Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của siêu âm trong buồng tim hướng dẫn bít thông liên nhĩ lỗ lớn bằng dụng cụ qua da

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của siêu âm trong buồng tim hướng dẫn bít thông liên nhĩ lỗ lớn bằng dụng cụ qua da.Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh lý tồn tại sự thông thương giữa hai tâm nhĩ, tùy theo kích thước lỗ thông, nếu không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng thay đổi về hình thái như giãn nhĩ phải, thất phải dẫn đến suy tim phải, rối loạn nhịp tim do lớn buồng tim phải, ảnh hưởng đến huyết động như tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) và tăng kháng lực mạch máu phổi (KLMMP) làm giảm chất lượng và thời gian sống của người bệnh. Phương pháp điều trị nội khoa với mục đích chính là làm giảm nhẹ các triệu chứng.1-4 Mặc dù phẫu thuật bít lỗ TLN được xem như phương pháp cơ bản để điều trị TLN nhưng cũng có những bất lợi như để lại vết sẹo dài sauphẫu thuật, hội chứng máy tim phổi nhân tạo, tổn thương tâm nhĩ do phẫu thuật khâu vá lỗ thông thường tạo nên sự xơ hóa ngay vùng phẫu thuật, sẽ để lại những di chứng lâu dài.5-

Từ năm 1974, King và Mills lần đầu tiên trên thế giới đã bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ (dù đôi) với 5 ca đầu tiên có kết quả rất khả quan. Từ đó trở đi, dụng cụ bít lỗ TLN ngày càng được cải tiến tốt hơn và đa dạng hơn như: Rashkind, Clamsell, Amplatzer, Helex, STARFlex, Sideris Button,…Qua các phân tích gộp được công bố gần đây, kỹ thuật bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua ống thông cho thấy là một phương pháp an toàn, hiệu quả và hiện nay là điều trị đầu tay cho những trường hợp TLN lỗ thứ phát, trong khi phẫu thuật sẽ dành cho những trường hợp phức tạp.4,8-10
Trong thủ thuật bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua ống thông, thủ thuật can thiệp thường được hướng dẫn dưới siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ, Transoesophageal Echocardiography). Tuy nhiên khi sử dụng SATQTQ, bệnh nhân có thể phải dùng thuốc an thần để tiền mê hoặc gây mê toàn thân và đôi khi cần đặt nội khí quản, gây khó chịu cho bệnh nhân và nguy cơ hít sặc.11,12
Sự phát triển gần đây của siêu âm tim trong buồng tim (SATTBT, Intracardiac echocardiography) đã hỗ trợ cho bác sĩ tim mạch can thiệp một phương tiện mới trong hướng dẫn can thiệp bít lỗ TLN. Lợi điểm chính của SATTBT là chất lượng hình ảnh rất tốt, đa diện, phổ Doppler màu rất rõ ràng, và bệnh nhân không cần gây mê và2 không có nguy cơ tổn thương thực quản cũng như viêm phổi hít.13 Một ưu điểm phải kể đến của SATTBT là có thể được thực hiện bởi chính thủ thuật viên mà không cần đến một bác sĩ siêu âm tim đi kèm và SATTBT chỉ cần gây tê tại chỗ do đó SATTBT rút ngắn được thời gian soi huỳnh quang, thời gian thủ thuật và thời gian nằm viện.11,14,15 Đầu dò trong SATTBT linh hoạt tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát vách ngăn từ các góc khác nhau.16 Tính năng này của SATTBT cho phép khảo sát tốt phần dưới của vách liên nhĩ, đây là một phần quan trọng trong thủ thuật bít lỗ TLN.17 Chính những ưu điểm này mà SATTBT dần thay thế SATQTQ như một công cụ trong hướng dẫn các thủ thuật tim mạch, đặc biệt là bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da.15
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu thực hiện đánh giá vai trò của SATTBT trong thủ thuật bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua ống thông và đa số cho thấy hiệu quả và an toàn trong ngắn hạn và dài hạn.14,18,19 Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thượng Nghĩa và cộng sự là báo cáo đầu tiên về vai trò của SATTBT trong bít lỗ TLN qua ống thông tại Việt Nam. Kết quả ghi nhận bít lỗ TLN bằng dụng cụ dưới hướng dẫn SATTBT là một biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh hiệu quả và an toàn.20 Tuy nhiên từ đó đến nay chưa có nghiên cứu dài hạn nào có cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá về tính hiệu quả, an toàn trong ngắn hạn và dài hạn của SATTBT trong bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua ống thông tại Việt Nam. Do đó tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của siêu âm trong buồng tim hướng dẫn bít thông liên nhĩ lỗ lớn bằng dụng cụ qua da” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá sự khác biệt về kích thước, giải phẫu lỗ thông liên nhĩ của siêu âm tim trong buồng tim với siêu âm tim qua thực quản dựa vào đường kính đo bằng bóng (Sizing balloon).
