Bất thường thai sản tại Đà Nẵng và Biên Hoà, giá trị của sàng lọc trước sinh để phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21

Luận án tiến sĩ y học Bất thường thai sản tại Đà Nẵng và Biên Hoà, giá trị của sàng lọc trước sinh để phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21.Một em bé khỏe mạnh ra đời là niềm vui, hạnh phúc, là tương lai của gia đình và xã hội. Dị tật thai nhi gặp tỷ lệ thấp nhưng luôn là nỗi ám ảnh rất lớn của thai phụ và gia đình.
Việc phát hiện sớm dị tật bẩm sinh (DTBS) sẽ giúp thầy thuốc có quyết định chính xác, kịp thời nhằm hạn chế việc ra đời các trẻ tật nguyền hoặc có các biện pháp khắc phục sớm cho các bất thường nhẹ, qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đây cũng là một mục tiêu quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản của ngành y tế, nhằm nâng cao chất lượng dân số, cải tạo nòi giống và giảm tỉ lệ trẻ bị DTBS là nhiệm vụ quan trọng của cả cộng đồng nói chung và ngành phụ sản nói riêng.

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để sàng lọc trước sinh nhằm phát hiện những bất thường thai nhi ngay khi còn ở trong tử cung. Các test sàng lọc trước sinh (SLTS) để phát hiện dị tật thai nhi có quy trình lấy máu đơn giản, không gây hại cho thai phụ và thai nhi, phân tích mẫu nhanh, thông tin cung cấp có giá trị, chi phí xét nghiệm phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Phương pháp sàng lọc là định lượng một số chất có trong huyết thanh mẹ. Siêu âm sàng lọc thường qui phát hiện bất thường thai nhi đã được thực hiện ở Đức từ năm 1980, ở Nauy từ 1986, ở Iceland từ 1987. Hiện nay ở Việt Nam, siêu âm được sử dụng rộng rãi từ tuyến huyện, các cơ sở y tế công lập cũng như tư nhân, không ảnh hưởng đến sức khoẻ con người, giá rẻ, bệnh nhân dễ chấp nhận, có thể làm sàng lọc ngay từ tuần cuối của ba tháng đầu thai kỳ. Mặt khác, sự ra đời của các thế hệ máy siêu âm với chất lượng cao, cùng với kinh nghiệm của các thầy thuốc làm siêu âm giúp cho việc phát hiện những bất thường của thai trở nên dễ dàng và chính xác hơn.
Trong các xét nghiệm SLTS từ máu mẹ thì triple test (AFP, hCG, uE3) và double test (PAPP-A, fb-hCG) được sử dụng rộng rãi nhất. Các xét nghiệm2 này đặc biệt có giá trị cho biết nguy cơ thai mắc hội chứng Down, trisomy 18, trisomy 13, dị tật ống thần kinh.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá giá trị của sàng lọc trước sinh trong phát hiện bất thường phôi thai. Tuy nhiên còn rất ít nghiên cứu đánh giá giá trị của tổng thể các phương pháp sàng lọc xác định nguy cơ các bất thường phôi thai, đặc biệt trong hội chứng trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỉ lệ trẻ bị DTBS chiếm khoảng 3 – 4% trong đó 2 – 3% trẻ sơ sinh sống có DTBS nặng biểu hiện rõ khi sinh. Thống kê một số nước phương Tây thấy tỉ lệ bị DTBS ở trẻ mới sinh là 2 – 3% 1,2. Ở Việt Nam trong 2 năm từ 2001 – 2002 tại khoa Sơ sinh, bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đã thống kê trên 8131 trẻ phát hiện tỉ lệ DTBS là 3,56% 3. Chiến tranh đi qua bao năm nhưng dư âm cuộc chiến vẫn lưu dấu trong đất, nước, cỏ cây và con người Việt Nam. Đà nẵng và Biên Hoà là hai địa điểm có sân bay quân sự cũ của quân đội Mỹ, là nơi tàng trữ chất diệt cỏ. Sau chiến tranh, các hoá chất độc hại vẫn tiếp tục ảnh hưởng đến người dân sống trong khu vực phơi nhiễm. Tình hình bệnh tật nói chung và đặc biệt là DTBS, bất thường thai sản ở Đà nẵng và
Biên Hoà cao hơn các nơi khác cùng thời điểm điều tra 4,5,6. Bất thường thai sản đã có rất nhiều nghiên cứu song đều là các nghiên cứu tại bệnh viện, các số liệu nghiên cứu tại cộng đồng rất hiếm.
Với những thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Bất thường thai sản tại Đà Nẵng và Biên Hoà, giá trị của sàng lọc trước sinh để phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21” với các mục tiêu sau:
1. Nhận định tình hình bất thường thai sản tại Đà Nẵng và Biên Hoà.
2. Phân tích giá trị sàng lọc trước sinh cho sản phụ để phát hiện thai trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 tại 2 tỉnh trên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….. 3
1.1. Khái niệm về bất thường thai sản …………………………………………………. 3
1.2. Tình hình bất thường thai sản và các nghiên cứu chẩn đoán trisomy 13,
trisomy18, trisomy 21 trên Thế giới và Việt Nam………………………….. 3
1.2.1. Trên thế giới………………………………………………………………………… 3
1.2.2. Tại Việt Nam……………………………………………………………………….. 5
1.3. Thời gian có khả năng phát sinh dị tật…………………………………………… 9
1.3.1. Thời kỳ tạo giao tử……………………………………………………………….. 9
1.3.2. Thời kỳ tiền phôi………………………………………………………………….. 9
1.3.3. Thời kỳ phôi ……………………………………………………………………… 10
1.3.4. Thời kỳ thai ……………………………………………………………………….. 10
1.4. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị tật bẩm sinh………………………….. 10
1.4.1. Nguyên nhân do di truyền……………………………………………………. 10
1.4.2. Nguyên nhân do các tác nhân vật lý …………………………………….. 11
1.4.3. Nguyên nhân do các tác nhân hoá học…………………………………… 12
1.4.4. Nguyên nhân do các tác nhân sinh học………………………………….. 13
1.5. Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh………………….. 14
1.5.1. Sàng lọc trước sinh……………………………………………………………… 14
1.5.2. Siêu âm thai……………………………………………………………………….. 22
1.5.3. Phương pháp chọc hút dịch ối………………………………………………. 24
1.5.4. Phương pháp lấy bệnh phẩm là các gai rau …………………………… 26
1.5.5. Kỹ thuật xét nghiệm nhiễm sắc thể thai nhi……………………………. 27
1.6. Chẩn đoán Trisomy 13, Trisomy 18, Trisomy 21 …………………………. 27
1.6.1. Sàng lọc, chẩn đoán Trisomy 13…………………………………………… 271.6.2. Sàng lọc, chẩn đoán Trisomy 18…………………………………………………………28
1.6.3. Sàng lọc, chẩn đoán Trisomy 21…………………………………………… 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 33
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 33
2.2. Đối tượng và quy trình nghiên cứu……………………………………………… 33
2.2.1. Cho mục tiêu 1 …………………………………………………………………… 33
2.2.2. Cho mục tiêu 2 …………………………………………………………………… 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 38
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 39
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu………………………………………….. 45
2.3.4. Xử lý và phân tích số liệu ……………………………………………………. 46
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 47
3.1. Tình hình bất thường thai sản và bất thường di truyền tại Thanh Khê
(Đà Nẵng) và Biên Hòa…………………………………………………………….. 47
3.1.1. Tình hình chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………. 47
3.1.2. Tình hình thai sản……………………………………………………………….. 52
3.1.3. Tình hình bất thường thai sản và dị tật bẩm sinh của Thanh Khê và
Biên Hòa …………………………………………………………………………… 57
3.2. Tình hình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh …………………………………….. 67
3.2.1. Tình hình thai sản chung tại Đà Nẵng và Biên Hòa ………………… 67
3.2.2. Tình hình siêu âm thai…………………………………………………………. 68
3.2.3. Tình hình sàng lọc trước sinh từ huyết thanh mẹ ……………………. 71
3.2.4. Chẩn đoán trước sinh ………………………………………………………….. 73
3.2.5. Giá trị của sàng lọc trước sinh ……………………………………………… 74CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 77
4.1. Về bất thường thai sản và dị tật bẩm sinh của Thanh Khê và Biên Hòa 77
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………. 77
4.1.2. Về tình hình thai sản …………………………………………………………… 79
4.2. Về sàng lọc, chẩn đoán trước sinh ………………………………………………. 96
4.2.1. Về thực trạng áp dụng và giá trị của sàng lọc trước sinh bằng
huyết thanh mẹ…………………………………………………………………… 96
4.2.2. Về giá trị của sàng lọc trước sinh ……………………………………….. 100
4.2.3. Về thực trạng áp dụng và giá trị của siêu âm thai………………….. 104
4.2.4. Giá trị của chẩn đoán trước sinh …………………………………………. 108
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 110
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ
CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nồng độ 2,3,7,8-TCDD và đương lượng dioxin trong máu trộn . 7
