Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên

Luận văn thạc sỹ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên tại bệnh viện đại học y Hà Nội.U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên. U tuyến yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma) và u màng não (Meningioma)[7],[25]. Trong đó, hơn 99% là u lành tính và thường phát triển rất chậm. Có 2 nhóm u tuyến yên chính là u không tăng tiết và u tăng tiết hormone như u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH.
Về lâm sàng u tuyến yên có khác nhau. Nếu là u tăng tiết, biểu hiện lâm sàng sớm là các rối loạn nội tiết như vô sinh, vô kinh, tăng tiết sữa, to viễn cực…vv. Nếu là u không tăng tiết thì thường phát hiện muộn bởi các dấu hiệu về mắt như giảm thị lực, bán manh.

Trước kia để chẩn đoán u tuyến yên ngoài dựa vào các dấu hiệu lâm sàng thì chủ yếu là chụp mạch não thấy dấu hiệu gián tiếp là động mạch thông trước bị đẩy cao lên, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu. Ngày nay nhờ có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) không những cho ta chẩn đoán được u tuyến yên mà còn cho ta biết mức độ chèn ép, xâm lấn tổ chức xung quanh như động mạch cảnh trong, xoang hang, giao thoa thị giác. Điều đó giúp cho việc điều trị và tiên lượng trở nên dễ dàng hơn.
      Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa như phẫu thuật, nội tiết và xạ trị, nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu.
 Phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp và sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc lấy u. Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới cũng như Việt nam đã áp dụng phương pháp nội soi phẫu thuật với nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng chi tiết hơn làm tăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng.  Phẫu thuật nội soi u tuyến yên mới được thực hiện tại Việt nam từ năm 2010. Bệnh viện Đại học Y  Hà nội cũng là một trong những trung tâm áp dụng đầu tiên phương pháp này. Để đánh giá những hiệu quả của phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên.
2.Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật u tuyến yên bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1.    Nguyễn Văn Chương (2011), "Hội chứng tăng áp lực nội sọ", Thần kinh học.
2.    Nguyễn Hữu Dũng (2004), "Hình ảnh xoang bướm trên CT Scan", y học TP Hồ Chí Minh, 8(1): tr. 22-27.
3.    Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp & Cs (2011), "Phẫu thuật nội soi u tuyến yên", Y học thực hành, 774: tr. 144-147.
4.    Ngô Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Xuân, Lý  Ngọc Liên & Đồng Văn Hệ (2010), "Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi (Acromegaly) tại bệnh viện Việt Đức năm 2009", Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XI, (733, 734): tr. 38-40.
5.    Nguyễn Thế Hùng (2006), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u tuyến yên", Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Đại học Y Hà Nội.
6.    Vũ Tự Huỳnh & Cs (1996), "Một số nhận xét về u tuyến yên và vùng hố yên phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1991-1995)", Y học Việt Nam: tr. 39-43.
7.    Lý Ngọc Liên (2003), "Nghiên cứu áp dụng phương pháp mổ u tuyến yên qua đường xoang bướm tại bệnh viện Việt Đức từ 2000-2002", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
8.    Lý Ngọc Liên & Đồng Văn Hệ (2011), "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ vi phẫu qua xoang bướm", bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
9.    Nguyễn Phong & Võ Văn Nho (2003), "Adenome tuyến yên. Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật qua xoang bướm", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, tập 7, phụ bản số 2.
10.    Nguyễn Phong & Võ Văn Nho (2005), "Kết quả mổ u tuyến tuyến yên qua xoang bướm", Y học thực hành: tr. 27-30.
11.    Đồng Quang Tiến, Đồng Văn Hệ & Lý Ngọc Liên (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến yên không tăng tiết", Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XI, (733, 734): tr. 67-72.
12.    Nguyễn Thanh Xuân (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm tại bệnh viện Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
13.    Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên, Ngô Mạnh Hùng & Đồng Văn Hệ (2012), "Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể tăng tiết Prolactin tại bệnh viện Việt Đức", Y học thực hành, 1(804).
14.       Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân (2010), “ Đặc điểm lâm sàng u tuyến yên” Báo Lâm sàng Bạch Mai.
