Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu.Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng bệnh lý thường gặp mà người bác sĩ lâm sàng thường xuyên phải đối mặt hàng ngày trong khoa hồi sức. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong do NKH vẫn còn cao 1-5. Uớc tính NKH gây ra 19,7% tổng số ca tử vong toàn cầu 5. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong nội viện do NKH là khoảng 40% 6. NKH có thể gây rối loạn chức năng các cơ quan quan trọng trong cơ thể như tim mạch, hô hấp, thận, gan và huyết học 7.
Tỷ lệ suy đa cơ quan do NKH gây ra có thể lên tới khoảng 30% 4. Rối loạn đông máu (RLĐM) liên quan NKH gây ra do các phản ứng viêm của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh. Viêm là phản ứng bảo vệ vật chủ, giúp cơ thể nhận biết và tiêu diệt tác nhân gây bệnh, nhằm ngăn chặn những tổn thương mô và cơ quan do sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh gây ra 8. Hệ thống viêm và hệ đông máu tác động qua lại lẫn nhau. Quá trình viêm có thể kích hoạt quá trình đông máu và ngược lại, hệ thống đông máu cũng có những tác động lên quá trình viêm. Sự tác động qua lại này được gọi là quá trình truyền thông tin chéo (cross-talk) giữa hai hệ thống viêm và đông máu 9-11. Việc mất cân bằng giữa hệ thống đông máu và kháng đông tự nhiên của cơ thể cũng như quá trình thành lập và tiêu sơi huyết là những cơ chế góp phần gây ra RLĐM trong NKH 12.

RLĐM do NKH gây ra có thể có nhiều dạng khác nhau như giảm đông, tăng đông và rối loạn quá trình tiêu sợi huyết 13. Biểu hiện các bất thường về đông máu có thể thay đổi nhẹ như chỉ biểu hiện bất thường trên các thông số xét nghiệm (XN) đông máu, cho đến rối loạn nghiêm trọng với các biểu hiện lâm sàng của tình trạng xuất huyết hoạt động khó kiểm soát. Ngoài ra, RLĐM có thể biểu hiện các triệu chứng tăng đông như thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim…. Một số khác2 có biểu hiện lâm sàng vừa huyết khối vừa chảy máu như đông máu nội mạch lan toả (ĐMNMLT) dẫn đến suy đa cơ quan có thể gây nguy cơ tử vong cho bệnh nhân (BN). Do đó cần theo dõi và phát hiện kịp thời các tình trạng RLĐM, để có những can thiệp phù hợp, nhằm giảm nguy cơ tử vong cho BN.
Các XN đông máu thường quy (ĐMTQ) hay còn gọi là các XN đông máu cổ điển như thời gian prothrombine (PT) hay tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) thường được sử dụng trên lâm sàng. Tuy nhiên khả năng các XN này có phản ánh được tình trạng RLĐM trong cơ thể một cách chính xác hay không còn chưa rõ 14,15. Gần đây, các XN đánh giá trình trạng đông máu mới hơn như đo độ đàn hồi đồ cục máu ký (TEG) hay đo độ đàn hồi cục máu bằng phương pháp quay (ROTEM) cung cấp thông tin toàn bộ về quá trình đông máu, cho thấy có khả năng đánh giá tốt hơn tình trạng đông máu của BN 14,16.
Mặc dù có nhiều nghiên cứu và khuyến cáo sử dụng ROTEM trong xử trí BN phẫu thuật hay chấn thương, vai trò của ROTEM trong đánh giá RLĐM và ứng dụng của ROTEM trong điều trị BN NKH vẫn chưa rõ. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về việc sử dụng ROTEM trong điều trị BN NKH vẫn còn hiếm 17,18.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài “Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM)” với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn đông máu, xác định tỉ lệ có bất thường đông máu và so sánh tình trạng rối loạn đông máu giữa nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng các xét nghiệm đông máu thường quy và phương pháp đo đàn hồi cục máu.3
2. Khảo sát mối tương quan giữa các thông số của phương pháp đo đàn hồi cục máu với INR, aPTTr, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen và D-dimer.
3. So sánh tình trạng rối loạn đông máu phát hiện bằng phương pháp đo đàn hồi cục máu giữa nhóm sống và nhóm tử vong và tìm yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………… B
DANH MỤC BẢNG …………………………………………………………………………………F
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………………. J
DANH MỤC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………………………….L
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT-THUẬT NGỮ ANH VIỆT ……………………. M
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………. 1
1 TỔNG QUAN ………………………………………………………………………………… 4
1.1 Nhiễm khuẩn huyết …………………………………………………………………………………. 4
1.2 Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết ……………………………………………… 8
1.2.1 Quá trình đông máu…………………………………………………………………………………. 8
1.2.2 Quá trình tiêu sợi huyết………………………………………………………………………….. 11
1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết ……………… 13
1.2.4 Các kiểu hình rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết ………………………… 24
1.3 Phương pháp đo đàn hồi cục máu ……………………………………………………………. 27
1.3.1 Sự khác biệt giữa ROTEM và TEG …………………………………………………………. 29
1.3.2 Diễn giải kết quả ROTEM ……………………………………………………………………… 30
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước thực hiện các đề tài về sử dụng ROTEM
trong đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết ……………………….. 33
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………. 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….. 382.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 38
2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào………………………………………………………………………………. 38
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………………. 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………. 39
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………………….. 39
2.4.1 Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 1…………………………………………………………………… 39
2.4.2 Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 3…………………………………………………………………… 39
2.5 Xác định biến số độc lập và biến số kết cục………………………………………………. 41
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường và thu thập số liệu………………………………… 42
2.6.1 Chọn mẫu và thu thập số liệu………………………………………………………………….. 42
2.6.2 Các biến số cần thu thập…………………………………………………………………………. 42
2.6.3 Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu…………………………………………. 45
2.6.4 Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………………………….. 49
2.7 Qui trình và sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………. 57
2.8 Phương pháp phân tích thống kê……………………………………………………………… 61
2.9 Vấn đề y đức của đề tài ………………………………………………………………………….. 63
3 KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………………. 64
3.1 Đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết…………………….. 64
3.1.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……………………………………………………. 64
3.1.2 Đặc điểm rối loạn đông máu trên xét nghiệm đông máu thường quy……………. 66
3.1.3 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa trên xét nghiệm ROTEM= 161………………… 683.1.4 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa vào ROTEM ở BN có bất thường trên đông
máu thường quy…………………………………………………………………………………….. 72
3.1.5 So sánh tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn …………………………………………………………………………………………. 77
3.2 Khảo sát mối tương quan giữa các thông số của ROTEM với INR, aPTT, số
lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen, và D-dimer………………………………………… 84
3.2.1 Mối tương quan các thông số ROTEM và xét nghiệm đông máu thường qui… 84
3.2.2 Tiên đoán tăng nồng độ fibrinogen máu từ các thông số FIBTEM……………….. 86
3.3 Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn …………………………………………………………………………………………………… 88
3.3.1 So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân sống và tử vong ……………………………. 89
3.3.2 So sánh tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân tử vong và sống …………….. 90
3.3.3 Phân tích hồi qui đa biến tìm yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong …………………. 95
4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………….. 98
4.1 Đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết…………………….. 98
4.1.1 Đặc điểm chung của dân số…………………………………………………………………….. 98