Bảng 1.2. Kết quả các bất thường thai sản ở Biên hòa, Đà Nẵng, Phù Cát và
Hà Đông (năm 2002) ………………………………………………………….. 8
Bảng 3.1. Thông tin về tuổi, nghề nghiệp và dân tộc của đối tượng nghiên cứu …. 47
Bảng 3.2. Tiền sử sử dụng rượu, bia, thuốc lá của các đối tượng nghiên cứu . 49
Bảng 3.3. Tỷ lệ BTTS và tỷ lệ bà mẹ bị BTTS……………………………………. 52
Bảng 3.4. Tỷ lệ các dạng BTTS ………………………………………………………… 53
Bảng 3.5. Tỷ lệ số lần bất thường thai sản ở các địa điểm nghiên cứu……. 54
Bảng 3.6. Xác định yếu tố nguy cơ phơi nhiễm và bất thường thai sản ….. 55
Bảng 3.7. Tỷ lệ số lần sẩy thai ………………………………………………………….. 55
Bảng 3.8. Tỷ lệ số lần thai lưu ………………………………………………………….. 56
Bảng 3.9. Tỷ lệ sinh con bị dị tật theo tuổi mẹ ……………………………………. 56
Bảng 3.10. Tỷ lệ các dạng BTTS ………………………………………………………… 58
Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ phơi nhiễm liên quan với bất thường thai sản… 59
Bảng 3.12. Tỷ lệ thai sảy và tỷ lệ bà mẹ có bị sảy thai…………………………… 59
Bảng 3.13. Tỷ lệ số lần sẩy thai ………………………………………………………….. 60
Bảng 3.14. Tỷ lệ sẩy thai theo thứ tự lần mang thai ………………………………. 60
Bảng 3.15. Sẩy thai theo tuần thai……………………………………………………….. 61
Bảng 3.16. Sẩy thai theo tuổi mẹ ………………………………………………………… 61
Bảng 3.17. Tỷ lệ số lần thai chết lưu……………………………………………………. 62
Bảng 3.18. Tuổi thai khi thai chết lưu………………………………………………….. 63
Bảng 3.19. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh và tỷ lệ phát triển bất thường……………….. 63
Bảng 3.20. Sự phân bố từng loại DTBS theo cơ quan và hệ cơ quan ở từng
địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….. 64
Bảng 3.21. Tỷ lệ sinh con bị dị tật theo tuổi mẹ ……………………………………. 65
Bảng 3.22. Tỷ lệ DTBS con theo tiền sử dùng acid folic của mẹ trong quá
trình mang thai…………………………………………………………………. 66Bảng 3.23. Tỷ lệ các phụ nữ có thai ở Đà Nẵng, Biên Hòa thời gian từ 2012 – 2015.. 67
Bảng 3.24. Tỷ lệ các phụ nữ có thai tham gia sàng lọc trước sinh …………… 68
Bảng 3.25. Số lần siêu âm thai trong thời gian mang thai ………………………. 68
Bảng 3.26. Các giai đoạn siêu âm ……………………………………………………….. 69
Bảng 3.27. Tỷ lệ các thai phụ chỉ siêu âm thai ở 1 giai đoạn ………………….. 70
Bảng 3.28. Bất thường trên siêu âm…………………………………………………….. 70
Bảng 3.29. Kết quả double test ở Đà Nẵng, Biên Hòa……………………………. 71
Bảng 3.30. Kết quả triple test ở Thanh Khê – Đà Nẵng, Biên Hòa…………… 72
Bảng 3.31. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể từ tế bào ối ở Thanh Khê-Đà
Nẵng và Biên Hòa…………………………………………………………….. 73
Bảng 3.32. Giá trị của sàng lọc 3 tháng đầu để phát hiện thai bất thường NST
ở Thanh Khê – Đà Nẵng và Biên Hòa………………………………….. 74
Bảng 3.33. Giá trị của sàng lọc 3 tháng giữa để phát hiện thai bất thường
NST ở Thanh Khê – Đà Nẵng và Biên Hòa………………………….. 76
Bảng 4.1. Tần suất BTTS ở Thanh Khê, Biên Hòa và Phù Cát năm 2001,
2012, 2013 và 2015…………………………………………………………… 88
Bảng 4.2. Tần suất thai chết lưu ở Thanh Khê, Biên Hòa và Phù Cát năm
2001, 2012, 2013 và 2015………………………………………………….. 91
Bảng 4.3. Tần suất DTBS ở Thanh Khê, Biên Hòa và Phù Cát năm 2001,
2012, 2013 và 2015…………………………………………………………… 92
Bảng 4.4. Kết quả double test, triple test ở Đà Nẵng, Biên Hòa và Hà Nội98
Bảng 4.5. Giá trị của sàng lọc để phát hiện thai bất thường NST ở Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội ……………………………………………………….. 102DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu ………………………. 51
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ BTTS và tỷ lệ bà mẹ bị BTTS ………………………………….. 57
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ số lần bị BTTS ở các địa điểm nghiên cứu…………………. 58
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thai lưu và tỷ lệ bà mẹ có bị thai lưu …………………………. 62
Biểu đồ 4.1. Tần suất sảy thai ở Thanh Khê, Biên Hòa và Phù Cát năm 2001,
2013 và 2015………………………………………………………………….. 89DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tăng khoảng mờ gáy đo trên mặt cắt chuẩn trên siêu âm ……….. 22
Hình 1.2. Kỹ thuật hút dịch ối……………………………………………………………. 24
Hình 1.3. Kỹ thuật sinh thiết gai rau qua thành bụng hoặc qua cổ tử
cung dưới hướng dẫn của siêu âm. ………………………………………. 26
Hình 1.4. Trẻ mắc hội chứng Patau ……………………………………………………. 27
Hình 1.5. Trẻ mắc hội chứng Edwards ……………………………………………….. 29
Hình 1.6. Trẻ mắc hội chứng Down …………………………………………………… 3