Đánh giá kết quả phẫu thuật Hartmann điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Việt Đức (từ 2007 – 2012)

Luận văn “Đánh giá kết quả phẫu thuật Hartmann điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Việt Đức (từ 2007 – 2012).Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa, chiếm 5% – 8% các loại ung thư. Đây là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu, Hoa Kỳ, Canada và cũng đứng hàng thứ 2 về số ca tử vong hàng năm chỉ sau ung thư phổi[50]. Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 150.000 người mắc bệnh và có khoảng gần 50.000 người tử vong vì UTĐTT. Ở Pháp bệnh này chiếm khoảng 25% các loại ung thư đường tiêu hóa. Tại châu Á, UTĐTT đang tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ người mắc bệnh bệnh này đang tăng ở cả nam và nữ. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao như là Singapo, Nhật Bản, Trung Quốc và Đài Loan. Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ 5 trong các bệnh lý ung thư nói chung và đứng hàng thứ 3 trong ung thư tiêu hóa sau ung thư dạ dày và ung thư gan nguyên phát[1],[2],[11],[15],[17],[32],[50].

UTĐTT nếu được chan đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt. Với những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ[23]. Điều trị UTĐTT chủ yếu bằng phẫu thuật[31],[50]. Thế kỷ 18, Littre đề xuất làm hậu môn nhân tạo. Năm 1892 phẫu thuật triệt căn mới được thực hiện bởi Gandier và sau đó kĩ thuật được Quénu và Miles hoàn thiện năm 1908. Ke từ đó có hàng loạt các phẫu thuật mới ra đời và phát triển như: phẫu thuật Hartmann(1921), phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng trước của Dixon(1939), phẫu thuật Babcock-Bacon (1939-1945), Toupet(1950), phẫu thuật Park(1972)[50]. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị liệu và xạ trị là thứ yếu và mang tính bổ trợ cho điều trị phẫu thuật.
Trong những thập niên gần đây, mặc dù đã có những tiến bộ trong việc chan đoán bệnh tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh nhân đến viện khi bệnh ở giai đoạn muộn hoặc đã có biến chứng gây khó khăn cho việc điều trị.
Điều trị ung thư đại trực tràng chưa có biến chứng đã được thống nhất là phẫu thuật. Tùy giai đoạn bệnh sẽ tiến hành điều trị bo trợ phối hợp. Trong trường hợp có biến chứng: tắc ruột, vỡ khối u gây viêm phúc mạc, áp xe quanh u.. .việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào một số yếu tố như tình trạng tại chỗ và toàn thân. Thông thường phẫu thuật được lựa chọn nhằm cứu bệnh nhân qua khỏi giai đoạn nặng. Khi đó, các phẫu thuật thường được áp dụng như làm hậu môn nhân tạo(HMNT), phẫu thuật Hartmann, dẫn lưu đại tràng. Phẫu thuật Hartmann được thực hiện lần đầu tiên năm 1921 bởi Henri Hartmann bao gồm các bước: cắt bỏ đoạn đại tràng xích ma – đoạn trực tràng cao có khối u, đóng kín đầu dưới phủ phúc mạc, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại-trực tràng phải mổ cấp cứu khoảng 25% đến 30% [7],[9],[17],[27],[31],[32],[41],[45],[46].
