Đánh giá kết quả ứng dụng đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn

Luận văn chuyên khoa II Đánh giá kết quả ứng dụng đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn.Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa phổ biến. Nếu ở độ tuổi 25-40, tần suất thoát vị bẹn là 5-8% thì ở lứa tuổi trên 75 tỷ lệ này hơn 45% [25]. Mỗi năm, thế giới có khoảng 20 triệu trƣờng hợp phẫu thuật thoát vị bẹn, nguy cơ mắc thoát vị bẹn trong suốt quá trình sống là 27-43% ở nam và 3-6% ở nữ [50], [82].
Thoát vị bẹn đƣợc chia làm thoát vị gián tiếp và thoát vị trực tiếp. Trong đó, thoát vị gián tiếp là do sự tồn tại ống phúc tinh mạc, đây là bệnh lý bẩm sinh gặp ở trẻ em, thƣờng ít khi gây ra biến chứng và việc điều trị khá đơn giản; ngƣợc lại thoát vị bẹn trực tiếp chủ yếu do tình trạng yếu thành bụng, là bệnh lý mắc phải gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, thƣờng gây ra cảm giác khó chịu, có thể gây ra biến chứng nghẹt ảnh hƣởng đến tính mạng bệnh nhân và việc điều trị còn khá phức tạp với việc lựa chọn phƣơng pháp tái tạo thành bụng ƣu việt nhất [2].

Điều trị thoát vị bẹn đƣợc nêu ra trong thời kỳ của Celsus vào năm 25 sau Công nguyên, đến nay đã có hơn 100 loại kỹ thuật khác. Mặc dù có nhiều tiến bộ cho đến nay 10-15% bệnh nhân vẫn bị tái phát và 10-12% đau mãn tính sau mổ [82]. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc ứng dụng trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn nhƣ phẫu thuật mổ mở sử dụng mô tự thân (Bassini, Shouldice…) hay dùng tấm lƣới nhân tạo [2], [17], [15], [23], [24], [82].
Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị thoát vị bẹn, sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng, mô cân từ hai vị trí xa nhau đƣợc khâu vào nhau, gây căng đƣờng khâu. Bệnh nhân đau nhiều, hậu phẫu kéo dài và chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ. Hơn nữa, các lớp khâu tạo hình bị căng, đƣa đến thiếu máu nuôi dƣỡng, sẹo lành không tốt, nguy cơ gây thoát vị tái phát cao [4], [6]. Các kỹ thuật này thƣờng gặp khó khăn trong trƣờng hợp thoát vị bẹn có cấu trúc tại chỗ bị suy yếu, khiếm khuyết và mô bị lão hóa biến đổi [16].
Để tránh những nhƣợc điểm do tái tạo thành bụng bằng mô tự thân ngƣời ta sử dụng tấm lƣới nhân tạo đặt vào vùng bẹn, che chắn và tăng cƣờng sự vững chắc vị trí suy yếu thành sau ống bẹn, đây là phẫu thuật không tạo nên sức căng của các2 cấu trúc thành ống bẹn. Hiện nay, phần lớn các bác sĩ phẫu thuật trên thế giới ƣa
chuộng phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lƣới nhân tạo. Ở Đan Mạch, tỷ lệ sử dụng lƣới gần 100%, Thụy Điển trên 99%. Có nhiều phƣơng pháp mổ mở đặt tấm lƣới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn. Tuy nhiên kỹ thuật Lichtenstein với lƣới phẳng đƣợc coi là ƣu việt [82]. Với kỹ thuật mổ mở Lichtenstein tỷ lệ tái phát và biến chứng ≤1% [30]. Tại Thụy Điển thống kê cho thấy năm 2015, 64% bệnh nhân thoát vị bẹn đƣợc phẫu thuật bằng phƣơng pháp Lichtenstein [82]. Trong lịch sử, sự thành công của thoát vị bẹn đƣợc đo lƣờng bằng sự tái phát, nhƣng chất lƣợng cuộc sống ngày càng trở thành một yếu tố quan trọng.
Ngày nay tại Việt Nam, điều trị thoát vị bẹn sử dụng đặt “tấm lƣới nhân tạo”, bằng kỹ thuật mổ mở của Lichtenstein và phẫu thuật nội soi phổ biến. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi kỹ thuật khá phức tạp, thời gian đào tạo dài, phải gây mê toàn thân làm tăng nguy cơ phẫu thuật nhất là bệnh nhân cao tuổi. Tại Bệnh viện đa khoa Triệu Hải, Quảng Trị nhân lực gây mê hồi sức còn thiếu thì ứng dụng kỹ thuật Lichtenstein rất thiết thực, tính khả thi cao, tiết kiệm chi phí. Với mong muốn hoàn thiện hơn chất lƣợng điều trị thoát vị bẹn, xác định mức độ an toàn, hiệu quả và áp dụng cho tại bệnh viện tuyến dƣới.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm bệnh nhân thoát vị bẹn nguyên phát được điều trị theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn nguyên phát bằng tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị và chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ theo thang điểm Carolina

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….3
1.1. Sơ lƣợc về phôi thai học và những cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bẹn….. 3
1.2. Đặc điểm sinh lý học ống bẹn………………………………………………………. 8
1.3. Nguyên nhân đƣa đến bệnh lý thoát vị bẹn…………………………………… 11
1.4. Cơ chế bệnh sinh, phân loại thoát vị bẹn ……………………………………… 13
1.5. Lâm sàng thoát vị bẹn và siêu âm vùng bẹn bìu……………………………. 16
1.6. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân………………………………………. 18
1.7. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lƣới nhân tạo…………………………….. 20
1.8. Tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn……………………………. 25
1.9. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống sau phẫu thuật thoát vị bẹn……………. 26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 30
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………….. 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………48
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………….48
3.2. Đặc điểm hình thái và phân loại thoát vị ……………………………………… 52
3.3. Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………………….. 54
3.4. Diễn biến sau phẫu thuật……………………………………………………………. 55
3.5. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật ……………………………………… 58
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….68
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 68
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………. 72
4.3. Về phân độ ASA và phƣơng pháp pháp vô cảm……………………………. 74
4.4. Chỉ định, kích thƣớc, kỹ thuật lichtenstein đặt tấm lƣới nhân tạo……. 764.5. Kết quả chung sau phẫu thuật …………………………………………………….. 78
4.6. Vấn đề nhiễm trùng vết mổ và vai trò của kháng sinh khi đặt tấm lƣới
nhân tạo điều trị thoát vị bẹn…………………………………………………………….. 81
4.7. Đánh giá đau thời kỳ hậu phẫu và đau kéo sau phẫu thuật……………… 85
4.8. Đánh giá kết quả trong mổ, sau mổ và lâu dài………………………………. 88
4.9. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống…………………………………………………… 92
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………..95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Lý do vào viện ………………………………………………………………………………50
Bảng 3.2. Phân bố thời gian mắc bệnh…………………………………………………………….50
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân BMI …………………………………………………………………50
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý nội khoa ………………………………………………………………..51
Bảng 3.5. Phân bố tiền sử phẫu thuật………………………………………………………………51
Bảng 3.6. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) …………………………………………53
Bảng 3.7. Phân bố kết quả siêu âm bẹn bìu ……………………………………………………..54
Bảng 3.8. Phân bố tạng thoát vị khi phẫu thuật ………………………………………………..54
Bảng 3.9. Phân bố thời gian phẫu thuật. ………………………………………………………….55
Bảng 3.10. Phân bố biến chứng sau mổ…………………………………………………………..55
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ ………56
Bảng 3.12. Phân bố thời gian dùng giảm đau …………………………………………………..56
Bảng 3.13. Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ……………………….57
Bảng 3.14. Phân bố thời gian dùng kháng sinh…………………………………………………57
Bảng 3.15. Thời gian trở lại hoạt động bình thƣờng………………………………………….58
Bảng 3.16. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật………………………………………………………59
Bảng 3.17. Cảm giác tấm lƣới theo thang điểm CCS ………………………………………..59
Bảng 3.18. Đau khi thực hiện động tác theo thang điểm CCS ……………………………60
Bảng 3.19. Hạn chế vận động theo thang điểm CCS…………………………………………60
Bảng 3.20. Điểm chất lƣợng cuộc sống khi ra viện …………………………………………..60
Bảng 3.21. Điểm chất lƣợng cuộc sống sau mổ 1 tháng…………………………………….61
Bảng 3.22. Chất lƣợng cuộc sống sau mổ 1 tháng theo loại thoát vị……………………61
Bảng 3.23. Điểm chất lƣợng cuộc sống sau mổ 6 tháng……………………………………62
Bảng 3.24. Chất lƣợng cuộc sống sau mổ 6 tháng theo loại thoát vị……………………62
Bảng 3.25. Chất lƣợng cuộc sống lúc xuất viện và sau mổ 1 tháng …………………….63
Bảng 3.26. Chất lƣợng cuộc sống sau mổ 1 tháng và sáu tháng………………………….64
Bảng 3.27. Chất lƣợng cuộc sống khi ra viện và sáu tháng ………………………………..65
Bảng 3.28. Chất lƣợng cuộc sống khi ra viện, sau mổ 1 tháng và sáu tháng…………66
Bảng 4.1. Kết quả phân loại theo vị trí giải phẩu của các tác giả……………………………..72DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 2.1. Tấm lƣới nhân tạo Premilene và chỉ Prolene 2.0………………………………..35
Hình 2.2. Đƣờng rạch da……………………………………………………………………………….36
Hình 2.3. Mở cân cơ chéo bụng ngoài …………………………………………………………….36
Hình 2.4. Bóc tách cao, khâu buộc túi thoát vị gián tiếp ngay lỗ bẹn sâu …………….37
Hình 2.5. Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp và lộn vào phía trong…….38
Hình 2.6. Khâu vùi sau khi lộn túi thoát vị trực tiếp………………………………………….38
Hình 2.7. Khâu cố định bờ dƣới tấm lƣới vào dây chằng bẹn …………………………….39
Hình 2.8. Khâu cố định bờ trên tấm lƣới …………………………………………………………40
Hình 2.9. Khâu hai vạt ôm lấy thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu, đặt thừng tinh trên tấm lƣới…4