Giá trị nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ

Luận án tiến sĩ y học Giá trị nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ.Ối vỡ trước chuyển dạ chiếm khoảng 10% các thai kỳ, trong đó 2 – 4% xảy ra ở thai non tháng. Ối vỡ trước chuyển dạ gây ra nhiều hậu quả, quan trọng nhất là nguy cơ sinh non và nhiễm trùng1,2. Phần lớn các trường hợp, chẩn đoán ối vỡ tương đối dễ dàng khi kết hợp triệu chứng cơ năng (ra nước âm đạo) và triệu chứng thực thể (nước ối trong âm đạo và xét nghiệm đo pH, chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ…). Tuy nhiên, có khoảng 30% trường hợp bị bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán quá mức3,4.
Thái độ xử trí tùy vào việc chẩn đoán chính xác các tình trạng vỡ ối. Việc chẩn đoán sai tình trạng vỡ ối có thể dẫn tới những can thiệp không cần thiết, ảnh hưởng tới bệnh suất, tử suất thai phụ và thai nhi như: nhập viện không cần thiết, sử dụng kháng sinh hay chấm dứt thai kỳ. Ngược lại, việc bỏ sót chẩn đoán ối vỡ sẽ trì hoãn các can thiệp cần thiết như sử dụng kháng sinh, steroide, nhập viện, chấm dứt thai kỳ… làm tăng nguy cơ sa dây rốn, suy thai, biến chứng thai do hết ối, nhiễm trùng ối, nhau bong non.

Hầu hết các tác giả đều đồng ý tiêu chuẩn vàng không xâm lấn trên lâm sàng là sự kết hợp giữa triệu chứng ra nước âm đạo kết hợp với các triệu chứng: 1) nước ối chảy ra từ cổ tử cung (CTC) hay đọng ở cùng đồ sau qua khám âm đạo, 2) chứng nghiệm Nitrazine dương tính, 3) chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ dương tính. Tuy nhiên, những trường hợp không thỏa mãn cả 3 triệu chứng trên thì không thể chẩn đoán có hay không vỡ ối5-7. Chẩn đoán chính xác các trường hợp này cần chọc ối, bơm chất chỉ thị màu và quan sát xem dịch rỉ âm đạo. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có thể gây ảnh hưởng xấu cho mẹ và con, vì vậy phương pháp này gần như không còn được sử dụng trên lâm sàng8.
Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát hiện các thành phần của nước ối trong dịch âm đạo để chấn đoán ối vỡ như: fibronectin của thai (fetal fibronectin), đo pH âm đạo, alphafetoprotein (AFP), insulin growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), human chorionic gonadotropin (hCG), prolactin9-12. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao và đắt tiền. Gần đây, FDA (Food and Drug2 Administration) cấp phép cho xét nghiệm chẩn đoán nhanh ối vỡ với xâm lấn tối thiểu, đó là xét nghiệm PMAG-1 (AmniSure PROM test) trong dịch âm đạo với độ nhạy và đặc hiệu cao (98 – 99%). Tuy nhiên, đây là xét nghiệm với giá thành khá cao nên bệnh nhân ở những nước có thu nhập thấp rất khó tiếp cận. Với các phương pháp cổ điển như (1) chứng nghiệm Nitrazine có độ nhạy khoảng 90% nhưng tỉ lệ dương tính giả tới 17%13, (2) chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ có tỉ lệ âm tính giả khoảng 10 – 13%, dương tính giả 5 – 30%14.
Nhiều nghiên cứu ban đầu cho thấy định lượng creatinine trong dịch âm đạo có giá trị cao để chẩn đoán vỡ ối với chi phí thấp15-17. Với giả thuyết: phần lớn nước ối trong tam cá nguyệt 2 và 3 là nước tiểu của thai nhi, nên các thành phần trong nước tiểu, đặc biệt là creatinine sẽ có nồng độ trong nước ối cao hơn rất nhiều so với dịch âm đạo. Vì vậy, chúng ta có thể xét nghiệm creatinine trong dịch âm đạo để chẩn đoán vỡ ối. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Nồng độ creatinine dịch âm đạo có giá trị trong chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ hay không?”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định ngưỡng cắt tối ưu, tính giá trị của xét nghiệm nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ: ngưỡng cắt, tính chính xác (qua AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến giá trị của xét nghiệm nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo trong chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………. i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ……………………………………………………… ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ………………………………………………………………………….. iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………… iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………4
1.1. Tổng quan ối vỡ trước chuyển dạ …………………………………………………………..4
1.2. Tổng quan về xét nghiệm creatinine trong dịch rửa âm đạo …………………….21
1.3. Tổng quan nơi tiến hành nghiên cứu …………………………………………………….34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….36
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………….36
2.2. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………36
2.3. Thời gian thực hiện – địa điểm……………………………………………………………..37
2.4. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………………………..37
2.5. Định nghĩa các biến số………………………………………………………………………..38
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………..43
2.7. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………………….44
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu…………………………………………………55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..58
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ……………………………..60
3.2. Đặc điểm tiền căn thai kỳ của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ ………62
3.3. Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm lấy mẫu của đối tượng nghiên cứu theo nhóm
……………………………………………………………………………………………………………….63
3.4. Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm lấy mẫu của nhóm ối vỡ……………………………64
3.5. Đặc điểm creatinine dịch rửa âm đạo của đối tượng nghiên cứu ………………653.6. Mối liên quan giữa creatinine dịch rửa âm đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo
các đặc điểm sản phụ …………………………………………………………………………………68
3.7. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa creatinine dịch rửa âm
đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo các đặc điểm sản phụ ………………………………70
3.8. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của creatinine dịch rửa âm đạo …………………………..72
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..79
4.1. Tính cấp thiết của nghiên cứu………………………………………………………………79
4.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….80
4.3. Kết quả nghiên cứu …………………………………………………………………………….90
4.4. Điểm mới và tính ứng dụng ……………………………………………………………….106
4.5. Những hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục ……………………………….109
4.6. Hướng nghiên cứu tiếp theo……………………………………………………………….110
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………112
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Xác nhận nội ngoại kiểm của xét nghiệm Creatinine
Phụ lục 2: Hình ảnh minh họa khi nghiên cứu
Phụ lục 3: Đường dẫn xem qui trình lọc rửa âm đạo
Phụ lục 4: Quyết định của hội đồng đạo đức cho phép thực hiện nghiên cứu
Phụ lục 5: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại bệnh viện Hùng Vương
Phụ lục 6: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 7: Phiếu thông tin cho bệnh nhân về nghiên cứu
Phụ lục 8: Bảng cam kết tham gia nghiên cứu
Phụ lục 9: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứ