Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hướng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hướng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da thì đầu trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên nhằm mở thông sớm ĐMV thủ phạm bị tắc cấp tính giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Bên cạnh đó, 40-60% trường hợp có thêm ít nhất 1 ĐMV khác còn hẹp gọi là ĐMV không thủ phạm, với tỷ lệ biến cố tim mạch (BCTM) cao hơn đáng kể so với chỉ tổn thương 1 nhánh ĐMV.Trước đây, chỉ định can thiệp ĐMV không thủ phạm ở bệnh nhân huyết động ổn địnhnếu còn đau thắt ngực hoặc còn thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn. Hiện nay can thiệp toàn bộ sớm trước ra viện nếu ĐMV không thủ phạm còn hẹp 50%trên chụp mạch cũng giúp giảm BCTM. Tuy nhiên chỉ định can thiệp ĐMV dựa vào hẹp hình thái luôn có hạn chế vì hiện tượng không tương đồng giữa hẹp hình thái và hẹp chức năng ĐMV, trong khi điều trị tái thông nhằm giải quyết thiếu máu cơ tim do ĐMV gây hẹp chức năng. Đánh giá hẹp chức năng ĐMV bằng đo phân số dự trữ vành (FFR: Fractional Flow Reserve) là phương pháp thăm dò xâm lấn giúp hướng dẫn chỉ định can thiệp, gần đây được áp dụng ở bệnh nhân NMCT, thay vì trước đây chỉ áp dụng ở bệnh ĐMV ổn định. Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) Đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) của động mạch vành (ĐMV) không thủ phạm hẹp từ 50-90% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên. (2) Đánh giá vai trò của FFR trong hướng dẫn chỉ định can thiệp ĐMV không thủ phạm ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên.Đối tượng nghiên cứu: 111 bệnh nhânNMCT cấp ST chênh lênchỉ định can thiệp thì đầu,kết quả can thiệp thành công, còn 1 ĐMVkhông thủ phạm hẹp 50-90% đường kính lòng mạchđo bằng QCA. Loại trừ trường hợp đã tiêu sợi huyết hoặc phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành (điểm Syntax > 32); can thiệp thì đầu thất bại (không đặt được stent, dòng chảy TIMI 0-1 sau can thiệp) hoặc có biến chứng (tắc mạch đoạn xa, hoặc vỡ mạch vành, biến chứng chảy máu, suy thận do thuốc cản quang, TBMN, tái NMCT, biến chứng cơ học sau NMCT); NMCT do huyết khối trong stent; hoặc do tắc cầu nối chủ – vành; đang có rối loạn nhịp sau NMCT: nhịp chậm < 50 ck/phhoặc đang đặt máy tạm nhịp tạm thời, rung nhĩ, hội chứng QT kéo dài, rối loạn nhịp thất nguy hiểm, suy tim nặngLVEF < 30%, sốc tim; tổn thương không thích hợp để đo FFR (hẹp phía xa mạch nhỏ, gập góc, xoắn, vôi hóa nặng); hẹp thân chung 50%; tắc hoàn toàn mạn tính; dòng chảy TIMI ≤ 2; MXV không ổn định rõ trên chụp mạch; có cầu cơ; ĐMV hẹp nhiều đoạn, hẹp lỗ vào; tiền sử dị ứng: papaverine, thuốc cản quang, heparin, aspirin, clopidogrel, ticagrelor; tiền sử xuất huyết trong 3 tháng hoặcrối loạn đông máu; suy thận nặng, nhiễm khuẩnnặng, bệnh lý ác tính giai đoạn cuối; bệnh nhân có thai; bệnh cơ tim phì đại; bệnh van tim; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu:can thiệp lâm sàng không đối chứng, đơn trung tâm, chọn mẫu theo trình tự thời gian, có theo dõi dọc 13,1±3,0 tháng (từ 8/2018 – 2/2020). Nhập số liệu bằng Excel và xử lý bằng SPSS.Bệnh nhân được đo FFR trong khi nằm viện, ít nhất 2 ngày sau can thiệp thì đầu ổn định. Sử dụng dây dẫn áp lựcPressurewire (hãng St. Jude Medical), FFRtính bằng tỷ số áp lực trung bình sau hẹp với áp lực trung bình động mạch chủ khi giãn mạch tối đa nhờ bơm papaverine vào ĐMV. Hẹp chức năng ĐMV khi FFR≤0,80. Các kết quả chính:tuổi trung bình 68,4±11,0, nam 74,8%; NMCT cấp thành trước 48,6% với chức năng tâm thu thất trái 46,4±7,3% trên siêu âm tim. Thời gian tái tưới máu trung vị 12 giờ{6-24 giờ}.Sau can thiệp thì đầu trung bình 5±2 ngày, 143 ĐMV không thủ phạm hẹp đường kính lòng mạch trung bình 63,99,8% được đo FFR với liều papaverine 12,5±0,9 mgở ĐMV trái, 8,4±0,8 mgở ĐMV phải. FFR trung bình0,82±0,08; 27,3% ĐMV không thủ phạm có hẹp chức năng; 41,3% ĐMV không thủ phạm có hiện tượng không tương đồng giữa hẹp hình thái và hẹp chức năng. FFR có tương quan thuận mức độ chặt với đường kính lòng mạch nhỏ nhất (r = 0,59), và tương quan nghịch mức độ trung bình với chiều dài tổn thương (r = – 0,49); đo FFR ở ĐMV không thủ phạm có tỷ lệ biến chứng thấp 0,9% (do rối loạn nhịp thất liên quan đến thuốc giãn vi mạch papaverine).Hướng dẫn của FFR giúp tránh bỏ sót điều trị can thiệp 27,7% tổn thương dù hẹp hình thái vừa nhưng hẹp chức năng, và tránh chỉ định quá mức điều trị can thiệp 73,8% tổn thương mặc dù hẹp hình thái nhiều nhưng không hẹp chức năng, từ đó làm giảm 48,6% bệnh nhân phải chỉ định can thiệp.Can thiệp ĐMV không thủ phạm còn hẹp chức năng trong cùng thời gian nằm viện có tỷ lệ thành công thủ thuật cao 97,2%, không làm tăng biến cố suy thận do cản quang (HR=0,32, 95%CI: 0,05-1,91, p=0,21), chảy máu phải truyền máu (HR=0,47, 95%CI: 0,03-7,57, p=0,60) so với chỉ can thiệp ĐMV thủ phạm.Điều trị can thiệp hay bảo tồn ĐMV không thủ phạm theo hướng dẫn của FFR có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp: 2,7% theo dõi 30 ngày, 11,7% trong 12 tháng. Điều trị bảo tồn ĐMV không thủ phạm hẹp hình thái nhưng không hẹp chức năng không làm tăng BCTM trong 30 ngày (HR=0,24, 95%CI: 0,08-2,21, p=0,55) và trong 12 tháng (HR=0,75, 95%CI: 0,25-2,30, p=0,62)so với can thiệp toàn bộ .Ý nghĩa khoa học:cung cấp thêm kết quả nghiên cứu về hẹp chức năng ĐMV không thủ phạm trong NMCT cấp ST chênh lên. Ý nghĩa thực tiễn:góp phần hướng dẫn chỉ định can thiệp tái thông toàn bộ sớm và phù hợpở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên còn hẹp ĐMV không thủ phạmtrong khi nằm viện.
Recent Comments