Các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ ung thư đại trực tràng có biến chứng vẫn còn cao. Hiện nay tình trạng này vẫn còn chưa được cải thiện nhiều. Phẫu thuật Hartmann vẫn là một sự lựa chọn ưu tiên của các phẫu thuật viên trong các tình huống trên. Vì vậy đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật Hartmann điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Việt Đức (từ 2007 – 2012)” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phẫu thuật Hartmann.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật Hartmann.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 – MỘT SỐ NÉT VỀ GIẢI PHẪU – SINH LÝ ĐẠI TRÀNG 3
1.1.1- Đại tràng xích ma 3
1.1.2- Trực tràng khung chậu 6
1.1.3- Sính lý đại tràng 10
1.2- PHẪU THUẬT HARTMANN: 10
1.3- TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 12
1.3.1- Thâm nhiễm tại chỗ 12
1.3.2- Lan theo đường bạch huyết: 12
1.3.3- Lan theo đường tĩnh mạch: 12
1.3.4 – Lan theo các tế bào u ác tính tự do: 12
1.4- PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH UTĐTT 13
1.4.1- Đại thể’. 13
1.4.2- Vi thể: 13
1.5 – PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA UTĐTT 14
1.6- CHẨN ĐOÁN UNG THƯ – ĐẠI TRỰC TRÀNG 16
1.7- ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI – TRỰC TRÀNG 17
1.7.1- Phẫu thuật ung thư đại trực tràng 17
1.7.2- Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng 20
1.7.3- Điều trị không phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng 20
1.8 – KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: .7. 21
1.9 – TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTĐTT 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1- ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.2.1- Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2- Kỹ thuật thu thập thông tin 23
2.2.3- Phẫu thuật Hartmann 24
2.2.4- Các biến số nghiên cứu: 25
2.2.5- Xử lý số liệu: 29
2.2.6- Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1- ĐẶC ĐIỂM CHUNG 30
3.1.1- Tuổi: 30
3.1.2- Giới: ………………………………………………………………………………….. 31
3.2- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 31
3.2.1- Triệu chứng lâm sàng 31
3.2.2- Bệnh nội khoa phối hợp 32
3.3- ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: 32
3.3.1- Nhóm máu: 32
3.3.2- Số lượng hồng cầu: 33
3.3.3- Nội soi đại tràng 34
3.3.4- Siêu âm bụng 35
3.3.5- Xquang tim phổi 35
3.3.6- Xquang bụng không chuẩn bị 36
3.3.7- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 36
3.4. – KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 37
3.4.1- Đại thể ‘. 37
3.4.2- Vi thể 37
3.5- ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 37
3.5.1- Hoàn cảnh phẫu thuật 37
3.5.2- Các phẫu thuật phối hợp 39
3.6- TỔN THƯƠNG TRONG MỔ 39
3.6.1- Vị trí khối u nguyên phát: 39
3.7. BIẾN CHỨNG CUA U 40
3.7.1- Kích thước khối u 40
3.7.2- Đặc điểm của khối u 41
3.7.3- Tình trạng các quai ruột 41
3.7.4- Giai đoạn của U nguyên phát theo Dukes: 42
3.7.5. Giai đoạn u 42
3.8- KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 44
3.8.1- Kết quả sớm sau phẫu thuật: 44
3.9. MỘT SỐ MỐI LIÊN QUAN 45
3.9.1- Kết quả xa sau phẫu thuật 47
3.10. THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU MỔ VỚI HOÀN CẢNH PT 51
3.11. THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU MỔ VỚI BIẾN CHỨNG CỦA U 52
3.12. THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ VỚI VỊ TRÍ KHỐI U 53
3.13. THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ VỚI ĐỘ BIỆT HÓA 54
3.14. – PHẪU THUẬT LƯU THÔNG TIẾU HÓA THÌ 2 55
Chương 4: BÀN LUẬN 56
4.1- ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56
4.1.1. Tuổi 56
4.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 57
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 57
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 57
4.2.2. Cận lâm sàng 58
4.3. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG 60
4.3.1. Đặc điểm khối u 60
4.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 63
4.4.1. Tổn thương đại thể 63
4.4.2. Phân loại mô học tế bào u 63
4.4.3. Mức độ xâm lấn của u với thành ruột 64
4.4.4. Di căn hạch, tạng 65
4.5. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 66
4.5.1. Đặc điểm phẫu thuật kèm theo 66
4.5.2. Các chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật Hartmann 67
4.6. KẾT QUẢ SAU MỔ ‘ 70
4.6.1. Biến chứng trong và sau mổ 70
4.6.2. Thời gian lưu thông ruột trở lại 70
4.6.3. Thời gian nằm viện 70
4.6.4. Chất lượng cuộc sống sau mổ 71
4.6.5. Thời gian sống thêm sau mổ 71
4.7. Phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa thì 2 72
KẾT LUẬN 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Nguyễn Phước Vỹ Anh (2002), “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí biến chứng sau mổ của phẫu thuật ung thư đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên nghành phẫu thuật đại cương. Trường đại học Y Hà Nội.
2 Nguyễn Hoàng Bắc (2006) Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu
thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Tạp chí y học Việt Nam, tập 39, tr 131-138.
3 Nguyễn Đại Bình (1987), “Một số nhận xét bước đầu về điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm (1977-1986)”, Luận văn tốt nghiệp nội trú ngành ung thư. Trường đại học Y Hà Nội.
