của bệnh nhân dùng thêm phương pháp giảm đau khác44
Bảng 3.14 Mức độ hài lòng của bệnh nhân ……………………………………………44DANH MỤC HÌNH, BIỂU
Hình 1.1: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương………………………4
Hình 1.2: Hệ thống thẩn kinh giao cảm, phó/đối giao cảm………………………..5.
Hình 1.3. Giải phẫu cột sống ………………………………………………………………11
Hình 1.4. Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng…………………………………….12
Hình 1.5. Khoang NMC…………………………………………………… 14
Hình 1.6: Mức chi phối cảm giác theo khoanh tủy…………………………. 16
Hình 1.7. Thang đánh giá đau VAS………………………………………….23
Hình 1.8. Thang đánh giá đau VNRS………………………………………..24
Hình 1.9. Thang đánh giá đau CRS………………………………………….24
Hình 2.1: Bộ gây tê NMC Perifix của hãng B.Braun………………………..26
Hình 2.2: Thước đo độ đau VAS …………………………………………………………28
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới……………………………………………………………….36
Biểu đồ 3.2. Diễn biến về điểm đau sau mổ…………………………………………..4