4.1.2 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa trên đông máu thường quy…………………….. 100
4.1.3 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa trên ROTEM ……………………………………….. 102
4.1.4 So sánh rối loạn đông máu giữa nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
………………………………………………………………………………………………………….. 115
4.2 Mối tương quan của các thông số ROTEM và các xét nghiệm đông máu thường
quy…………………………………………………………………………………………………….. 1184.3 Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn …………………………………………………………………………………………………. 122
4.3.1 So sánh rối loạn đông máu giữa nhóm tử vong và nhóm sống …………………… 122
4.3.2 Phân tích hồi qui đơn biến và đa biến tìm yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong
của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn………………………………… 124
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………. 127
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………. 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………. 1
PHỤ LỤC ……………………………………………………………………………………………….. 1
PHỤ LỤC 1: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC…………………….. 1
PHỤ LỤC 2: GIẤY ĐỒNG THUẬN………………………………………………………….. 2
PHỤ LỤC 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU………………………………………………… 8
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN ……………………………………………….. 13
PHỤ LỤC 5: KỸ THUẬT THỰC HIỆN ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI CỤC MÁU
(ROTEM) …………………………………………………………………………………….. 16
PHỤ LỤC 6: KỸ THUẬT THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU
THƯỜNG QUY ……………………………………………………………………………. 20
PHỤ LỤC 7: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU……… 23DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm SOFA………………………………………………………………………. 5
Bảng 1.2 Thành phần tạo huyết khối và kháng huyết khối trong cơ thể …………… 8
Bảng 1.4 Các bất thường đông máu dựa trên các thông số TEG/ROTEM ……… 32
Bảng 1.5 Các nghiên cứu quốc tế về sử dụng ROTEM trong nhiễm khuẩn huyết
…………………………………………………………………………………………………………….. 33
Bảng 1.5 Các nghiên cứu tại Việt Nam về sử dụng ROTEM trong đánh giá rối loạn
đông máu trong nhiễm khuẩn huyết ………………………………………………………….. 36
Bảng 2.1 Biến số độc lập và biến số kết cục ………………………………………………. 41
Bảng 2.2 Khoảng tham chiếu bình thường của các xét nghiệm đông máu thường
quy ……………………………………………………………………………………………………….. 46
Bảng 2.3 Khoảng tham chiếu bình thường cho các thông số ROTEM …………… 48
Bảng 2.4 Tóm tắt các kênh xét nghiệm của ROTEM…………………………………… 53
Bảng 2.5 Các thông số của ROTEM …………………………………………………………. 55
Bảng 3.1 Các đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu (N=161) ………………… 64
Bảng 3.2 Kết quả cấy máu (N = 159)………………………………………………………… 65
Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm đông máu thường quy của dân số chung (N = 161)
…………………………………………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.4 Tỉ lệ bất thường của các thông số đông máu thường quy (N=161) ….. 67
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm ROTEM ……………………………………………………… 68
Bảng 3.6 Tỉ lệ bất thường đông máu qua kênh INTEM và EXTEM (N = 161) . 69Bảng 3.7 Tỉ lệ bất thường đông máu qua kênh FIBTEM (N = 161) ………………. 69
Bảng 3.8 Các kiểu rối loạn đông máu trên ROTEM (n = 161) ……………………… 70
Bảng 3.9 Các phân nhóm rối loạn hỗn hợp giảm đông và tăng đông …………….. 70
Bảng 3.10 Tần suất bất thường thông số ROTEM trong nhóm tăng đông và giảm
đông dựa trên ROTEM……………………………………………………………………………. 71
Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ bất thường fibionogen máu và số lượng tiểu cầu trong
kiểu hình tăng đông dựa vào ROTEM……………………………………………………….. 72
Bảng 3.12 So sánh các đặc điểm dân số của nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn (N=161)……………………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.13 So sánh tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
và sốc nhiễm khuẩn dựa trên đông máu thường quy (N=161)………………………. 78
Bảng 3.14 So sánh tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
và sốc nhiễm khuẩn dựa trên ROTEM (N=161) …………………………………………. 79
Bảng 3.15 So sánh kiểu hình rối loạn đông máu xác định bằng INR và aPTTr giữa
hai nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (N=161)…………………………. 80