2. Đánh giá hiệu quả tức thì và sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim.
3. Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………………… i
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………… iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………………v
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1. Tổng quan thông liên nhĩ ………………………………………………………………………….3
1.2. Chỉ định can thiệp thông liên nhĩ ……………………………………………………………….7
1.3. Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da …………………………………….11
1.4. Sử dụng siêu âm tim trong buồng tim trong bít dù thông liên nhĩ…………………18
1.5. Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim trong buồng tim trong bít lỗ thông liên nhĩ
bằng dụng cụ ……………………………………………………………………………………………….31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..34
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..34
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..34
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….35
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………..35
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………..36
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………47
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..53
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..532.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….54
Chương 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………56
3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ………………………………………………………….56
3.2. Đặc điểm thủ thuật trong bít lỗ thông liên nhĩ ……………………………………………64
3.3. Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ…………65
3.4. Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào đường kính thông liên nhĩ trên
siêu âm………………………………………………………………………………………………………..73
3.5. Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới
hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim…………………………………………………….77
3.6. Hiệu quả và tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ
dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim. ……………………………………………83
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………….85
4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ………………………………………………………….85
4.2. Đặc điểm thủ thuật trong bít lỗ thông liên nhĩ ……………………………………………92
4.3. Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ…………93
4.4. Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào đường kính thông liên nhĩ trên
siêu âm………………………………………………………………………………………………………..95
4.5. Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới
hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim…………………………………………………..103
4.6. Hiệu quả và tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ
dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim …………………………………………..109
HẠN CHẾ ………………………………………………………………………………………………..116
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..119DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Khuyến cáo can thiệp trong thông liên nhĩ (ban đầu và tồn lưu) …………….8
Bảng 1.2 Đặc điểm một số dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ thường dùng ………………..13
Bảng 1.3 Các nghiên cứu về hiệu quả bít lỗ thông liên nhĩ bằng các dụng cụ mới..13
Bảng 1.4 Tóm lược nhanh hướng dẫn thực hiện các mặt cắt………………………………26
Bảng 1.5 So sánh đặc điểm SATTBT và SATQTQ ………………………………………….30
Bảng 2.1 Phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA…………………………………………..38
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi trong dân số nghiên cứu……………………………………………..56
Bảng 3.2 Đặc điểm cân nặng, chiều cao của dân số nghiên cứu …………………………57
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng trong dân số nghiên cứu………………………………………58
Bảng 3.4 Đặc điểm X quang ngực thẳng và điện tâm đồ trong dân số nghiên cứu..59
Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực ………………………………………………60
Bảng 3.6 Đặc điểm chiều dài, hình dạng thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thực quản
và siêu âm tim trong buồng tim ………………………………………………………………….61
Bảng 3.7 Đặc điểm các rìa thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thực quản và siêu âm
tim trong buồng tim ………………………………………………………………………………….62
