Đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Luận văn chuyên khoa cấp II Đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ở Việt Nam. Hiện nay can thiệp ít xâm lấn là xu hướng chung của các chuyên ngành. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm lấn tối thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏi ống mềm… Trong đó tán sỏi thận bằng ống mềm đem lại nhiều lợi ích như ít xâm lấn, đặc biệt sỏi nhỏ hoặc ở một số vị trí đài thận khó tiếp cận phẫu thuật…Hiện nay, bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã bắt đầu triển khai kỹ thuật tán sỏi thận qua nội soi ống mềm từ năm 2018 và 2020. Song song với việc triển khai kỹ thuật, câu hỏi đặt ra là phương pháp điều trị sẽ phù hợp với nhóm bệnh nhân nào? Hiệu quả điều trị ra sao và các yếu tố sẽ ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật như thế nào? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được tán sỏi nội soi ống mềm tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2020 – 2022.

2. Đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm của nhóm bệnh nhân trên.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

a. Địa điểm và thời gian nghiên cứu – Địa điểm: Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai Khoa Phẫu thuật Tiết niệu và khoa Điều trị theo yêu cầu – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2020 tới tháng 06/2022. b. Phương pháp nghiên cứu i. Thiết kế nghiên cứu – Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc – Hồi cứu: từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2021. Ghi nhận thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ thuộc phòng KHTH bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo dõi bệnh nhân sau mổ. – Tiến cứu: từ tháng 06/2021 đến tháng 06/2022. Trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán, theo dõi trong mổ và sau mổ bệnh nhân được tán sỏi nội soi ống mềm. ii. Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy mẫu thuận tiện từ tháng 01/2020 đến 06/2022. c. Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân được khám và tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2022. 3. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu trên 35 trường hợp điều trị sỏi thận bằng nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm, nhóm nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số kết luận. 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi thận được chỉ định tán sỏi nội soi ống mềm: – Độ tuổi trung bình là 49,66 ± 12,4 tuổi (27-75 tuổi). – Tỉ lệ nam/nữ khoảng 1,69/1. – Lý do vào viện chủ yếu là đau thắt lưng 28 trường hợp (80%), phát hiện tình cờ 5 trường hợp (14,2%). – Tiền sử can thiệp trên thận cùng bên 7 trường hợp (20%); 1 trường hợp can thiệp trên thận duy nhất; nhiễm khuẩn trước mổ có 1 trường hợp. – 24 TH đài bể thận không giãn hoặc thận ứ nước độ 1 (68,6%), 11 TH thận ứ nước độ 2 (31,4%) – 1 TH nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ, cấy nước tiểu là E.Coli – Đặc điểm sỏi thận: chủ yếu bên phải với tỷ lệ 57,1%, số lượng sỏi trung bình 1,85 ± 0,85 viên. Kích thước trung bình 12,5 ± 4,6 (mm) (5 – 19mm). Nhóm sỏi kích thước dưới 15mm chiếm 85,7%; sỏi đài dưới chiếm 66,7%. 2. Kết quả thực hiện kĩ thuật: – Thời gian phẫu thuật trung bình là 56,6 ± 12,2 phút (45-95 phút) – Tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt 54,3%, tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 1 tháng đạt 80%. – Không gặp tai biến trong mổ ở các trường hợp nghiên cứu. – Biến chứng sau mổ: o Đái máu đại thể sau mổ gặp 5 TH (14,3%) o Sốt sau mổ gặp 1 TH (2,8%). – Thời gian nằm viện, trung bình là 8,54 ± 5,22 ( ngày), trong đó thời gian hậu phẫu trung bình là 3,45 ± 1,96 (ngày). – Kết quả điều trị sớm: 13 TH (37,1%) kết quả tốt, 6 TH (17,1%) kết quả trung bình ; 16 TH tán sỏi thất bại (45,8%). Sau 1 tháng: 28 TH kết quả tốt (80%), 7 TH kết quả xấu (20%), không có trường hợp nào gặp biến chứng cần can thiệp lại. – Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện kĩ thuật NSOM và kết quả. o Kích thước sỏi liên quan đến thực hiện kĩ thuật và kết quả o Vị trí của sỏi chưa thấy liên quan tới kết quả kĩ thuật 4. KIẾN NGHỊ Với những kết quả khả quan và tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, kĩ thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm nên được triển khai tại các cơ sở có chuyên khoa Tiết niệu, cùng với các kĩ thuật khác như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da có ý nghĩa bổ trợ cho nhau trong việc điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn, dần thay thế cho phẫu thuật mở kinh điển. Để đạt được những kết quả cao nhất và hạn chế tai biến biến chứng, các phẫu thuật viên Tiết niệu khi thực hiện kĩ thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận cần chú ý kĩ tới các yếu tố có ảnh hưởng tới kĩ thuật, cũng như cần trao đổi và giải thích kĩ cho người bệnh đồng ý thực hiện.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Giải phẫu học, mô học của thận    3
1.1.1.    Vị trí và hình thể ngoài thận    3
1.1.2.    Hình thể trong của thận    4
1.1.3.    Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng
bằng ống mềm    6
1.2.    Ồng soi mềm niệu quản    10
1.3.    Holmium Laser    12
1.4.    Điều trị sỏi thận bằng tán sỏi nội soi ống mềm:    15
1.4.1.    Chỉ định    15
1.4.2.    Chống chỉ định    16
1.4.3.    Biến chứng thường gặp    17
1.4.4.    Phân độ theo Clavien-    Dindo    18
1.4.5.    Xử trí tai biến    19
1.5.    Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài về tán sỏi nội soi ống mềm. …20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    22
2.1.    Địa điểm và thời gian nghiên cứu    22
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    22
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    22
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    22
2.3.    Đối tượng nghiên cứu    22
2.3.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    23
2.3.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    23
2.4.    Quy trình kỹ thuật tán sỏi nội soi ống mềm    23
2.5.    Biến số, chỉ số nghiên cứu    24
2.6.    Thu thận thông tin và xử lý số liệu    27
2.7.    Đạo đức nghiên cứu    28
2.8.    Sơ đồ nghiên cứu    29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ    31
3.1.    Đặc điểm chung người bệnh    31
3.1.1.    Tuổi, giới    31
3.1.2.    Lý do vào viện    32
3.1.3.    Tiền sử can thiệp    32
3.1.4.    Đặc điểm bên can thiệp    34
3.1.5.    Mức độ ứ nước thận can thiệp    34
3.1.6.    Kết quả vi sinh nước tiểu    35
3.2.    Đặc điểm sỏi thận trên XQ và CLVT    35
3.2.1.    Tính chất cản quang của sỏi thận    35
3.2.2.    Số lượng viên sỏi    35
3.2.3.    Kích thước sỏi    36
3.2.4.    Vị trí sỏi    37
3.3.    Kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm    38
3.3.1.    Đặt JJ trước mổ    38
3.3.2.    Thời gian phẫu thuật    38
3.3.3.    Đặt ống nòng niệu quản    39
3.3.4.    Lưu thông niệu quản sau tán sỏi    39
3.3.5.    Biến chứng sau mổ    39
3.3.6.    Thời gian dùng giảm đau sau mổ    41
3.3.7.    Thời gian nằm viện    41
3.3.8.    Thời gian hậu phẫu    41
3.4.    Tình trạng sạch sỏi và các yếu tố liên quan    41
3.4.1.    Tình trạng sạch sỏi theo thời gian    41
3.4.2.    Tình trạng sạch sỏi và một số yếu tố ảnh hưởng    43
3.4.3.    Kết quả điều trị    46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    47
4.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    47
4.1.1.    Đặc điểm chung bệnh nhân    47
4.1.2.    Lý do vào viện    48
4.1.3.    Tiền sử can thiệp tiết niệu cũ    48
4.1.4.    Độ ứ nước thận trên siêu âm    49
4.1.5.    Kết quả cấy vi sinh nước tiểu trước mổ    50
4.1.6.    Đặc điểm của sỏi    50
4.2.    Bàn luận về một số yếu tố liên quan tới kĩ thuật    52
4.2.1.    Vai trò của đặt JJ niệu quản trước mổ    52
4.2.2.    Đặt ống nòng niệu quản    53
4.2.3.    Lưu thông niệu quản sau tán sỏi    54
4.2.4.    Thời gian nằm viện    55
4.2.5.    Thời gian mổ    56
4.2.6.    Tai biến, biến chứng của phẫu thuật    58
4.3.    Bàn về tỉ lệ sạch sỏi sau NSOM    63
4.3.1.    Tỉ lệ sạch sỏi    theo thời gian    63
4.3.2.    Tỉ lệ sạch sỏi    và số lượng viên sỏi    65
4.3.3.    Tỉ lệ sạch sỏi    và kích thước sỏi    66
4.3.4.    Tỉ lệ sạch sỏi    và vị trí sỏi    68
4.4.    Kết quả điều trị sớm và theo dõi sau mổ    69
KẾT LUẬN    71
KIẾN NGHỊ    73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC