Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng-Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 – 2020

Luận văn chuyên khoa II Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng-Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 – 2020.Ngày nay việc sử dụng kháng sinh (KS) rộng rãi, kéo dài và có xu hƣớng lạm dụng, chƣa hợp lý, an toàn làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, vì vậy gây khó khăn nhất định cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng. Theo thống kê của WHO, Việt Nam là nƣớc có tình trạng kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Từ năm 2009 đến nay, số lƣợng kháng sinh bán ra ngoài thị trƣờng tăng gấp 2 lần, trong đó, tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn của bác sĩ ở thành thị là 88% và nông thôn là 91%[12. Bản đồ sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS Health cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nƣớc sử dụng nhiều kháng sinh. Trong khi nhiều quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh thế hệ 1 vẫn hiệu quả thì Việt Nam đã phải dùng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4.
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 – 2009 cho thấy năm 2009, 30 – 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 – 60% kháng với aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.

Trƣớc tình hình kháng kháng sinh đang ngày trầm trọng tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, với tinh thần “không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”, làm tiền đề trong việc chung tay đẩy lùi kháng kháng sinh, Bộ Y tế đã xây dựng và ban hành kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 thông qua Quyết định số 2174/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 21/6/2013 với mục tiêu nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ y tế về kháng thuốc; tăng cƣờng, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lƣợng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; tăng cƣờng kiểm soát nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành các tài liệu chuyên môn nhƣ “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh giá chất lƣợng bệnh viện về quản lý sử dụng kháng sinh cũng nhƣ Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện .
Tuy nhiên bất chấp những nổ lực của cơ quan quản lý, thực trạng đề kháng kháng sinh vẫn còn tồn tại và ngày càng phổ biến vì vậy nhu cầu thực hiện các nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp quản lý kháng sinh, can thiệp quản lý kháng sinh hợp lý là cần thiết. Nghiên cứu về quản lý sử dụng kháng sinh đã đƣợc thực hiện ở nhiều bệnh viện khác nhau tại Việt Nam nhƣ tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu tƣơng tự đƣợc thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp,vì vậy đề tài “Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng-Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 – 2020” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau đây:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm thúc đẩy quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 – 2020.
Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp (PHCN – ĐTBNN) trong năm 2019;
2. Đề xuất các giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện;
3. Thực hiện đề xuất và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. I
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………………II
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………………….V
DANH SÁCH CÁC BẢNG…………………………………………………………………………VII
DANH SÁCH CÁC HÌNH ………………………………………………………………………….. IX
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM………………………………………..3
1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh …………………………………..3
1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới ……………………4
1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam…………………..5
1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN…………… 7
1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ………………….7
1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ………7
1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế…………….9
1.3. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC
BỆNH VIỆN VIỆT NAM………………………………………………………… 10
1.4. TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT………………………………….. 12
1.4.1. Khái niệm mô hình bệnh tật…………………………………………………………..12
1.4.2. Phân loại mô hình bệnh tật…………………………………………………………….13
1.4.3. Sơ lƣợc mô hình bệnh tật tại Việt Nam …………………………………………..13
1.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến mô hình bệnh tật…………………………………….14
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH……….15
1.5.1. Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose – DDD) …………………….15
1.5.2. Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT)………………………………………….19
1.5.3. Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) …………………………………20
1.5.4. Phƣơng pháp ABC/VEN……………………………………………………………….22
.
.iii
1.6. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH
NGHỀ NGHIỆP……………………………………………………………………27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………….28
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU…………………………………28
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………… 28
2.2.1. Đối tƣợng ……………………………………………………………………………………28
2.2.2. Đối tƣợng tham khảo ý kiến…………………………………………………………..28
2.3. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………….. 28
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019…………………………………….28
2.3.2. Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm quản lí và nâng cao hiệu quả sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện…………………………………………………………………34
2.3.3. Triển khai thực hiện và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề
xuất……………………………………………………………………………………………………..34
2.4. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………………….36
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP TRONG NĂM
2019…………………………………………………………………………………36
3.1.1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện………………………….36
3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp DDD…………38
3.1.3. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp ABC/VEN…46
3.1.4. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 theo một số tiêu chí của Bộ Y tế
quy định……………………………………………………………………………………………….50
3.2. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM QUẢN LÍ VÀ NÂNG
CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN………………… 58
3.2.1. Đề xuất giải pháp can thiệp bằng phân tích SWOT…………………………..58
3.2.2. Lựa chọn các giải pháp can thiệp bằng phỏng vấn sâu………………………59
3.2.3. Cải thiện danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện ………………………………60
3.2.4. Xây dựng quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh (từ đƣờng
tiêm/truyền sang đƣờng uống) ………………………………………………………………..60
3.2.5. Xây dựng quy trình phê duyệt kháng sinh ……………………………………….64
3.2.6. Tập huấn……………………………………………………………………………………..66
3.3. TRIỂN KHAI THỰC HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC
GIẢI PHÁP ĐỀ XUẤT…………………………………………………………….67
3.3.1. Triển khai thực hiện các giải pháp đề xuất ………………………………………67
3.3.2. Đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất……………………………..68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………………73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………..76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH SÁCH CÁC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh hai thuốc qua những năm ……………………………………………………19
Bảng 1.2. So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT …………………………………………………..21
Bảng 1.3. Các nhóm ma trận ABC/VEN …………………………………………………………26
Bảng 2.1. Các biến số của phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ……30
Bảng 2.2. Các biến số của phân tích DU90% …………………………………………………..31
Bảng 2.3. Biến số của phân tích ABC……………………………………………………………..31
Bảng 2.4. Biến số của phân tích VEN……………………………………………………………..32
Bảng 2.5. Biến số của phân tích ma trận ABC/VEN …………………………………………32
Bảng 2.6. Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện …………………………..33
Bảng 3.1. Số lƣợng hoạt chất và tên thƣơng mại đƣợc khảo sát tại bệnh viện PHCN-
ĐTBNN năm 2019 ……………………………………………………………………………………….36
Bảng 3.2. Phân tích DDD theo DU90%…………………………………………………………..39
Bảng 3.3. Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 ngƣời/ngày …………………………….42
Bảng 3.4. Bảng phân tích liều xác định DDD/100 giƣờng/ngày giữa các nhóm thuốc
…………………………………………………………………………………………………………………..44
Bảng 3.5. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo ABC ………………………………………………47
Bảng 3.6. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh nhóm A theo Biệt dƣợc gốc và Generic …….47
Bảng 3.7. Phân tích chi tiết tiêu thụ của hoạt chất trong KS nhóm A ………………….48
Bảng 3.8. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo VEN ………………………………………………49
Bảng 3.9. Số lƣợng mặt hàng và giá trị chi phí của kháng sinh theo ABC/VEN …..49
Bảng 3.1. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh…….………….50
Bảng 3.11. Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng ….51
Bảng 3.12. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đơn trị, kháng
sinh phối hợp trong liệu trình điều trị ……………………………………………………………..52
Bảng 3.13. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đƣờng dùng năm 2019 ……………………53
Bảng 3.14. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm ……54
.
.viii
Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh và tiêu thụ kháng sinh theo DOT/1000PD………….55
Bảng 3.16. Phân tích SWOT ………………………………………………………………………….58
Bảng 3.17. Kháng sinh điều trị xuống thang…………………………………………………….61
Bảng 3.18. Quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh …………………………………62
Bảng 3.19. Quy trình phê duyệt kháng sinh……………………………………………………..64
.
.ix
DANH SÁCH CÁC HÌNH
Hình 1.1. Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc……………………………..18
Hình 1.2. Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD ………………………………………….19
Hình 1.3. Các bƣớc phân tích ABC ………………………………………………………………..22
Hình 1.4. Điểm cắt của các nhóm A, B, C……………………………………………………….23
Hình 1.5. Các bƣớc thực hiện phân tích VEN ………………………………………………….25
Hình 3.1. Tỷ lệ biệt dƣợc trong mỗi nhóm kháng sinh ………………………………………37
Hình 3.2. Tỉ lệ biệt dƣợc đƣờng uống so với đƣờng tiêm của các nhóm kháng
sinh …………………………………………………………………………………………………………….38
Hình 3.3. Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất………………………………….41
Hình 3.4. Biểu đồ phân tích DDD theo DU90%……………………………………………….41
Hình 3.5. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo chi phí ………………………………..45
Hình 3.6. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo DDD/100 giƣờng/ngày…………46
Hình 3.7. Biểu đồ thể hiện số lƣợng và tỷ lệ (%) ngƣời bệnh sử dụng KS phối
hợp………………………………………………………………………………….53
Hình 3.8. Sơ đồ triển khai các giải pháp đề xuất ………………………………………………67
Hình 3.9. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 1 ………………………………………….69
Hình 3.10. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 2 và 3 …………………………………70
Hình 3.11. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 4 ………………………………………..71
Hình 3.12. Mức độ hiệu quả của 4 giải pháp ……………………………………………………7

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Thị Ánh (2014), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
2. Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chín (2009), Nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình trong 4 năm 2006 – 2009, Bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình.