Bảng 3.16 So sánh kiểu rối loạn đông máu trên số lượng tiểu cầu và fibrinogen
giữa hai nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (N=161)………………….. 81
Bảng 3.17 So sánh kiểu hình rối loạn đông máu xác định đông máu thường qui
giữa hai nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (N=161)………………….. 82
Bảng 3.18 So sánh kiểu hình rối loạn đông máu xác định bằng ROTEM giữa hai
nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn …………………………………………… 83Bảng 3.19 Mối tương quan giữa các thông số ROTEM trên kênh INTEM với xét
nghiệm đông máu thường quy………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.20 Mối tương quan giữa các thông số ROTEM trên kênh EXTEM với INR,
aPTT, số lượng tiểu cầu, fibrinogen và D-dimer (N = 161) ………………………….. 85
Bảng 3.21 Mối tương quan giữa thông số của ROTEM trên kênh FIBTEM với
INR, aPTT, số lượng tiểu cầu, fibrinogen và D-dimer (n = 161) …………………… 86
Bảng 3.22 Diện tích dưới đường cong và điểm cắt của các thông số FIBTEM trong
tiên đoán tăng fibbriogen máu………………………………………………………………….. 87
Bảng 3.23 So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân sống và tử vong ……………… 89
Bảng 3.24 So sánh các chỉ số đông máu thường quy giữa nhóm sống và nhóm tử
vong ……………………………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.25 So sánh rối loạn đông máu dựa trên INR và aPTTr giữa nhóm sống và
nhóm tử vong…………………………………………………………………………………………. 91
Bảng 3.26 So sánh rối loạn đông máu dựa trên số lượng tiểu cầu và fibrinogen
giữa nhóm sống và nhóm tử vong …………………………………………………………….. 92
Bảng 3.27 So sánh các kiểu hình rối loạn đông máu dựa trên ROTEM giữa nhóm
tử vong và nhóm sống …………………………………………………………………………….. 93
Bảng 3.28 So sánh các thông số ROTEM giữa nhóm sống và nhóm tử vong …. 94
Bảng 3.29 Mô hình hồi quy logistic đơn biến và hồi quy đa biến với nguy cơ tử
vong (N = 145) ………………………………………………………………………………………. 95
Bảng 3.30 Hồi quy logistic đa biến với mô hình stepwise backward tìm mối tương
quan giữa các biến với nguy cơ tử vong (N = 145)……………………………………… 96Bảng 3.31 Mô hình hồi quy logistic đơn biến và hồi quy đa biến với nguy cơ tử
vong của các thông số ROTEM (N = 145)…………………………………………………. 97
Bảng 4.1 So sánh đặc điểm dân số nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu
khác………………………………………………………………………………………………………. 99
Bảng 4.2 So sánh tình trạng rối loạn đông máu dựa trên ROTEM trong các nghiên
cứu ……………………………………………………………………………………………………… 103
Bảng 4.3 So sánh sự thay đổi các thông số ROTEM giữa 2 nhóm tăng đông và
giảm đông dựa trên ROTEM của nghiên cứu chúng tôi……………………………… 107DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết ………………………………………. 7
Hình 1.2 Khái niệm đông máu trước kia ……………………………………………………… 9
Hình 1.3 Khái niệm con đường đông máu hiện nay…………………………………….. 10
Hình 1.4 Mô hình con đườngtiêu huyết khối ……………………………………………… 12
Hình 1.5 Đông máu và quá trình tiêu sợi huyết…………………………………………… 13
Hình 1.6 Biệt hoá tế bào máu từ tế bào mầm đa năng………………………………….. 15
Hình 1.7 Vai trò của các tế bào máu ………………………………………………………….. 16
Hình 1.8 Mô hình huyết khối miễn dịch chống lại tác nhân gây bệnh……………. 18
Hình 1.9 Các yếu tố kích hoạt huyết khối miễn dịch …………………………………… 19
Hình 1.10 Đặc tính kháng đông của tế bào nội mô ……………………………………… 20
Hình 1.11 Vai trò trung tâm của yếu tố mô trong tương tác giữa viêm và đông máu
…………………………………………………………………………………………………………….. 22
Hình 1.12 Các kiểu rối đông máu do nhiễm khuẩn huyết …………………………….. 24
Hình 1.13 Cơ chế rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết nặng…………….. 26
Hình 1.14 Thiết bị ROTEM……………………………………………………………………… 28
Hình 1.15 Màn hình hiển thị kết quả ROTEM……………………………………………. 28
Hình 1.16 Sự khác biệt giữa TEG và ROTEM……………………………………………. 29
Hình 1.17 TEMogram biểu hiện giảm đông……………………………………………….. 30
Hình 1.18 TEMogram có biểu hiện tăng đông. …………………………………………… 31Hình 1.19 TEMogram có biểu hiện tăng tiêu sợi huyết ………………………………. 32
Hình 2.1 Lưu đồ lấy mẫu…………………………………………………………………………. 43
Hình 2.2 Thiết bị ROTEM thực hiện trong nghiên cứu ……………………………….. 51
Hình 2.3 Temogram với các thông số quan trọng và ý nghĩa………………………… 54
Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………….