Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil – Pfm hoặc dụng cụ một cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng

Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil – Pfm hoặc dụng cụ một cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng.Thông liên thất (TLT) được định nghĩa là một tổn thương tim bẩm sinh (TBS)  do  khiếm  khuyết  vách  liên  thất  (VLT),  có  thể do  một  hay  nhiều  lỗ thông giữa tâm thất trái và tâm thất phải, tức là có thông thương giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi qua lỗ TLT. TLT là một bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất, trong đó TLT đơn thuần chiếm tới 20-25% trong các bệnh lý TBS, [1] tần suất mắc TLT đơn thuần trung bình thay đổi từ 1,5-3,5 trong 1000 trẻ ra đời còn sống [2],[3],[4]. Nếu không được phát  hiện,  theo  dõi  và điều  trịkịp  thời,  TLT  có  thể  gây  ra  những  biến chứng và hậu quả nặng nề ảnh hưởng tới tính mạng và chất lượng cuộc sống của người bệnh [5].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2019.00232

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Phương pháp kinh điển điều trị TLT là phẫu thuật vá TLT, được thực hiện thành công đầu tiên năm 1955 bởi Lillhei, kể từ đó phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi. Những biến chứng của phẫu  thuật vá TLT bao  gồm mất  máu, nhiễm trùng xương ức, rối loạn nhịp phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, TLT tồn lưu sau phẫu thuật, đau vết mổ sau phẫu thuật …. Một vấn đề khác là tâm lý lo sợ phẫu thuật của bệnh nhân và gia đình. Sẹo mổ lớn sau phẫu thuật ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhất là với bệnh nhân nữ [7].
Với  tiến  bộ  không  ngừng  của tim  mạch  can  thiệp, ca  bít  TLT  thành công đầu tiên qua đường ống thông đã được Lock và cộng sự tiến hành năm 1987 bằng dù Rashkin [8]. Đến nay, phương pháp này đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật và cải tiến dụng cụ, so với phẫu thuật đây là phương pháp điều trị mang tính ưu việt vì tránh được một cuộc đại phẫu, tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp,  thời gian phục hồi nhanh, số ngày nằm  viện ngắn, chi phí phù hợp, tránh được sẹo mổ vùng ngực, ít ảnh hưởng đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.TLT phần quanh màng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp TLT (75-85%) [3],[4]. Những  dụng  cụ kinh  điển dùng  để  bít  TLT  phần  quanh màng vẫn còn tồn tạinhược điểm gây Bloc nhĩ thất cấp 3 vì làm tổn thương 2đường dẫn truyền do chèn ép cơ học hoặc viêm tại chỗ, mặt khác với những lỗ TLT phần quanh màng nằm cao, gờ động mạch chủ ngắn thì biến chứng chạm van ĐMC gây hở chủ cũng khiến thủ thuật bị thất bại. Vì vậy những lỗ TLT loại này là thách thức khó khăn nhất đối với phương pháp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông. 
Trong khoảng thời gian 2004, một loại dụng cụ bít TLT mới có tên là Nit-Occlud Lê VSD Coil (Coil Pfm) được cải tiến từ Coil bít ống động mạch, với cấu tạo linh hoạt, dụng cụ này đã được sử dụng và có những kết quả bước đầu khả quan tại một số trung tâm tim mạch can thiệp trên thế giới trong đó có Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ Bloc nhĩ thất cấp 3 đã được giảm thiểu. Sau đó 4 năm, cũng tại Viện Tim Mạch Việt Nam, việc sử dụng dụng cụ một cánh (dụng cụ bít ống động mạch) trong can thiệp bít TLT đã được triển khaitiên phong với kết quả bước đầu đáng khích lệ, tỷ lệ Bloc nhĩ thất cấp 3 thấp. Khá nhanh chóng, phương pháp này đã được chuyển giao và triển khai rộng rãi sang nhiều trung tâm tim mạch ở Việt Nam và một số trung tâm tim mạch trên thế giới. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy 2 loại dụng cụ này đáp ứng được những yêu cầu của dụng cụ thay thế dụng cụ kinh điển trước đó.Tuy phương pháp bít TLT bằng Coil Pfm, dụng cụ một cánh đã trở nên phổ biến ở trong và ngoài nước nhưng cho đến nay có rất ít nghiên cứu đã công bố và hầu hết là kết quả ngắn hạn, chưa có nghiên cứu nào công bố kết quả trung hạn về tính hiệu quả, khả thi và độ an toàn của phương pháp này, đặc biệt là biến chứng Bloc nhĩ thất cấp 3. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil-Pfm hoặcdụng cụ một cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng”, với 2 mục tiêu sau:
(1)   Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil – Pfm hoặc dụng cụ một cánh qua đường ống thông.
