Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm mô tế bào vùng hàm mặt

Luận án chuyên khoa II Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm mô tế bào vùng hàm mặt.Viêm mô tế bào là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm, quá trình nhiễm khuẩn không chỉ khu trú ở một vùng giải phẫu nhất định mà còn có thể tiến triển đến các khoang, cấu trúc lân cận gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt [10].
Tại vùng cổ mặt, một nguyên nhân rất thƣờng gặp là do nhiễm trùng từ răng hoại tử tủy [28], [41]. Ngoài ra, điều trị phẫu thuật, nhiễm trùng hô hấp trên, chấn thƣơng, u nang xƣơng hàm, các bệnh lý ác tính… cũng có thể gây ra viêm mô tế bào hay nhiễm trùng các khoang giải phẫu vùng cổ mặt [20], [52].

Viêm mô tế bào vùng hàm mặt có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nhƣ: tắc nghẽn đƣờng thở, nhiễm trùng huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm trung thất, thủng động mạch… có thể dẫn đến tử vong [43], [17], [56]. Nghiên cứu của Pornchai Jansisyanont (2006- 2010) trên tổng số 112 bệnh nhân ghi nhận có 1,7% bệnh nhân bị biến chứng [41], 6% (Nguyễn Trƣơng Khƣơng, 2003) [3], 14,6% (Geogre Mathew, 2010) [28], 26,9% (Chunxu Zhang, 2008) [20]. Do đó, để điều trị có hiệu quả viêm mô tế bào vùng hàm mặt, bác sĩ Răng Hàm Mặt cần nắm rõ nguyên nhân, sinh bệnh học, giải phẫu và điều trị bƣớc đầu một cách chuẩn xác.
Phần lớn các nhiễm trùng cấp có nguyên nhân từ răng thì đƣợc kiểm soát bằng tiểu phẫu và kháng sinh [30]. Tuy nhiên, có một số trƣờng hợp nhiễm trùng từ răng mà bệnh nhân không lƣu ý, không biết hoặc bệnh nhân bỏ mặc… sẽ tiến triển nặng trong một thời gian ngắn và gây biến chứng. Nhiễm trùng lan dọc theo các lớp mạc, cân sâu của vùng cổ mặt gây nhiễmtrùng các khoang cổ sâu, có thể lan xuống trung thất gây viêm trung thất, đây2 là một trong những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong. Tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân bị viêm mô tế bào vùng cổ mặt trong nghiên cứu của Nguyễn Trƣơng Khƣơng (2003) là 3%, Zamiri B (2006) là 0,9% (1/297), Chunxu Zhang (2008) là 2,8%.
Ở nƣớc ta, sâu răng là một bệnh rất phổ biến, tỉ lệ khoảng 90%, nhƣng theo điều tra thì 55% dân số không bao giờ đi khám răng [11]. Trong số các bệnh đi khám răng thì có đến 44% đi khám do đau, có nghĩa là sâu răng đã tiến triển đến giai đoạn sâu ngà hoặc viêm tủy, viêm tủy không hồi phục không điều trị dẫn đến hoại tử tủy, bệnh tiến triển nặng hơn có thể gây ra bệnh cảnh viêm mô tế bào vùng hàm mặt. Do vậy, các trƣờng hợp bệnh lý viêm mô tế bào vùng hàm mặt nhất là do răng từ nhẹ đến nặng có thể gặp ở bất kì cơ sở khám và điều trị chuyên khoa Răng Hàm Mặt nào, từ phòng khám nha khoa cho đến bệnh viện. Đa số trƣờng hợp là nhiễm trùng nhẹ và trung bình đƣợc kiểm soát tốt nhờ liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên vẫn có những trƣờng hợp viêm mô tế bào vùng hàm mặt tƣơng đối nặng cần điều trị tại bệnh viện. Lúc đó, mặc dù áp dụng phác đồ điều trị đã tƣơng đối thống nhất hiện nay ở các bệnh viện nhƣng đáp ứng của từng bệnh nhân với điều trị này vẫn khó tiên lƣợng đƣợc trƣớc vì có sự can thiệp của rất nhiều yếu tố.Nhƣ vậy, câu hỏi đặt ra là: Yếu tố nào ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bệnh lý viêm mô tế bào vùng hàm mặt?
Với mong muốn làm rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trƣờng hợp viêm mô tế bào vùng hàm mặt cần nhập viện và những yếu tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả điều trị để từ để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm mô tế bào vùng hàm mặt” ở các bệnh viện Răng Hàm Mặt tại TP. HCM với các mục tiêu nhƣ sau:3
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mô tế bào vùng hàm mặt.
2. Xác định mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý và cách xử trí (thân nhiệt và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện, nguyên nhân nhiễm trùng, vị trí và số lƣợng các khoang giải phẫu nhiễm trùng, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu, phƣơng thức điều trị) với hiệu quả điều trị viêm mô tế bào vùnghàm mặt.
3. Mối liên hệ giữa tình trạng bệnh lý và cách xử trí với từng yếu tố thể hiện kết quả điều trị: thời gian dẫn lƣu, số ngày nằm viện, đổi kháng sinh

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 4
1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU …………………………………………………………. 5
1.1.1. Mạc đầu mặt cổ …………………………………………………………………….. 5
1.1.2. Giải phẫu các khoang hàm mặt ……………………………………………….. 8
1.2. SỰ NHIỄM TRÙNG CÁC KHOANG HÀM MẶT ………………………. 11
1.2.1. Nhiễm trùng khoang dƣới cằm………………………………………………. 11
1.2.2. Nhiễm trùng khoang dƣới hàm ……………………………………………… 12
1.2.3 Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi……………………………………………….. 13
1.2.4. Ludwig’s angina…………………………………………………………………. 13
1.2.5. Nhiễm trùng khoang nhai……………………………………………………… 15
1.2.6. Nhiễm trùng khoang tiền đình……………………………………………….. 16
1.2.7. Nhiễm trùng khoang khẩu cái ……………………………………………….. 16
1.2.8. Nhiễm trùng khoang nanh…………………………………………………….. 17
1.2.9. Nhiễm trùng khoang má……………………………………………………….. 18
1.2.10. Nhiễm trùng khoang dƣới thái dƣơng…………………………………… 19
1.2.11. Nhiễm trùng khoang thái dƣơng ………………………………………….. 20
1.2.12. Nhiễm trùng khoang bên hầu ………………………………………………. 20
1.2.13. Nhiễm trùng khoang sau hầu……………………………………………….. 21
1.2.14. Nhiễm trùng khoang tuyến mang tai…………………………………….. 22
1.3. VI TRÙNG HỌC………………………………………………………………………. 22
1.4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH………………………………………………………… 25
1.5. ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………………………………… 261.5.1. Nguyên tắc điều trị ………………………………………………………………. 26
1.5.2. Kháng sinh………………………………………………………………………….. 28
1.5.3. Rạch dẫn lƣu……………………………………………………………………….. 30
1.5.4. Cấy khuẩn – kháng sinh đồ …………………………………………………… 37
1.5.5. Giải quyết nguyên nhân………………………………………………………… 38
1.5.6. Theo dõi và đánh giá bệnh nhân ……………………………………………. 38
1.6. BIẾN CHỨNG………………………………………………………………………….. 38
1.7 TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU: CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG HÀM
MẶT CỦA CÁC TÁC GIẢ NƢỚC NGOÀI ………………………………………. 40
1.7.1. Yoshinari Morimoto…………………………………………………………….. 40
1.7.2. Chunxu Zhang và cộng sự …………………………………………………… 41
1.7.3. George C. Mathew (2011)…………………………………………………….. 42
1.7.4. Pornchai Yansisyanont…………………………………………………………. 42
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 44
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 44
2.1.1. Dân số nghiên cứu……………………………………………………………….. 44
2.1.2. Chọn mẫu …………………………………………………………………………… 44
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu …………………………………………………………… 44
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 44
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 44
2.2.2. Các bƣớc tiến hành………………………………………………………………. 44
2.2.3. Các biến số nghiên cứu, phƣơng pháp và tiêu chuẩn đánh giá…… 50
2.2.4. Thu thập dữ liệu ………………………………………………………………….. 53
2.2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin ………………………………………………….. 532.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU………………………………………………………………………. 53
2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………….. 53
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………. 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ……………… 54
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG …………………………….. 55
3.2.1. Bệnh toàn thân hoặc tình trạng đặc biệt………………………………….. 56
3.2.2. Sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện………………………………………. 57
3.2.3. Thân nhiệt và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện……………………….. 57
3.2.4. Nguyên nhân nhiễm trùng…………………………………………………….. 57
3.2.5. Vị trí các khoang nhiễm trùng……………………………………………….. 58
3.2.6. Số lƣợng các khoang nhiễm trùng………………………………………….. 58
3.3. ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………………………………… 59
3.3.1. Phƣơng thức điều trị…………………………………………………………….. 59
3.3.2. Kháng sinh trong điều trị………………………………………………………. 60
3.3.3. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu (T1). 61
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ………………………………………………………………… 62
3.4.1. Kết quả điều trị thành công …………………………………………………… 62
3.4.2. Đổi kháng sinh ……………………………………………………………………. 62
3.4.3. Thời gian dẫn lƣu (T2) …………………………………………………………. 63
3.4.4. Số ngày nằm viện ………………………………………………………………… 65
3.4.5. Biến chứng …………………………………………………………………………. 65
3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMTB VÙNG HÀM
MẶT VỚI CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ VÀ CÁCH XỬ TRÍ………….. 65
3.5.1. Mối liên quan của hiệu quả điều trị với tình trạng bệnh lý và cách
xử trí …………………………………………………………………………………………… 653.5.2. Mối liên quan giữa từng yếu tố thể hiện kết quả điều trị (Thời gian
dẫn lƣu T2, Số ngày nằm viện, Đổi kháng sinh) với tình trạng bệnh lý và
cách xử trí……………………………………………………………………………………. 68
Chƣơng 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………….. 73
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ……………… 73
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG …………………………….. 74
4.2.1. Bệnh toàn thân hoặc tình trạng đặc biệt đi kèm……………………….. 74
4.2.2. Kháng sinh trƣớc nhập viện ………………………………………………….. 75
4.2.3. Thân nhiệt và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện……………………….. 76
4.2.4. Nguyên nhân nhiễm trùng…………………………………………………….. 77
4.2.5. Vị trí các khoang nhiễm trùng……………………………………………….. 80
4.3. CÁCH XỬ TRÍ…………………………………………………………………………. 84
4.3.1. Phƣơng thức điều trị…………………………………………………………….. 84
4.3.2. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu (T1). 88
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG HÀM MẶT…….. 89
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Mô tả các đặc tính dân số học của mẫu nghiên cứu ………………….. 54
Bảng 3.2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
chung………………………………………………………………………………….. 55
Bảng 3.3. Mô tả các loại bệnh toàn thân………………………………………………… 56
Bảng 3.4. Mô tả vị trí các khoang nhiễm trùng ………………………………………. 58
Bảng 3.5. Phƣơng thức điều trị …………………………………………………………….. 60
Bảng 3.6 Mô tả các loại kháng sinh dùng để điều trị……………………………….. 60
Bảng 3.7. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu (T1) . 61
Bảng 3.8. Kết quả thành công- thất bại………………………………………………….. 62
Bảng 3.9. Đổi kháng sinh…………………………………………………………………….. 62
Bảng 3.10. Kết quả cấy khuẩn lập kháng sinh đồ……………………………………. 63
Bảng 3.11. Mô tả thời gian dẫn lƣu T2 với các yếu tố khác……………………… 64
Bảng 3.12. Đặc điểm của các biến số định lƣợng trên 2 nhóm thành công- thất
bại………………………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.13. Đặc điểm của các biến số định tính trên 2 nhóm hiệu quả điều trị:
thành công- thất bại………………………………………………………………. 67
Bảng 3.14. Thời gian dẫn lƣu (ngày), phân bố theo các yếu tố…………………. 68
Bảng 3.15. Số ngày nằm viện phân bố theo các yếu tố ……………………………. 70
Bảng 3.16. Đổi kháng sinh phân bố theo các yếu tố………………………………… 71
Bảng 4.1. Bảng mô tả kháng sinh trƣớc nhập viện………………………………….. 75
Bảng 4.2. Thống kê nguyên nhân nhiễm trùng của các tác giả …………………. 79
Bảng 4.3. Thống kê vị trí các khoang nhiễm trùng của các tác giả ……………. 80Bảng 4.4. Số lƣợng bệnh nhân nhiễm trùng đơn khoang, đa khoang trong các
nghiên cứu…………………………………………………………………………… 82
Bảng 4.5. Số ngày nằm viện của các tác giả…………………………………………… 90
Bảng 4.6. Biến chứng của các tác giả ……………………………………………………. 90DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các lớp mạc cổ………………………………………………………………………. 6
Hình 1.2. Nhiễm trùng khoang dƣới cằm ………………………………………………. 11
Hình 1.3. Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi……………………………………………….. 13
Hình 1.4. Ludwig’s angina…………………………………………………………………… 13
Hình 1.5. Nhiễm trùng khoang nhai với triệu chứng khít hàm trầm trọng….. 15
Hình 1.6 Nhiễm trùng khoang khẩu cái. ………………………………………………… 16
Hình 1.7. Nhiễm trùng khoang nanh……………………………………………………… 17
Hình 1.8. Nhiễm trùng khoang má………………………………………………………… 18
Hình 1.9. Nhiễm trùng khoang thái dƣơng. ……………………………………………. 20
Hình 1.10. Hình ảnh X quang của áp xe khoang bên hầu sau khi nhổ răng
khôn hàm dƣới. ……………………………………………………………………. 20
Hình 1.11. Rạch và dẫn lƣu khoang tiền đình…………………………………………. 31
Hình 1.12: Rạch và dẫn lƣu khoang khẩu cái …………………………………………. 31
Hình 1.13. Rạch và dẫn lƣu khoang má…………………………………………………. 32
Hình 1.14. Đƣờng rạch áp xe khoang thái dƣơng……………………………………. 33
Hình 1.15. Rạch và dẫn lƣu khoang dƣới thái dƣơng……………………………… 33
Hình 1.16. Rạch và dẫn lƣu viêm tấy sàn miệng (Ludwig’s angina) …………. 35
Hình 1.17. Sơ đồ khoang nhai……………………………………………………………… 36
Hình 1.18. Đƣờng rạch áp xe khoang thái dƣơng nông và sâu………………….. 37
Hình 1.19. Hình ảnh X quang của biến chứng viêm trung thất do nhiễm trùng
khoang bên hầu ……………………………………………………………………. 3

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Đồng Văn Hệ (2012), Chẩn đoán và điều trị Áp xe não, Nhà xuất bản Y
học.
2. Trầm Kim Định (2010), “Khảo sát vi khuẩn và kháng sinh đồ trong
nhiễm khuẩn do răng tại TP Cần Thơ”, Luận văn Thạc sỹ Y học.
3. Nguyễn Trƣơng Khƣơng (2003), “ Nhiễm trùng cổ sâu: một số nhận xét
về đặc điểm lâm sàng và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận văn
Bác sĩ nội trú.
4. Lê Đức Lánh (2007), Gây Tê – Nhổ Răng, Nhà xuất bản Y học.
5. Bùi Hữu Lâm (2014), “Nhiễm trùng miệng và hàm mặt’’, Giáo trình
giảng dạy. Bộ Môn Phẫu Thuật Hàm Mặt.
6. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Mạc đầu mặt cổ”, Bài Giảng Giải Phẫu
Học tập 1, Nhà xuất bản Y Học, tr 286-295.
7. Nguyễn Hồng Ri (2010), Phẫu thuật thực hành, Nhà xuất bản Y học.
8. Bùi Thị Lệ Uyên (2011), “ Hiệu quả của Cephalosporin trong điều trị
viêm mô tế bào do răng dựa trên kết quả kháng sinh đồ và lâm
sàng”, luận án chuyên khoa 2.
9. Lê Văn Sơn (2013), “Các thể bệnh viêm nhiễm”, Bệnh Lý và Phẫu Thuật
hàm mặt, Nhà xuất bản giáo dục, tr 79-116.
10. Võ Đắc Tuyến (2008), “Nhiễm trùng do răng”, Giáo trình giảng dạy Bộ
môn Bệnh học miệng.
11. Trần Văn Trƣờng (2008), Viêm nhiễm Miệng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y
học