15.       Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân (2010), “ Kết quả phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh viện Việt Đức”
16.      Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng , “ Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Y học thực hành 2011
17.   Kiều Đình Hùng , Nguyễn Tiến Hùng, Cao Minh Thành  “ Phẫu thuật nội soi u vùng hố yên tại Bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội” Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1  Nghiên cứu về phẫu thuật u tuyến yên    3
1.1.1   Nghiên cứu trên thế giới    3
1.1.2  Nghiên cứu trong nước    5
1.2  Giải phẫu sinh lý tuyến yên.    5
1.2.1 Giải phẫu tuyến yên    5
1.2.2 Giải phẫu phôi thai    6
1.2.3 Giải phẫu hố yên và các thành phần liên quan.    8
1.2.4  Giải phẫu xoang bướm    13
1.2.5  Giải phẫu khoang mũi    15
1.2.6  Sinh lý tuyến yên    17
1.2.7.  Phân loại u tuyến yên    18
1.3 Chẩn đoán u tuyến yên    19
1.3.1 Lâm sàng    19
1.3.2 Cận lâm sàng    21
1.3.3 Chẩn đoán phân biệt    26
1.4 Điều trị    26
1.4.1 Điều trị nội khoa    26
1.4.2 Phẫu thuật    27
1.4.3   Xạ trị    27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    29
2.1 Đối tượng nghiên cứu    29
2.2 Phương pháp nghiên cứu    29
2.2.1 Đặc điểm lâm sàng    29
2.2.2   Đặc điểm hình ảnh u tuyến yên    29
2.2.3    Quy trình phẫu thuật    31
2.2.4   Đánh giá về phẫu thuật    35
2.2.5   Điều trị và đánh giả kết quả sớm sau mổ    36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    38
3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu    38
3.1.1 Về giới    38
3.1.2   Tuổi    39
3.1.3 Tiền sử phẫu thuật u tuyến yên    40
3.1.4 Dấu hiệu lâm sàng    41
3.2. Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính đa dãy    43
3.3   Kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng phương pháp nội soi    48
3.3.1 Cách thức phẫu thuật    48
3.3.2  Các biến chứng trong mổ    49
3.3.3 Kích thước khối u và biến chứng trong mổ    49
3.3.4   Đặc điểm về u trong mổ    50
3.3.5 Thời gian mổ    50
3.3.6 Khả năng lấy u    50
3.3.7 Kết quả sớm sau mổ    51
Chương 4: BÀN LUẬN    55
4.1 Bàn về đặc điểm lâm sàng    55
4.1.2 Tiền sử phẫu thuật    56
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng    56
4.2  Bàn về đặc điểm cận lâm sàng    58
4.2.1 Xét nghiệm nội tiết    58
4.2.2.Đặc điểm cắt lớp vi tính đa dãy    59
4.2.3. Trên cộng hưởng từ    60
4.3. Bàn luận về phẫu thuật    62
4.3.1. Bàn về chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến yên:    62
4.3.2.Kỹ thuật mổ    63
4.3.3.Kết quả phẫu thuật    65
KẾT LUẬN    70
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1:     Phân bố theo tuổi    39
Bảng 2:     Phân bố tuổi, giới    39
Bảng 3:     Tiền sử phẫu thuật u tuyến yên    40
Bảng 4:     Triệu chứng lâm sàng chung của u tuyến yên    41
Bảng 5:     Triệu chứng chính của bệnh nhân có u không tăng tiết    41
Bảng 6:     Các loại u tuyến yên    43
Bảng 7:     Đặc điểm xoang bướm    43
Bảng 8:     Vách ngăn xoang bướm    44
Bảng 9:     Vị trí vách ngăn xoang bướm    44
Bảng 10:     Đặc điểm sàn hố yên    44
Bảng 11:     Kích thước khối u    45
Bảng 12:     Thị lực theo kích thước u    46
Bảng 13:     Các dấu hiệu trên cộng hưởng từ    47
Bảng 14:     Độ ngấm thuốc    47
Bảng 15 :     Đặc điểm xâm lấn của khối u    48
Bảng 16:     Sử dụng hệ thống định vị trong phẫu thuật    48
Bảng 17:     Đường mổ một hay hai bên mũi    49
Bảng 18:     Biến chứng trong mổ    49
Bảng 19:     Biến chứng theo kích thước khối u    49
Bảng 20:     Đặc điểm của khối u trong mổ    50
Bảng 21:     Mức độ lấy u    50
Bảng 22:     Biến chứng sau mổ    51
Bảng 23:     Kết quả sớm sau mổ    51
Bảng 24:     Kết quả sau mổ 1-3 tháng.    52
Bảng 25:     Kết quả sau mổ theo nhóm kích thước u    52
Bảng 26:      Kết quả chụp lại phim    53
Bảng 27:     Kết quả phẫu thuật theo kích thước u    53
Bảng 28:      Kết quả giãi phẫu bệnh    54
Bảng 29:      So sánh với 1 số  tác giả về tỷ lệ tuổi, giới    55
Bảng 30:      Tỷ lệ biến chứng của một số tác giả    66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố theo giới    38
Biểu đồ 3.2.     Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi    39
Biểu đồ 3.3.     Phân bổ nhóm tuổi và giới    40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1:     Minh họa đường mổ qua xoang bướm của H. SChloffer    4
Hình 2:     Vị trí và liên quan của tuyến yên    6
Hình 3:     Giải phẫu phôi thai của tuyến yên    7
Hình 4:     Cấu trúc hố yên và liên quan    8
Hình 5:     Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên    8
Hình 6:     Liên quan với các thành của hố yên    9
Hình 7:     Liên quan với giao thoa thị giác của tuyến yên    10
Hình 8:     Hình ảnh giải phẫu trên CHT của giao thoa thị giác    11
Hình 9:     Cuống tuyến yên và mặt trên tuyến yên    11
Hình 10:     Mạch máu tuyến yên và lien quan    13
Hình 11:     Cấu trúc xoang bướm    13
Hình 12:     Cấu trúc khoang mũi    15
Hình 13:     Phương tiện phẫu thuật    32
Hình 14:     Tư thế bệnh nhân    33
Hình 15:     Kíp phẫu thuật    33
Hình 16:      Hình ảnh bn U tăng tiết GH    42
Hình 17:     Hình ảnh hố yên rộng, u ăn mòn sàn hố yên, phá hủy mỏn yên, xoang bướm hẹp do u bị đẩy lồi sàn hố yên, vách ngăn xoang bướm lêch phải.    45
Hình 18:      Hình ảnh u tuyến yên khổng lồ    46
Hình 19:     Bệnh nhân Thân Thi H. nữ 44 tuổi. Chẩn đoán Prolactinoma, vô kinh 15 năm. Có hành kinh lại sau 1 tháng phẫu thuật.    68