(2)  Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil – Pfm hoặc dụng cụ một cánh qua đường ống thông. 

MỤC LỤC Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil-Pfm hoặcdụng cụ một cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………….. 3
1.1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng. ……………………………. 3
1.1.1. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất. ………………………. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của thông liên thất  …………………………………………… 3
1.1.3. Diến biến tự nhiên của thông liên thất. …………………………………… 4
1.1.4. Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng. …………………………… 7
1.1.5. Siêu âm tim trong chẩn đoán và can thiệp thông liên thất phần 
quanh màng. ……………………………………………………………………. 10
1.1.6. Vai trò của thông tim và chụp buồng tim trong chẩn đoán TLT
 19
1.1.7. Điều trị thông liên thất ………………………………………………………. 20
1.2. Tổng quan về can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông …. 23
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định ………………………………………………… 23
1.2.2. Các loại dụng cụ bít TLT …………………………………………………… 25
1.2.3. Những khía cạnh cần lưu ý trong lựa chọn bệnh nhân TLT phần 
quanh màng bằng dụng cụ . ……………………………………………….. 32
1.2.4. Quy trình bít TLT bằng dụng cụ một cánh hoặc Coil-pfm qua 
đường ống thông. ……………………………………………………………… 33
1.2.5. Các tiêu chí đánh giá thành công về mặt thủ thuật …………………. 39
1.2.6. Một số biến chứng có thể gặp và cách khắc phục trong và sau thủ thuật. . 39
1.3. Tình hình nghiên cứu ứng dụng can thiệp bít thông liên thất phần 
quanh màng trong nước và trên thế giới ……………………………………. 42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 48
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 48
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………… 48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 49
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 50
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 50
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu ………………………… 50 
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu. ………………………………………………………….. 50
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………… 51
2.3. Sơ đồ nghiên cứu và cách thức lựa chọn dụng cụ. ……………………….. 52
2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu: chúng tôi sơ đồ hoá quá trình thực hiện nghiên 
cứu thông qua sơ đồ nghiên cứu sau đây ………………………………. 52
2.3.2. Cách thức lựa chọn dụng cụ trong nghiên cứu ………………………. 53
2.4. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………. 54
2.4.1. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện ………………………. 54
2.4.2. Các biến số đánh giá trong can thiệp đóng TLT phần quanh màng ….. 54
2.4.3. Tiêu chuẩn can thiệp thành công …………………………………………. 56
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp trên siêu âm tim 
qua thành ngực và trên thông tim ………………………………………… 56
2.4.5. Các biến số đánh giá sau can thiệp 6 tháng, 1 năm. ……………….. 57
2.4.6. Phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu: ……………………….. 58
2.5. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………….. 58
2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………… 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….. 59
3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………… 59
3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới, năm và trung tâm can thiệp ……….. 59
3.1.2. Một số đặc điểm khác ……………………………………………………….. 61
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên 
cứu trước can thiệp …………………………………………………………… 62
3.2. Kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng. ……………………………………….. 71
3.2.1. Tỷ lệ thành công, thất bại, biến chứng …………………………………. 71
3.2.2. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp ………………………………….. 75
3.2.3. Tỷ lệ shunt tồn lưu ……………………………………………………………. 76
3.2.4. Các thông số đánh giá huyết động học của tim trước và sau can thiệp ….. 79
3.2.5. Các biến chứng của thủ thuật ……………………………………………… 80
3.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật ……………………. 82
3.3. Kết quả theo dõi ngắn hạn ……………………………………………………….. 85
3.3.1. Thay đổi về triệu chứng …………………………………………………….. 85 
3.3.2. Thay đổi về huyết động. …………………………………………………….. 85
3.3.3. Biến chứng………………………………………………………………………. 86
3.4. Kết quả theo dõi trung hạn. ………………………………………………………. 86
3.4.1. Thời gian theo dõi trung bình ……………………………………………… 86
3.4.2. Thay đổi về triệu chứng …………………………………………………….. 87
3.4.3. Shunt tồn lưu …………………………………………………………………… 87
3.4.4. Các thông số huyết động trên siêu âm tim …………………………….. 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 90
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………… 90
4.1.1. Tuổi và cân nặng của đối tượng nghiên cứu. …………………………. 90
4.1.2. Số ngày nằm viện……………………………………………………………… 91
4.1.3. Dị tật kèm theo. ……………………………………………………………….. 91
4.1.4. Bàn luận về giới của đối tượng nghiên cứu …………………………… 91
4.1.5.Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .. 92
4.2. Bàn luận về kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng. ………………………. 99
4.2.1. Tỷ lệ thành công. ……………………………………………………………… 99
4.2.2. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp. ……………………………….. 104
4.2.3. Shunt tồn lưu …………………………………………………………………. 105
4.2.4. Biến đổi huyết động trước và ngay sau can thiệp. ………………… 108
4.2.5. Biến chứng sớm ……………………………………………………………… 108
4.2.6. Kỹ thuật can thiệp …………………………………………………………… 122
4.2.7. Cách lựa chọn dụng cụ và tiêu chí đánh giá. ……………………….. 126
4.3. Bàn luận về kết quả ngắn hạn của can thiệp. ……………………………… 131
4.4. Bàn luận về kết quả trung hạn của can thiệp. …………………………….. 132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………… 136
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT ……………………………………………………………. 137
DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:   Đường tiếp cận trong phẫu thuật đóng TLT. ………………………. 22
Bảng 1.2.   Tóm tắt nghiên cứu trong nước và ngoài nước ……………………. 47
Bảng 3.1:   Phân bố theo trung tâm can thiệp ……………………………………… 59
Bảng 3.2:   Kích thước gờ động mạch chủ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …. 64
Bảng 3.3:   Kích thước TLT phía thất trái của nhóm và dưới nhóm………… 65
Bảng 3.4:   Kích thước TLT phía thất phải của nhóm và dưới nhóm ………. 66
Bảng 3.5:   Các thông số khác của siêu âm tim trước thủ thuật ……………… 67
Bảng 3.6:   Mức độ hở van ba lá trước can thiệp ở 2 nhóm. ………………….. 68
Bảng 3.7:   Đặc điểm của lỗ thông trên thông tim của nhóm Coil-pfm và 
dụng cụ một cánh …………………………………………………………… 69
Bảng 3.8:   Đặc điểm TLT trên thông tim ở nhóm có và không có phình 
vách màng …………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.9.   So sánh kích thước TLT phía thất trái giữa siêu âm tim và thông tim .. 70
Bảng 3.10.   So sánh kích thước TLT phía thất phải giữa siêu âm tim và thông tim …. 71
Bảng 3.11:   Tỷ lệ thành công và biến chứng ở các nhóm ………………………. 71
Bảng 3.12:   Mối liên quan giữa tỷ lệ thành công với cấu trúc phình vách 
màng trong nhóm bít bằng dụng cụ một cánh……………………… 72
Bảng 3.13:   Mối liên quan giữa tỷ lệ thành công với cấu trúc phình vách 
màng trong nhóm bít bằng Coil-pfm …………………………………. 72
Bảng 3.14:   Liên quan giữa tỷ lệ thành công với kích thước gờ động mạch chủ …… 73
Bảng 3.15.   Mối liên quan về tỷ lệ thành công với cấu trúc phình vách màng ở 
nhóm kích thước gờ động mạch chủ dưới 2 mm và trên 2mm. ……. 73
Bảng 3.16:   Tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn ……… 74
Bảng 3.17:   Kích thước trung bình của dụng cụ bít ………………………………. 75
Bảng 3.18:   Tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau can thiệp ở các nhóm ……………… 76
Bảng 3.19:   Liên quan shunt tồn lưu với phình vách màng ở dụng cụ một cánh …… 77
Bảng 3.20:   Liên quan giữa shunt tồn lưu với phình vách màng ở nhóm Coil-pfm .. 77
Bảng 3.21.  Mối liên quan giữa tỷ lệ shunt tồn lưu với kích thước gờ động 
mạch chủ………………………………………………………………………. 78 
Bảng 3.22.   Shunt tồn lưu ở nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ em ………….. 78
Bảng 3.23:   Các thông số trên siêu âm tim trước và ngay sau can thiệp. ….. 79
Bảng 3.24:   Các biến chứng nặng của thủ thuật ……………………………………. 80
Bảng 3.25:   Tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn ……… 82
Bảng 3.26:   Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của thủ thuật ……… 82
Bảng 3.27:   Tỷ lệ Bloc nhĩ thấp sớm ở hai loại dụng cụ ………………………… 83
Bảng 3.28:   Tỷ lệ Bloc nhĩ thất cấp ba theo hình dạng dụng cụ. ……………… 83
Bảng 3.29:   Tỷ lệ bloc nhĩ thất cấp 3 ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn …. 84
Bảng 3.30:   Trục thời gian theo dõi ……………………………………………………. 86
Bảng 3.31:   Tỷ lệ bít kín TLT sau can thiệp theo thời gian …………………….. 87

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:   Sơ đổ sự hình thành các vách tim ở các giai đoạn phát triển phôi ………… 3
Hình 1.2:   Giải phẫu đại thể về TLT phần màng tự bít bởi tổ chức mô 
sợi trên mặt cắt trục dọc qua TLT ………………………………………. 5
Hình 1.3:   Cơ chế phình sa van động mạch chủ trong TLT ……………………. 6
Hình 1.4:   Giải phẫu vách liên thất nhìn từ thất phải và thất trái. ……………. 7
Hình 1.5.   Tương quan vị trí của vách liên thất với vị trí của lỗ thông   
liên thất theo giải phẫu. …………………………………………………….. 8
Hình 1.6.   Phần màng của VLT nhìn từ thất phải và thất trái …………………. 8
Hình 1.7.   Liên quan với đường dẫn truyền của TLT phần quanh màng. …. 9
Hình 1.8.   Tóm tắt các vị trí TLT trên các mặt cắt siêu âm. …………………. 11
Hình 1.9:   TLT phần quanh màng trên đại thể và trên mặt cắt bốn buồng …… 11
Hình 1.10:   TLT phần quanh màng ở mặt cắt trục dọc qua van động mạch 
chủ trên siêu âm 2D (Hình A), siêu âm Doppler màu (Hình B), 
siêu âm Doppler liên tục (Hình C). …………………………………… 12
Hình 1.11.   Hình ảnh bọt cản âm từ thất phải sang thất trái thì tâm trương ở 
bệnh nhân TLT có TALĐMP nặng …………………………………… 13
Hình 1.12.   Hình đo kích thước TLT phía thất trái, phía thất phải và gờ động 
mạch chủ trên siêu âm tim ở mặt cắt 5 buồng …………………….. 14
Hình 1.13.   Hình ảnh gờ động mạch chủ của TLT phần quanh màng trên siêu âm 
tim ở mặt cắt 5 buồng ……………………………………………………….. 15
Hình 1.14:   Hình ảnh TLT phần quanh màng có tổ chức phình vách màng 
dạng túi nhưng không có gờ động mạch chủ ………………………. 16
Hình 1.15:   TLT phần quanh màng có sa van động mạch chủ trên giải phẫu 
đại thể và trên siêu âm tim qua thành ngực mặt cắt trục dọc …. 16
Hình 1.16:   Hình ảnh TLT phần quanh màng trên siêu âm 3D qua thực quản … 17
Hình 1.17:   Siêu âm qua thực quản trợ giúp can thiệp TLT phần quanh màng .. 17
Hình 1.18:   Siêu âm 3D qua thực quản trợ giúp cho can thiệp bít TLT phần 
quanh màng ………………………………………………………………….. 18
Hình 1.19:   Hình ảnh siêu âm qua thành ngực đánh giá kết quả sau can thiệp 
bít TLT phần quanh màng ……………………………………………….. 18
Hình 1.20:   Hình ảnh TLT phần quanh màng trên phim chụp buồng thất trái 
tư thế 4 buồng ……………………………………………………………….. 19
Hình 1.21:   Hình ảnh TLT phần phễu trên phim chụp buồng thất trái ở tư thế 
nghiêng trái 90 độ ………………………………………………………….. 20
Hình 1.22:   Các loại dụng cụ cổ điển đã được dùng trong bít TLT …………. 26
Hình 1.23:   Mô tả cơ chế chèn ép vách liên thất theo chiều ngang và chiều 
dọc của dụng cụ Amplatzer 2 cánh đối xứng ………………………. 27 
Hình 1.24:   Các loại dụng cụ Amplatzer bít TLT …………………………………. 27
Hình 1.25:   Dụng cụ MDVO đối xứng và bất đối xứng ………………………… 28
Hình 1.26:   Coil Pfm bít TLT …………………………………………………………… 29
Hình 1.27:   Dụng cụ một cánh của Amplatzer …………………………………….. 29
Hình 1.28:   Dụng cụ Cocoon bít ống động mạch …………………………………. 30
Hình 1.29:   Dụng cụ Seacare bít ống động mạch …………………………………. 30
Hình 1.30:   Dụng cụ ADO2 ……………………………………………………………… 31
Hình 1.31:   Dụng cụ COVA …………………………………………………………….. 31
Hình 1.32:   Dụng cụ Saddlelike ………………………………………………………… 31
Hình 1.33.   TLT phần quanh màng không có gờ động mạch chủ, có phình 
vách màng dạng túi được bít thành công bằng dụng cụ một cánh 
nằm trọn trong túi phình …………………………………………………. 32
Hình 1.34.   Sự chèn ép đường dẫn truyền của dụng cụ một cánh được giảm 
thiểu do dụng cụ chỉ nở theo chiều ngang ………………………….. 33
Hình 1.35.   Coil-pfm bít TLT không gây chèn ép đường dẫn truyền theo cả 2 chiều 33
Hình 1.36:   TLT phần quanh màng khi chụp buồng thất trái ở tư thế 4 buồng 34
Hình 1.37:   Thu dụng cụ vào hệ thống ống thả ……………………………………. 36
Hình 1.38:   TLT phần màng được bít bởi Le VSD coil (Coil pfm) …………. 36
Hình 1.39:   Dụng cụ được thả một phần đĩa thất trái hình nấm ở động mạch 
chủ lên, ống thông pigtail đánh dấu mốc van động mạch chủ … 37
Hình 1.40:   TLT phần quanh màng được bít bằng dụng cụ một cánh. ……… 37
Hình 1.41:   Thủ thuật Hybrid dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản 39
Hình 4.1:   Dụng cụ lớn nhất (26×24 mm) trong nghiên cứu của chúng tôi ………. 104
Hình 4.2:   Bệnh nhân được bít 3 dụng cụ (2 Coil-pfm và 1 dụng cụ một cánh) …. 105
Hình 4.3:   Shunt tồn lưu qua Coil-pfm ……………………………………………. 106
Hình 4.4:   Shunt tồn lưu cạnh dụng cụ và qua dụng cụ ……………………… 107
Hình 4.5:   Dụng cụ di lệch và di chuyển dần về thất phải ………………….. 110
Hình 4.6:   Một trường hợp Bloc nhĩ thất cấp 3 sử dụng dụng cụ một cánh ………. 115
Hình 4.7:   Bệnh nhân Bloc nhĩ thất được bít 1 Coil-pfm và một dụng cụ một 
cánh ……………………………………………………………………………. 118
Hình 4.8:   Que thả bị gãy đâm xuyên ống thả Coil-pfm …………………….. 121
Hình 4.9:   Coil-pfm dạng 2 đĩa ……………………………………………………… 128
Hình 4.10:   Coi-pfm hình dạng nút ………………………………………………….. 129
Hình 4.11:   Coil-pfm có hình dạng không ổn định do các vòng Coil cách xa nhau . 129
Hình 4.12:   Dụng cụ một cánh nở hoàn toàn ……………………………………… 130
Hình 4.13:   Coil-pfm bị đứt làm 2 phần sal can thiệp 2 năm ………………… 134
Hình 4.14:   Bệnh nhân có biến chứng Bloc nhĩ thất cấp 3 umộn …………… 135

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/