ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG CÓ KẾT QUẢ PCR ĐÀM DƯƠNG TÍNH VỚI ADENOVIRUS Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG CÓ KẾT QUẢ PCR ĐÀM DƯƠNG TÍNH VỚI ADENOVIRUS Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật ở trẻ em trên toàn thế giới, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển. Hằng năm có khoảng 120 triệu ca viêm phổi cộng đồng và gây ra gần 1 triệu ca tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi, đặc biệt ở các nƣớc thu nhập thấp [43], [59]. Viêm phổi có thể gây ra do nhiều loại tác nhân khác nhau, trong đó vi rút vẫn là tác nhân chiếm đa số, đặc biệt ở trẻ dƣới 1 tuổi [2], [62]. Các tác nhân vi rút gây viêm phổi thƣờng gặp ở trẻ em là Respiratory syncytial virus (RSV), Influenza virus (FluV), Parainfluenza virus (PIV), Rhinovirus (RV) và Human Adenovirus (HAdV)

[15], [62]. Trong đó adenovirus là tác nhân tƣơng đối ít gặp nhƣng lại gây bệnh cảnh nặng nề và có thể để lại hậu quả lâu dài trên đƣờng hô hấp. Adenovirus chiếm khoảng 5-15% các trƣờng hợp nhập viện vì nhiễm trùng hô hấp trên và dƣới ở trẻ em [46], [56]. Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm adenovirus rất đa dạng và không đặc hiệu bao gồm viêm mũi họng, viêm dạ dày ruột cấp, viêm giác mạc, viêm bàng quang xuất huyết, viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi… vì thế việc chẩn đoán xác định nhiễm adenovirus dựa trên lâm sàng là rất khó khăn. Đa số bệnh tự giới hạn nhƣng cũng có một tỉ lệ gây biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại những hệ quả lâu dài trên đƣờng hô hấp, đặc biệt ở các trƣờng hợp viêm phổi nặng do adenovirus [19], [72].

Chẩn đoán viêm phổi do adenovirus chủ yếu dựa vào xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) từ các bệnh phẩm hô hấp. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện không có phƣơng tiện thực hiện PCR thƣờng quy do đó xét nghiệm này trƣớc đây đa số chỉ dùng cho nghiên cứu. Trong những năm gần đây, do sự gia tăng của các bệnh lí viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hay viêm phổi kéo dài tại các khoa hô hấp cũng nhƣ hồi sức tích cực, việc xác định tác nhân gây
viêm phổi trong những trƣờng hợp này đã đƣợc đặt ra. Thêm vào đó, cùng với sự phát triển của sinh học phân tử, việc ứng dụng kỹ thuật PCR để tìm tác nhân gây viêm phổi trong những trƣờng hợp nặng ngày càng phổ biến, do đó phát hiện đƣợc nhiều hơn những trƣờng hợp viêm phổi nặng có liên quan đến vi rút nói chung và adenovirus nói riêng. Không nằm ngoài quy luật đó, bệnh viện Nhi Đồng 1 gần đây cũng tiếp nhận nhiều trƣờng hợp viêm phổi nặng, diễn tiến nhanh đến suy hô hấp cần phải hỗ trợ hô hấp bằng NCPAP, thở máy và adenovirus là một trong những tác nhân thƣờng gặp trong kết quả PCR đàm ở những trƣờng hợp này.
Việc điều trị viêm phổi do adenovirus vẫn còn chủ yếu là điều trị hỗ trợ, chƣa có thuốc kháng vi rút đặc hiệu, trong khi đó, vì không loại trừ đƣợc nhiễm vi khuẩn đi kèm hoặc do bệnh cảnh lâm sàng nặng, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh rất thƣờng gặp trong những trƣờng hợp nhƣ vậy. Chƣa kể đến biến chứng mạn tính trên đƣờng hô hấp trong các trƣờng hợp viêm phổi nặng do adenovirus nhƣ viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm (PIBO), viêm phổi mô kẽ [8], [19], [41] gây ra một gánh nặng bệnh tật rất lớn.
Sau khi tham khảo tài liệu và các nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy viêm phổi nặng do adenovirus tuy tƣơng đối ít gặp nhƣng làm tăng đáng kể gánh nặng bệnh tật và tử vong ở trẻ em. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị và kết quả điều trị ở những bệnh nhân viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dƣơng tính với adenovirus. Từ đó cung cấp dữ liệu nền tảng cho những nghiên cứu sâu hơn về tiếp cận chẩn đoán, điều trị cũng nhƣ theo dõi những trƣờng hợp viêm phổi nhiễm adenovirus.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị của các trƣờng hợp viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dƣơng tính với adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 nhƣ thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên những bệnh nhi viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dƣơng tính với adenovirus tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi có những mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng của các trƣờng hợp viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi có kết quả PCR đàm dƣơng tính với adenovirus.
2. Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của các trƣờng hợp viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi có kết quả PCR đàm dƣơng tính với adenovirus
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dương tính với adenovirus. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, hồi cứu 55 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4/2018 đến tháng 3/2020. Kết quả: Tuổi trung vị là 13 tháng, 50% trường hợp dưới 12 tháng. Nam chiếm ưu thế với tỉ lệ nam/nữ là 3.2/1. Đa số các ca bệnh tập trung vào mùa đông xuân (từ tháng 10 đến tháng 3). Biểu hiện lâm sàng tương đối giống với các viêm phổi do siêu vi khác với sốt (94,5%), viêm long đường hô hấp (100%), nhưng bệnh cảnh kéo dài hơn với triệu chứng nổi bật là sốt cao kéo dài (9 ± 5,1 ngày). Các đặc điểm về cận lâm sàng không đặc hiệu và không thể phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn. Tổn thương trên X quang đa số là tổn thương dạng mô kẽ (87,3%) và cả 2 bên (78,2%). Tỉ lệ đồng nhiễm trên kết quả PCR đàm tương đối cao (78,2%), số tác nhân và loại tác nhân đồng nhiễm da dạng. Số copies trung vị của adenovirus là 40850 x103 copies. Kết luận: Viêm phổi nặng nhiễm adenovirus ở trẻ dưới 5 tuổi có biểu hiện lâm sàng đa dạng, tương đối giống với các tác nhân virus khác nhưng diễn tiến nặng và kéo dài hơn.

Viêm  phổi là nguyên nhân hàng đầu  gây  tửvong và bệnh tật ởtrẻem trên toàn thếgiới, đặc biệt là các nước đang phát triển.  Những  dữliệu gần đây cho thấy  có  khoảng  120  triệu  ca  viêm phổi  cộng đồng  mỗi năm và gần  1  triệu  ca  tửvong ởtrẻdưới  5  tuổi, đặc  biệt ởcác nước  thu nhập thấp [6]. Viêm phổi có thểgây ra do nhiều loại  tác  nhân  khác  nhau,  tuy  nhiên  virus  vẫn  là tác nhân chiếm đa số, đặc biệt ởnhóm trẻdưới 1  tuổi. Trong đó adenovirus là tác nhân tương đối  ít  gặp nhưng lại  gây  bệnh  cảnh  nặng  nềvà có thểđểlại hậu quảlâu dài trên đường hô hấp. Việc điều trịviêm phổi do adenovirus chủyếu là điều  trịhỗtrợ, chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu, trong khi đó, việc sửdụng kháng sinh phổrộng  và  phối  hợp  nhiều  loại  kháng  sinh  rất thường  gặp trong  những  trường  hợp  như  vậy. Chưa kểđến biến chứng mạn tính trên đường hô hấp trong các trường  hợp  viêm  phổi  nặng như viêm  tiểu  phếquản  tắc  nghẽn  hậu  nhiễm,  viêm phổi mô kẽ…gây ra một gánh nặng bệnh tật rất lớn. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm  dịch  tễ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  của  viêm phổi  nặng  có  kết  quảPCR đàm dương tính với adenovirus ởtrẻtừ2 tháng đến  5  tuổi  tại  Bệnh viện  Nhi  Đồng  1”  nhằm  cung  cấp  dữliệu  nền tảng cho những nghiên cứu sâu hơn vềtiếp cận chẩn  đoán,  điều  trịcũng  như  theo  dõi  những trường hợp viêm phổi nặng nhiễm adenovirus

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………….1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………..3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………….4
1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi……………………………………………….. 4
1.2. Dịch tễ học của viêm phổi……………………………………………………………. 5
1.3. Tác nhân gây viêm phổi………………………………………………………………. 7
1.4. Giới thiệu về adenovirus ở ngƣời………………………………………………… 10
1.5. Dịch tễ học của adenovirus ………………………………………………………… 14
1.6. Sinh bệnh học của adenovirus…………………………………………………….. 17
1.7. Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do adenovirus …………………………. 19
1.8. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi do adenovirus……………………. 21
1.9. Điều trị viêm phổi do adenovirus………………………………………………… 28
1.10. Biến chứng lâu dài của viêm phổi do adenovirus………………………… 30
1.11. Tóm lƣợc các nghiên cứu liên quan đến viêm phổi do adenovirus … 31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..36
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 36
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 36
2.3. Các bƣớc tiến hành……………………………………………………………………. 37
2.4. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………. 39
.
.2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số ……………………………………………………… 39
2.6. Thu thập và xử lí số liệu…………………………………………………………….. 49
2.7. Y đức………………………………………………………………………………………. 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………..51
3.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………………………………………. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………. 53
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………………… 57
3.4. Đặc điểm các biện pháp điều trị và kết quả điều trị……………………….. 64
3.5. So sánh giữa nhóm suy hô hấp có thở máy và không thở máy ……….. 69
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………76
4.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………………………………………. 76
4.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 78
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………………. 83
4.4. Đặc điểm các biện pháp điều trị và kết quả điều trị……………………….. 90
4.5. So sánh giữa 2 nhóm suy hô hấp có thở máy và không thở máy …….. 97
4.6. Hạn chế của đề tài …………………………………………………………………… 102
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………….103
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………104
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

Tài liệu tham khảo
1. Hồ Sỹ Công, Đào Minh Tuấn (2019), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố tiên lượng nặng của viêm phổi nhiễm adenovirus tại bệnh viện nhi TƯ, Hà Nội, Đại Học Y Hà Nội. 
2. Nguyễn Thị Mai Thùy, Tạ Anh Tuấn, Đậu Việt Hùng (2018), "Đặc điểm dịch tễ lâm sàng cận lâm sàng của viêm phổi nặng nhiễm adenovirus tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi TƯ", Tạp chí Y học Việt Nam, 497(2), 170-73. 
3. Phùng Thị Bích Thủy (2018), "Xác định tỷ lệ nhiễm adenovirus bằng kỹ thuật Realtime PCR và một số đặc điểm dịch tễ ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương", Tạp chí nghiên cứu y học, 115(6), 73-79. 
4. Trần Thị Thủy, Đào Minh Tuấn, Phạm Thu Hiền (2018), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017-2018", Tạp chí Y học Việt Nam, 471(1), 125-29.