3. Bộ Y tế (2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 (Report on AB use and resistance in 15 hospitals in Vietnam 2008-2009).
4. Bộ Y tế (2013), Quyết định 2174/QĐ-BYT ngày 21/06/2013 Phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến 2020.
5. Bộ Y Tế (2012), Thông tƣ số 22/2012/TT-BYT về quy định tổ chức và hoạt
động của Khoa Dƣợc bệnh viện.
6. Bộ Y tế (2013), Thông tƣ 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 quy định về tổ
chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
7. Bộ Y tế, Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 về việc ban hành Bộ
tiêu chí chất lƣợng bệnh viện Việt Nam, tiêu chí C9.1 đến C9.7 quản lý cung
ứng và sử dụng thuốc.
8. Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 về việc ban
hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn sử dụng KS”.
9. Bộ Y tế (2016), Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 về việc ban
hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện”.
10. Nguyễn Đức Chỉnh (2009), Mô hình bệnh tật của người cao tuổi điều trị tại bệnh viện 115 năm 2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Hồ Chí Minh

11. Nguyễn Văn Cƣ, Tạ Tùng Lâm (2010), “Mô hình bệnh tật ở khoa ngoại bệnh
viện đa khoa Đồng Tháp từ năm 2003 đến 2007”, Y học TP. Hồ Chí Minh,
14(1), tr. 77-82.
12. GARP (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh
tại Việt Nam, 2010 (Situation Analysis on Antibiotic Use and Resistance in
Vietnam, 2010, GARP – Việt Nam)..
13. Trịnh Thị Bích Hà (2009), Mô hình bệnh tật của người cao tuổi điều trị tại
bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trƣờng Đại
học Y Dƣợc, Hồ Chí Minh.
14. Đỗ Thị Nguyên, Lê Anh Tuấn (2013), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh
nhân trên và dƣới 60 tuổi tại phòng khám và quản lý sức khỏe cán bộ tỉnh
Bình Phƣớc”, Tạp chí Y học thực hành, 869(5), tr. 180-184.
15. Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Bộ môn Dƣợc lâm sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội (2014), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện Việt
Nam.
16. Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà và cộng sự, “Tìm hiểu thực trạng sử dụng
kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một
số cơ sở khám, chữa bệnh năm 2009-2010”.
17. Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng
kháng sinh ở Việt Nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, pp. 3-4
18. Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng KS tại BV
Việt Đức giai đoạn 2009- 2011, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ, Trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội.
19. Mai Phƣơng Mai – Bộ môn Dƣợc lý, Trƣờng Đại Học Y Dƣợc TP.HCM
(2005), Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.
20. Nguyễn Thị Lệ Minh (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
nhóm carbapenem tại Bệnh viện Bạch Mai, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
21. Nguyễn Thị Kim Phụng (2018), Khảo sát thực trạng và phân tích mô hình
bệnh tật theo mã ATC và liều xác định trong ngày (DDD) tại Bệnh viện Quận 11 trong năm 2017, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sĩ đại học, Đại học Y dƣợc
TPHCM.
22. Đoàn Mai Phƣơng, Cập nhật tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam, tại
Hội nghị khoa học Toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc VN.
23. Nguyễn Thị Việt Thi (2017), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện nhân dân gia định năm 2016 – 2017 và thực hiện các giải pháp can
thiệp, Luận án tốt nghiệp dƣợc sĩ chuyên khoa II, Đại học Y dƣợc TPHCM.
24. Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng
cung ứng thuốc tại bệnh viện nhân dân 115 dựa vào phân loại ATC/DDD,
Luận án Tiến sĩ Dƣợc học, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội.
25. Võ Văn Ty, Trần Mạnh Hùng (2012), “Khảo sát mô hình bệnh tật và tử vong
tại bệnh viện Thống Nhất năm 2010”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), tr.11-
17.
26. Hoàng Thy Nhạc Vũ (08/2017), “Khảo sát xu hƣớng sử dụng kháng sinh tiêm
trong điều trị nội trú tại 11 bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh An Giang”, Tạp
chí y dược học Việt Nam. 2,trang 142-146.
27. Hoàng Thy Nhạc Vũ, Nguyễn Thanh Thủy, Đặng Kim Loan, Võ Phạm Trọng
Nhân (2017), “Đặc điểm mô hình bệnh tật tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
tỉnh Bến Tre giai đoạn 2011-2017”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 22(1), tr. 285-29