ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN SAU KHI CHẾT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN SAU KHI CHẾT.Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị tối ưu trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Đây là cách điều trị lý tưởng nhất vì hiện tại chưa có phương pháp nào giúp điều trị khỏi hoàn toàn nhóm bệnh này mà chỉ có thể kiểm soát bằng các biện pháp thay thế thận. Ghép thận thành công không chỉ làm tăng khả năng sống còn ở người bệnh mà còn mang đến chất lượng cuộc sống tốt hơn và về lâu dài chi phí điều trị thấp hơn.1 Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận thay đổi tuỳ theo từng quốc gia. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện tại Học Viện Quân Y vào năm 1992. Trải qua 30 năm (1992 – 2022) phát triển, trên cả nước có 24 trung tâm ghép thận cho cả người lớn lẫn trẻ em, với tổng số trường hợp ghép thận trong cả nước là 6.764 ca trong đó 6.511 thận từ người hiến sống, chiếm 96% và chỉ có 253 thận từ người hiến sau khi chết, chiếm 4%.2 Mặc dù số lượng ca ghép thận từ người hiến sống tăng đáng kể trong những năm gần đây nhưng số ca ghép thận trên 1 triệu dân2 năm 2022 là 10,1, thuộc nhóm thấp nhất so với các nước trong khu vực và trên thế giới.3

Vấn đề trở ngại lớn nhất cho ghép thận phát triển là thiếu hụt nguồn thận hiến.3 Khó khăn này không chỉ ở Việt Nam mà còn là vấn đề chung của thế giới. Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não được ra đời vào năm 1968 đã mở ra thêm một thời đại mới cho ghép thận, đó là lấy thận từ người hiến chết não.4 Cho đến những năm 1990, người hiến chết tuần hoàn được coi như một giải pháp quan trọng trong việc giải quyết tình trạng thiếu hụt nguồn tạng hiến.5 Có thể nói nguồn thận từ người hiến sau khi chết đã góp phần rất lớn, và trở thành xu hướng phát triển trên thế giới,3 từ đó tạo thêm cơ hội cho những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối.6 Cụ thể, theo số liệu thống kê năm 2022, tỉ lệ người hiến thận sau khi chết của nước ta2 là 0,13, so với Tây Ban Nha là 46, Hoa Kỳ là 44 trên 1 triệu dân.
Chính vì vậy, nhằm đẩy mạnh số lượng người hiến thận sau khi chết, vào ngày 29 tháng 06 năm 2013, Trung tâm điều phối ghép tạng Quốc gia được thành lập. Đây được coi là nền tảng và cơ sở pháp lý cho sự phát triển ghép tạng từ người hiến sau khi2 chết tại Việt Nam.7 Bệnh viện Chợ Rẫy với số lượng ca ghép trong 30 năm là 1.128 ca, trong đó người hiến sau khi chết đóng góp 6% số lượng thận được ghép bao gồm thận từ người hiến chết não và từ người hiến chết tuần hoàn.8 Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, người hiến tạng sau khi chết đóng góp 77% và 69,6% nguồn thận hiến3, 9; người hiến tạng chết tuần hoàn, tại Vương Quốc Bỉ, giúp gia tăng 20% nguồn tạng hiến.10 Nghiên cứu tại Vương Quốc Anh11 cho kết quả tỷ lệ sống còn chung thận ghép và bệnh nhân tại thời điểm 5 năm sau ghép từ người hiến tạng chết não lần lượt là 85,9% và 89,4%, 10 năm 74,9% và 76,7%; thời điểm 5 năm từ người hiến tạng chết tuần hoàn là 84,3% và 86,5%, 10 năm 74,3% và 71,7%. Tại Hoa Kỳ năm 2020, tỷ lệ sống còn 1 năm và 5 năm bệnh nhân ghép thận từ người hiến sau khi chết12 là 96,8% và 86,5%.12 Tại Việt Nam, theo Lê Nguyên Vũ,13 nghiên cứu trong 10 năm ghép thận từ người hiến chết não, cho thấy tỷ lệ sống còn bệnh nhân sau 5 năm là 96,5%, của thận ghép sau 3 năm là 97,4% và 5 năm là 96,5%.
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về kết quả của phẫu thuật ghép thận từ người hiến sau khi chết. Tuy nhiên ở Việt Nam, còn ít nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt chưa có số liệu thống kê cụ thể nào về kết quả ghép thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn. Với mong muốn góp phần cung cấp thông tin về kết quả của việc ghép thận từ người hiến sau khi chết trong dân số nước ta, từ đó có cơ sở để tuyên truyền rộng rãi về tính nhân văn của việc hiến tạng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để giải quyết câu hỏi: “Ghép thận từ người hiến sau khi chết tại Bệnh viện Chợ Rẫy có kết quả như thế nào?” Để giải đáp câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu như sau:
1. Đánh giá kết quả về chức năng thận ghép và biến chứng sau phẫu thuật ghép thận từ người hiến tạng chết não và người hiến tạng chết tuần hoàn tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Khảo sát tỷ lệ sống còn, một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sống còn của thận ghép và bệnh nhân sau ghép thận; đóng góp của nguồn thận từ người hiến tạng chết não và người hiến tạng chết tuần hoàn tại Bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iv
DANH MỤC CÁC BẢNG vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix
DANH MỤC CÁC HÌNH x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Lịch sử ghép thận 3
1.2. Các nguồn thận hiến 8
1.3. Kỹ thuật lấy thận từ người hiến tạng sau khi chết 15
1.4. Kỹ thuật ghép thận từ người hiến tạng chết 20
1.5. Kết quả ghép thận từ người hiến tạng sau khi chết 21
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả ghép thận 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu 39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu 39
2.5. Các biến số nghiên cứu 39
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, và thu thập số liệu 49
2.7. Quy trình nghiên cứu 55
2.8. Phương pháp phân tích số liệu 56
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Kết quả về chức năng thận ghép và biến chứng sau phẫu thuật ghép thận từ
người hiến tạng sau khi chết 60iii
3.2. Tỷ lệ sống còn, một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sống còn của thận ghép và
bệnh nhân; đóng góp của nguồn thận từ người hiến tạng sau khi chết 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91
4.1. Bàn luận về chức năng thận ghép và biến chứng sau phẫu thuật ghép thận từ
người hiến tạng chết não và người hiến tạng chết tuần hoàn 91
4.2. Bàn luận về tỷ lệ sống còn và một số yếu tố liên quan của thận ghép, bệnh nhân
nhận thận, và đóng góp của nguồn thận từ người hiến tạng chết não và người hiến
tạng chết tuần hoàn 105
KẾT LUẬN 122
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI 124
KIẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Quy trình điều trị thuốc ức chế miễn dịch
Quy trình theo dõi và điểu trị hoại tử ống thận cấp
Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại Maastricht và tạng có thể hiến …………………………………………. 12
Bảng 1.2. Sinh lý bệnh của quá trình não………………………………………………………. 13
Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ trì hoãn chức năng thận ghép …………….. 24
Bảng 2.1.4Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu………………………………………… 39
Bảng 2.2.5Các thành phần của KDRI và KDPI ………………………………………………. 50
Bảng 2.3.6Đối chiếu KDPI và KDRI…………………………………………………………….. 51
Bảng 2.4.7Quy trình nhận thận từ người hiến tạng chết não……………………………… 55
Bảng 2.5.8Quy trình nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn…………………….. 55
Bảng 3.1.9Phân bố người hiến tạng chết não theo thời gian, nơi hiến và giới tính . 60
Bảng 3.2.10Đặc điểm người hiến tạng chết não ……………………………………………….. 61
Bảng 3.3.11Phân bố bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não theo thời gian
và giới tính………………………………………………………………………………………….. 61
Bảng 3.4.12Đặc điểm bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não……………… 62
Bảng 3.5.13Trì hoãn chức năng thận ghép từ người hiến tạng chết não ………………. 64
Bảng 3.6.14Các yếu tố ảnh hưởng trì hoãn chức năng thận ghép từ người hiến tạng
chết não………………………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.7.16Thải ghép cấp trên bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não … 65
Bảng 3.8.17Các trường hợp thải ghép cấp trên bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng
chết não………………………………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.9.18Điều trị thải ghép và đáp ứng với điều trị trên bệnh nhân nhận thận từ
người hiến tạng chết não ………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.10.19Biến chứng ngoại khoa sau ghép trên bệnh nhân nhận thận từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.11.20Biến chứng nội khoa không phải thải ghép trên bệnh nhân nhận thận từ
người hiến tạng chết não ………………………………………………………………………. 69
Bảng 3.12.21Đặc điểm bệnh nhân bệnh thận ghép trên bệnh nhân nhận thận từ người
hiến tạng chết não………………………………………………………………………………… 70vii
Bảng 3.13.23Phân bố người hiến tạng chết tuần hoàn theo thời gian và giới tính …. 71
Bảng 3.14.24Đặc điểm người hiến tạng chết tuần hoàn …………………………………….. 71
Bảng 3.15.25Phân bố bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn theo thời
gian và giới tính…………………………………………………………………………………… 72
Bảng 3.16.26Đặc điểm bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn…… 72
Bảng 3.17.27Trì hoãn chức năng thận ghép trên bệnh nhân nhận thận từ người hiến
tạng chết tuần hoàn………………………………………………………………………………. 75
Bảng 3.18.31Biến chứng nội khoa không phải thải ghép trên bệnh nhân nhận thận từ
người hiến tạng chết tuần hoàn………………………………………………………………. 77
Bảng 3.19.15Trì hoãn chức năng thận ghép ảnh hưởng lên kết quả sống còn của thận
ghép và bệnh nhân nhận thận ………………………………………………………………… 84
Bảng 3.20.49Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 85
Bảng 3.21.49Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người
hiến tạng chết não………………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.22.28Trì hoãn chức năng thận ghép ảnh hưởng lên kết quả sống còn của ghép
thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn …………………………………………………… 88
Bảng 3.23.49Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người hiến
tạng chết tuần hoàn………………………………………………………………………………. 88
Bảng 3.24.49Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người
hiến tạng chết tuần hoàn……………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.25.49Số lượng các ca ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy ……………………………….. 90
Bảng 4.1.35So sánh Cre-HT của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não 91
Bảng 4.2.36So sánh độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân nhận thận từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 92
Bảng 4.3.34So sánh tỷ lệ trì hoãn chức năng thận ghép của bn nhận thận từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 95
Bảng 4.4.37So sánh tỷ lệ thải ghép của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết
não …………………………………………………………………………………………………….. 97viii
Bảng 4.5.38So sánh tỷ lệ biến chứng ngoại khoa bệnh nhân nhận thận từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 98
Bảng 4.6.39So sánh tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân nhận thận từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 98
Bảng 4.7.44So sánh Cre-HTcủa bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần
hoàn …………………………………………………………………………………………………… 99
Bảng 4.8.45So sánh eGFR của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn
………………………………………………………………………………………………………… 100
Bảng 4.9.43So sánh tỷ lệ trì hoãn chức năng thận ghép từ người hiến tạng chết tuần
hoàn …………………………………………………………………………………………………. 101
Bảng 4.10.46So sánh tỷ lệ thải ghép của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết
tuần hoàn ………………………………………………………………………………………….. 103
Bảng 4.11.48So sánh chức tỷ lệ biến chứng ngoại khoa bệnh nhân nhận thận từ người
hiến tạng chết tuần hoàn……………………………………………………………………… 104
Bảng 4.12.47So sánh chức tỷ lệ nhiễm trùng bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng
chết tuần hoàn……………………………………………………………………………………. 104
Bảng 4.13.40So sánh tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người hiến tạng chết não 105
Bảng 4.14.41So sánh tỷ lệ sống còn thận ghép từ người hiến tạng chết não không tính
tử vong……………………………………………………………………………………………… 106
Bảng 4.15.42So sánh tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não
………………………………………………………………………………………………………… 107
Bảng 4.16.49So sánh tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người hiến tạng chết tuần hoàn
………………………………………………………………………………………………………… 108
Bảng 4.17.50Tỷ lệ sống còn thận ghép không tính tử vong của bệnh nhân nhận thận
từ người hiến tạng chết tuần hoàn ………………………………………………………… 109
Bảng 4.18.51So sánh tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần
hoàn …………………………………………………………………………………………………. 110ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Các nguồn thận hiến …………………………………………………………………… 8
Biểu đồ 1.2. Tiến trình người hiến tạng chết não…………………………………………….. 12
Biểu đồ 1.3. Tiến trình người hiến tạng chết tuần hoàn có kiểm soát…………………. 14
Biểu đồ 1.4. Tiến trình hiến tạng…………………………………………………………………… 14
Sơ đồ 2.1.5Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 56
Sơ đồ 3.1.6Quá trình thu thập số liệu…………………………………………………………….. 59
Biểu đồ 3.1.8Nồng độ cre-ht của thận ghép từ người hiến tạng chết não ……………. 63
Biểu đồ 3.2.9Mức lọc cầu thận ước tính của thận ghép từ người hiến tạng chết não
………………………………………………………………………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.3.14Nồng độ Cre-HT của thận ghép từ người hiến tạng chết tuần hoàn… 73
Biểu đồ 3.4.15Mức lọc cầu thận ước tính của thận ghép từ người hiến tạng chết tuần
hoàn …………………………………………………………………………………………………… 74
Biểu đồ 3.5.10Tỷ lệ sống còn chung thận ghép trên bệnh nhân nhận thận từ người hiến
tạng chết não……………………………………………………………………………………….. 78
Biểu đồ 3.6.11Tỷ lệ sống còn thận ghép không tính tử vong của bệnh nhân nhận thận
từ người hiến tạng chết não …………………………………………………………………… 79
Biểu đồ 3.7.12Tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não ….. 80
Biểu đồ 3.8.19Tỷ lệ sống còn chung của thận ghép từ người hiến tạng chết tuần hoàn
………………………………………………………………………………………………………….. 81
Biểu đồ 3.9.20Tỷ lệ sống còn của thận ghép từ người hiến tạng chết tuần hoàn không
tính tử vong ………………………………………………………………………………………… 82
Biểu đồ 3.10.21Tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn
………………………………………………………………………………………………………….. 83
Biểu đồ 3.11.7Ảnh hưởng của trì hoãn chức năng thận ghép lên tỷ lệ sống còn của
thận ghép từ người hiến tạng chết não không tính tử vong………………………… 84x
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. (a) Đường mổ, (b) Kỹ thuật Cattell–Braasch ……………………………………. 15
Hình 1.2. Kẹp và mở động mạch chủ bụng…………………………………………………….. 16
Hình 1.3. Phân chia thận phải và trái theo cấu trúc giải phẫu ……………………………. 17
Hình 1.4. Hai thận được thu nhận nguyên khối……………………………………………….. 1