4 Nguyễn Đại Bình, Nguyễn Trường Kiên, Hoàng Anh Tuấn, Nguyễn Hải Anh, Vũ Thanh Phương, Tô Quang Huy (2007-2010) ‘‘Nhận xét các trường hợp cấp cứu tắc ruột trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số1.2010; tr:
384-388.
5 Nguyễn Đại Bình, Tô Quang Huy, Bùi Diệu (2000-2006)‘‘Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị ung thư đại trực tràng DUKES A-B- C tại Khoa ngoại tam hiệp Bệnh viện K”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 1,2010; tr: 367-372.
6 Mai Thanh Cúc, Nguyễn Chấn Hùng, Trần Nguyên Hà (2001), “Ung thư đại tràng tái phát di căn, chẩn đoán và điều trị”, Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, Tập 5.2001; tr: 200-207.
7 Nguyễn Tiến Chấn ”Điều trị ngoại khoa tắc ruột do ung thư đại tràng trái qua 45 trường hợp” Tạp chí Y-Dược học quân sự số 4-2005 tr 106-1108 Trịnh Bỉnh Dy, Phạm Thị Minh Đức, Phùng Xuân Bình, Lê Thu Liên, Hoàng Thế Long (1998) , “Tiêu hoá ở ruột già”, Sinh lý học, tập
1; tr: 253-256.
9 Hoàng Việt Dũng ”Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Hữu Nghị( giai đoạn 2008-2009). Y học thực hành số 7/2010, tr 28-34.
10 Phạm Ngọc Dũng(2006) ”Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức”. Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà Nội.
11 Nguyễn Bá Đức (2000) ’’ Các chất chỉ điểm khối u trong ung thư”. Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản Y học, tr 60-80
12 Phạm Hoàng Hà (2002), “Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức từ 1992 đến 1997”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội.
13 Lê Huy Hoà (2003), “Nghiên cứu sự xâm nhiễm của ung thư đại trực tràng”, Chuyên đề ung bướu học, số 4.2003; tr: 155-162.
14 Phạm Đức Huấn (1999), ’’Ung thư đại tràng”, “Ung thư trực tràng”. Bệnh học Ngoại khoa. Tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 197-206, tr 249-258.
15 Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị (1993), “Nhận xét chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện K từ năm 1983-1993”, Y học Việt Nam; 7: tr 54-58.
16 Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn (1995), “Kết quả điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức 1986-1994”, Tạp chí y học thực hành, chuyên san ung thư học; 11: tr 38-40.
17 Nguyễn Xuân Hùng (2001), “Kết quả điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1994-1998)”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học,, Bộ y tế – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Tập II,
Hà Nội; tr: 166-171.18 Phạm Như Hiệp(2010)” Phẫu thuật Miles nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp” Tạp chí nghiên cứu y học, số 3, tr 262-267.
19 Nguyễn Long (1995), “Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng – kết quả phẫu thuật trên 70 bệnh nhân ung thư đại tràng đã mổ tại Khoa phẫu thuật bụng Viện quân y 103”, Luận văn chuyên khoa 2 chuyên nghành phẫu thuật tiêu hoá. Học viện Quân Y.
20 Vũ Đức Long (2001) ’’Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng và
kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng” Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà Nội.
21 Vũ Đức Long, Nguyễn Xuân Hùng ’’ ung thư trực tràng các yếu tố tiên lượng sau điều trị phẫu thuật” Ngoại khoa số 1, 2003, tr 8-11
22 Võ Tấn Long ”Phẫu thuật Hartmann điều trị ung thư trực tràng” Yhọc thực hành, số 8/1998 tr 11-14.
23 Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trường (1994), “Ung thư đại trực tràng trên người Hà Nội”, Tạp chí ngoại khoa; 2: tr 27-32.
24 Đoàn Hữu Nghị, Phan Văn Hạnh, Phạm Quốc Đạt (1997), “Tổn thương polip và ung thư qua 252 trường hợp soi đại tràng tại Bệnh viện K”, Đặc san nội khoa số đặc biệt; tr: 84-87.
25 Phạm Hồng Phương (2002), ” Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Hartmann trong ung thư đại tràng”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên nghành ngoại khoa .