Bảng 3.8 Tỉ lệ các rìa không thuận lợi trên SATQTQ và SATTBT …………………….63
Bảng 3.9 Đặc điểm thủ thuật trong bít lỗ thông liên nhĩ…………………………………….64
Bảng 3.10 Sự khác biệt đường kính thông liên nhĩ giữa các phương pháp đo ………65
Bảng 3.11 Sự khác biệt diện tích lỗ thông liên nhĩ giữa các phương pháp đo ………65
Bảng 3.12 Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào SATQTQ ………………73
Bảng 3.13 Mô hình tiên đoán đường kính eo dụng cụ dựa vào siêu âm tim trong buồng
tim ………………………………………………………………………………………………………….75iv
Bảng 3.14 Hiệu quả và biến chứng của bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng
dẫn của siêu âm tim trong buồng tim nội viện, 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng……83
Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi qua các nghiên cứu trước đây ……………………………………..85
Bảng 4.2 So sánh giữa các nghiên cứu về tỉ lệ giới tính trên bệnh nhân được bít dù
thông liên nhĩ …………………………………………………………………………………………..86
Bảng 4.3 Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực qua các nghiên cứu ………………….92
Bảng 4.4 Đường kính thông liên nhĩ trên siêu âm tim và trên sizing balloon. ………93
Bảng 4.5 Tỉ lệ thành công và biến chứng của bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ trong
các nghiên cứu ……………………………………………………………………………………….11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của dân số nghiên cứu ………………………………………..56
Biểu đồ 3.2 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và SATTBT .66
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa thông liên nhĩ đo trên SATQTQ
và SATTBT…………………………………………………………………………………………………67
Biểu đồ 3.4 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo bằng bóng
…………………………………………………………………………………………………………………..67
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo bằng
bóng……………………………………………………………………………………………………………68
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATTBT và đo bằng bóng
…………………………………………………………………………………………………………………..68
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATTBT và đo bằng
bóng……………………………………………………………………………………………………………69
Biểu đồ 3.8 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo bằng bóng
ở bệnh nhân thiếu rìa AO ………………………………………………………………………………69
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo bằng
bóng ở bệnh nhân thiếu rìa AO ………………………………………………………………………70
Biểu đồ 3.10 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATTBT và đo bằng bóng
ở bệnh nhân thiếu rìa AO ………………………………………………………………………………70
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATTBT và đo
bằng bóng ở bệnh nhân thiếu rìa AO ………………………………………………………………71
Biểu đồ 3.12 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo bằng bóng
ở bệnh nhân TLN hình bầu dục………………………………………………………………………71
Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo
bằng bóng ở bệnh nhân TLN hình bầu dục………………………………………………………72vi
Biểu đồ 3.14 Mối tương quan đường kính tối đa TLN đo trên SATTBT và đo bằng bóng
ở bệnh nhân TLN hình bầu dục………………………………………………………………………72
Biểu đồ 3.15 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATTBT và đo
bằng bóng ở bệnh nhân TLN hình bầu dục………………………………………………………73
Biểu đồ 3.16 Mối tương quan đường kính TLN đo bằng bóng và tiên đoán dựa vào
SATQTQ …………………………………………………………………………………………………….74
Biểu đồ 3.17 Biểu đồ Bland–Altman đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng và tiên
đoán dựa vào siêu âm tim qua thực quản…………………………………………………………74
Biểu đồ 3.18 Mối tương quan đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng thực và tiên đoán
dựa vào siêu âm tim trong buồng tim………………………………………………………………75
Biểu đồ 3.19 Biểu đồ Bland–Altman đường kính TLN đo bằng bóng thực và tiên đoán
dựa vào SATTBT…………………………………………………………………………………………76
Biểu đồ 3.20 Thay đổi áp lực động mạch phổi trung bình tức thì sau bít TLN …………77
Biểu đồ 3.21 Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu tức thì sau bít TLN……………..78
Biểu đồ 3.22 Hiệu quả thay đổi áp lực động mạch phổi ………………………………………..79
Biểu đồ 3.23 Hiệu quả thay đổi đường kính thất phải……………………………………………80
Biểu đồ 3.24 Hiệu quả thay đổi triệu chứng khó thở …………………………………………….8