Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống liều thấp bằng 4mg Bupivacain kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu thuật bệnh trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương

Luận văn chuyên khoa 2 Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống liều thấp bằng 4mg Bupivacain kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu thuật bệnh trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương.Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp với tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng và là một bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh lý hậu môn trực tràng.Tuy ít gây ra tử vong nhưng có tác động không hề nhỏ đến sức khỏe, sinh họat cũng như khả năng lao động của mỗi cá nhân1. Việt Nam hiện là nước đứng đầu trong danh sách các nước có tỷ lệ người mắc bệnh trĩ cao nhất thế giới2.
Bệnh trĩ nếu kéo dài có thể dẫn đến ung thư trực tràng, viêm vùng hậu môn, đau rát hậu môn, đại tiện khó khiến bệnh nhân sợ hãi khi đi đại tiện, không giám ăn uống gây nên suy kiệt,  gây thiếu máu, nhiều bệnh nhân mất máu nặng đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Ngoài ra bệnh còn làm giảm chất lượng đời sống tình dục, khủng hoảng tâm lý, gia tăng mâu thuẫn đời sống vợ chồng và hạnh phúc gia đình bị xáo trộn3. 

Những năm gần đây gây tê tuỷ sống để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, tiết niệu, sản khoa, bệnh trĩ, các bệnh lý hậu môn trực tràng… có nhiều ưu điểm được các nhà gây mê trong nước cũng như trên thế giới áp dụng rộng rãi. Thuốc tê dùng trong gây tê tủy sống có nhiều loại như Lidocain, Mebivacin, Bupivacain, Ropivacain ….4
Trong đó Bupivacain được sử dụng hầu hết tại các bệnh viện, do có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong Bupivacin có nhiều tác dụng phụ như: Tác dụng hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, đọc cơ tim.Trong đó độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim… 5. Các tác dụng không mong muốn thường  gặp lại phụ thuộc vào liều lượng thuốc tê. Để hạn chế tác dụng phụ, tác dụng không mong muốn này,  giảm liều thuốc tê là quan trọng nhất nhưng vẫn phải đảm bảo được cuộc phẫu thuật 6.
Bệnh viện Y học Cổ Truyền trung Ương đã áp dụng phương pháp gây tê tủy sống bằng Bupivacin 0,5% liều 6-7,5 mg kết hợp Fentanyl 0,05mg trong các phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới đặc biệt phẫu thuật bệnh trĩ thường gặp nhiều năm nay đem lại nhiều thành công trong phẫu thuật. Tuy nhiên trong quá trình sử dụng còn gặp nhiều tác dụng không mong muốn như : Tụt huyết áp, mạch chậm,  buồn nôn và nôn, bệnh nhân bí tiểu, ức chế vận động kéo dài khiến bệnh nhân nằm lưu lâu ở hậu phẫu… 
Liều thấp Bupivacain  5mg đã được nghiên cứu cho 1 số loại phẫu thuật nhưng chưa có nghiên cứu liều 4mg trong phẫu thuật bệnh trĩ. Để đảm bảo hiệu quả gây tê và giảm các tác dụng không mong muốn, tăng hiệu quả về kinh tế của phương pháp gây tê tuỷ sống bằng Bupivacin kết hợp Fentanyl trong các phẫu thuật bệnh trĩ thường gặp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống liều thấp bằng 4mg Bupivacain kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu thuật bệnh trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương” với mục 2 tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê tủy sống liều thấp bằng Bupivacain 4mg kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu thuật bệnh trĩ .
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của phương pháp trên với gây tê tủy sống bằng Bupivacain liều 5mg phối hợp với Fentanyl 0,02mg. 
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả gây tê tủy sống (GTTS) liều thấp bằng bupivacain 4 mg kết hợp fentanyl 0,02 mg trong phẫu thuật bệnh trĩ và các bệnh lý tầng sinh môn. Đối tượng: 45 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật khu vực vùng tầng sinh môn tại
Bệnh viện YHCT Trung ương. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, chọn mẫu có chủ đích với các chỉ tiêu đánh giá: tác dụng ức chế cảm giác, tác dụng ức chế vận động, thời gian ức chế vận động ở mức M1, ảnh hưởng của GTTS đến tuần hoàn và hô hấp cũng như tác dụng không mong muốn. Kết quả: Phương pháp gây tê không gây liệt vận động và không gây khó chịu cho BN, BN có thể vận động sớm, mức phong bế tối đa ngang D10 là chủ yếu, giảm đau trong phẫu thuật tốt và kéo dài xấp xỉ các nghiên cứu liều cao, an toàn, không gây tác dụng không mong muốn. Kết luận: GTTS liều thấp bằng bupivacain 4 mg kết hợp fentanyl 0,02 mg an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật bệnh trĩ và các bệnh lý tầng sinh môn.

Những năm gần đây, phương pháp GTTS trong phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, bệnh trĩ… có nhiều ưu điểm được các nhà gây mê áp dụng rộng rãi [1, 2].
Thuốc tê dùng trong GTTS có nhiều loại như lidocain, bupivacain [3, 4]…Trong đó, bupivacain được sử dụng hầu hết tại các bệnh viện, do có ưu điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong bupivacain có nhiều tác dụng phụ như hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn,…[5]. Các tác dụng không mong muốn thường  Để hạn chế tác dụng phụ không mongmuốn này, giảm liều thuốc tê là quan trọng nhất nhưng phải đảm bảo được cuộc phẫu thuật.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS    3
1.1.1. Cột sống    3
1.1.2. Các dây chằng và màng    5
1.1.3. Các khoang    6
1.1.4. Tủy sống    6
1.1.5. Dịch não tủy    6
1.1.6. Phân bố tiết đoạn    8
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật    9
1.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống    10
1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TRĨ.    11
1.3. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG    15
1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống    15
1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động    16
1.3.3. Tác dụng trên hô hấp    16
1.3.4. Tác dụng lên tuần hoàn não    16
1.3.5. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết    16
1.3.6. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa    16
1.3.7. Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục    17
1.4. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS    17
1.5. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN    18
1.5.1. Tính chất lý hóa    18
1.5.2. Dược động học    19
1.5.3. Dược lực học    20
1.5.4. Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống    20
1.5.5. Dược động học của thuốc trong dịch não tủy    20
1.5.6. Độc tính của thuốc    21
1.5.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng    22
1.6. SỬ DỤNG THUỐC OPIOID TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG    22
1.6.1. Các thụ thể của morphin và dược lý của các opioids    22
1.6.2. Sử dụng thuốc trong lâm sàng    24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân    26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    27
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu    27
2.3.3. Nhóm biến số nghiên cứu    27
2.3.4. Kỹ thuật tiến hành    30
2.3.5. Phương pháp đánh giá    33
2.3.6. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu nghiên cứu    33
2.3.7. Sai số và khắc phục sai số    34
2.4. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU    34
2.5. NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU    34
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    36
3.1. KẾT QUẢ CHUNG VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT    36
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    36
3.1.2. Thời gian phẫu thuật    38
3.1.3. Bệnh phối hợp    40
3.2. KẾT QUẢ VỀ ỨC CHẾ CẢM GIÁC VÀ VẬN ĐỘNG    40
3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 (onset)    40
3.2.2. Thời gian vô cảm (phút)    41
3.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa    42
3.2.4. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật    42
3.2.5. Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật    43
3.2.6. Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ    43
3.3. ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN    44
3.3.1. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian    44
3.3.2. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian    45
3.3.3. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian    47
3.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp    48
3.3.5. Lượg thuốc vận mạch dùng trong phẫu thuật    48
3.4. ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP    49
3.4.1. Thay đổi tần số thở theo thời gian    49
3.4.2. Thay đổi SpO2 theo thời gian    50
3.5. THAY ĐỔI ĐIỂM AN THẦN RAMSAY SAU PHẪU THUẬT    51
3.6. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT    52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU.    53
4.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu    53
4.1.2. Đặc điểm chung về phẫu thuật.    57
4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA THUỐC TÊ    60
4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12    60
4.2.2. Thời gian vô cảm    61
4.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa    62
4.2.4. ức chế vận động    63
4.2.5. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật    64
4.2.6. Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật    65
4.3. ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG, HÔ HẤP VÀ AN THẦN    66
4.3.1. Nhịp tim    66
4.3.2. Huyết áp động mạch    66
4.3.3. Tụt huyết áp và mạch chậm    67
4.3.4. Ảnh hưởng tới hô hấp    68
4.3.5. An thần sau phẫu thuật    71
4.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT    71
4.4.1. Ngứa    72
4.4.2. Run    72
4.4.3. Các tác dụng không mong muốn khác    73
KẾT LUẬN    75
KIẾN NGHỊ    77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi    36
Bảng 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cân nặng    37
Bảng 3. 3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chiều cao    37
Bảng 3. 4. Loại phẫu thuật    38
Bảng 3. 5. Thời gian phẫu thuật    39
Bảng 3. 6. Chẩn đoán bệnh    39
Bảng 3. 7. Loại bệnh phối hợp    40
Bảng 3. 8. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12    41
Bảng 3. 9. Thời gian vô cảm ở T12 (phút)    41
Bảng 3. 10. Mức phong bế cảm giác tối đa (cảm giác đau)    42
Bảng 3. 11. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật    42
Bảng 3. 12.  Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật (giờ)    43
Bảng 3. 13. Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ    43
Bảng 3. 14. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian    44
Bảng 3. 15. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu    45
Bảng 3. 16. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình    47
Bảng 3. 17. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp    48
Bảng 3. 18. Thuốc hỗ trợ tuần hoàn dùng trong phẫu thuật    48
Bảng 3. 19.  Lượng dịch truyền dùng trong phẫu thuật    48
Bảng 3. 20. Tần số thở (lần/phút)    49
Bảng 3. 21. Thay đổi SpO2 (%)    50
Bảng 3. 22.  Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật    51
Bảng 3. 23. Tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật    52
Bảng 3. 24.  Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật    52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính    36
Biểu đồ 3. 2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    38
Biểu đồ 3. 3. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian    44
Biểu đồ 3. 4. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian    46
Biểu đồ 3. 5. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian.    47
Biểu đồ 3. 6. Thay đổi tần số thở theo thời gian.    49