26 Đặng Kim Phượng (2004) ”Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng tại bệnh viện K” Luận văn thạc sỹ y học. Tường đại học Y Hà Nội.
27 Hà Văn Quyết và cộng sự (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại tràng”, Tạp chí ngoại khoa; 3: tr 28-36.28 Lê Đình Roanh, Hoàng Văn Kỳ, Ngô Thu Thoa (1999), “Nghiên cứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp tại Bệnh viện K Hà Nội 1994-
1997”, Tạp chí thông tin y dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư, Hà
Nội; tr: 66-70.
29 Nguyễn Tiến Sơn (2008), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên nghành ngoại khoa.
30 Trịnh Hồng Sơn (2007), “Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt gan do di căn gan từ ung thư đại trực tràng”, Y học thực hành; 4: tr 569-570.
31 Trịnh Hồng Sơn, Chu Nhật Minh, Đỗ Đức Vân (1995), “Tắc ruột do ung thư đại tràng, nhận xét về chẩn đoán chỉ định và cách xử trí qua 99 trường hợp được mổ cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa; 9:
tr 129-136.
32 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng (1995), “Nhận xét về chẩn đoán và điều trị nhân 359 trường hợp u đại tràng mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong 8 năm 1986-1993”, Y học thực hành; 3: tr 25-27.
33 Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu Nghị (1999), “Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng qua 324 bệnh nhân tại Bệnh viện K (1992-
1998)”, Tạp chí thông tin y dược; 10: tr 70-76.
34 Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu Nghị, Khổng Thị Hồng (2000), “Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA) trong ung thư đại tràng trước và sau phẫu thuật”, Tạp chí thông tin y dược, chuyên đề ung thư; 8: tr 94-98.
35 Nguyễn Quang Thái, Phan Văn Hạnh, Đoàn Hữu Nghị (2000),
“Nhận xét kết quả chẩn đoán ung thư đại tràng bằng thủ thuật nội soi”, Y học thực hành; 9: tr 45-48.36 Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu Nghị (2002), “Kết quả sống 5 năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tại Bệnh viện K”, Tạp chí y học thực hành, Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư; tr: 77-83.
37 Nguyễn Danh Thanh, Phạm Đức Lộc, Phan Văn Dân (2009-2010) ‘‘biến đổi CEA ở 30 bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng phẫu thuật và hoá chất”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số1.2010; tr: 389-391.
38 Trần Thắng, Phạm Duy Hiển, Đỗ Huyền Nga, Phạm Thị Quế (2004-2007)‘‘Nghiên cứu áp dụng hoá trị liệu hỗ trợ phác đồ FUFA sau phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến đại tràng”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số1.2010; tr: 373-383.
39 Trịnh Viết Thông (2008) Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội
40 Trần Bằng Thống (2008) Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u và mức độ xâm lấn mạc treo trong ung thư trực tràng. Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội
41 Nguyễn Cường Thịnh, Phan Văn Trung, Đoàn Thành Công (2007- 2010) ‘‘Nhận xét qua 70 trường hợp cắt đại tràng trái nội soi điều trị ung thư đại tràng”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số1.2010; tr:347-350.
42 Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình (2006), “Ung thư đại trực tràng ở người lớn tuổi”, Tạp chí ngoại khoa; 3: tr 6-9.
43 Vi Huyền Trác (2005) U ác tinh hay ung thư, Giải phẫu bệnh học . Nhà xuất bản y học, tr 115-128.
44 Nguyễn Đức Trọng(2010),”Đánh giá kết quả cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới” Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà Nội.45 Phạm Văn Trung (2000), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị
tắc ruột do ung thư đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên nghành phẫu thuật đại cương. Trường đại học Y Hà Nội.
46 Trần Thiện Trung (1998) ’’Điều trị ngoại khoa tắc ruột do ung thư đại trực tràng(nhân 33 trường hợp)” Ngoại khoa số 2, tr 13-17.
47 Lâm Việt Trung (2006) ”Kết quả sớm của phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực trang- hậu môn” Y học Việt Nam, số đặc biệt, 2006, tr 34-42.
48 Nguyễn Văn Vân (1991), ‘‘Ung thư đại trực tràng”, Bách khoa thư bệnh học, tập |; tr: 288-291.
49 Trần Văn Việt ”Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán ung thư đại tràng” Y học Việt Nam tháng 1, số 1/2011