Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco với đường rạch 2,2 mm giữa bệnh nhân có và không có Đái tháo đường typ 2

Luận văn thạc sỹ y học Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco với đường rạch 2,2 mm giữa bệnh nhân có và không có Đái tháo đường typ 2.Theo thống kê trên toàn thế giới công bố số người mắc bệnh ĐTĐ năm 2011 là 366 triệu người, dự đoán đến năm 2030 sẽ là 552 triệu người [143]. Ở Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tỷ lệ ĐTĐ năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở các đối tượng 30-64 tuổi tại các thành phố lớn là 7-10% [4].
Dựa trên công bố của Tổ chức y tế thế giới năm 2006, đục TTT ảnh hưởng 18 triệu người và được coi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù loà trên thế giới [14] cũng như ở Việt Nam [2]. Ở bệnh nhân ĐTĐ, đục TTT gặp ở lứa tuổi trẻ hơn với tần suất cao gấp 2 đến 5 lần so với người không bị ĐTĐ và tình trạng giảm thị lực gây ra ảnh hưởng to lớn trên dân số lao động [63].

Điều trị đục TTT hiện nay sử dụng phẫu thuật Phaco có đặt TTT nhân tạo. Thống kê cho thấy khoảng 20% phẫu thuật Phaco thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ [69]. Phẫu thuật Phaco đặt TTT nhân tạo trên bệnh nhân ĐTĐ đem lại hiệu quả cao với tỉ lệ thành công lên đến 88% [3, 154]. Đặc biệt, với phẫu thuật Phaco Ozil đường rạch 2,2 mm cho kết quả phẫu thuật không khác nhau giữa bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và bệnh nhân không ĐTĐ [67]. Tuy nhiên phẫu thuật Phaco rất dễ gây tổn thương trên giác mạc, đặc biệt là tổn thương trên tế bào nội mô giác mạc [138].
Tế bào nội mô giác mạc có vai trò quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [140]. Hiện nay, với kỹ thuật Phaco xoay (Ozil Torsional) có đường rạch giác mạc 2,2 mm làm vết mổ kín, tiền phòng ổn định và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [80, 103] đồng thời năng lượng thấp hơn 20% nên giảm sinh nhiệt trong quá trình phẫu thuật, ít bỏng vết mổ hơn, từ đó giảm các tác động có hại của phẫu thuật lên các cấu trúc nội nhãn, giảm tổn thương nội mô hơn so với phương pháp Phaco thông thường. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, chiều dày
giác mạc tăng, tăng tính đa hình thái và tính đa kích thước của tế bào nội mô, có nguồn tế bào nội mô dự trữ thấp và tế bào nội mô dễ bị tổn thương do sang chấn như sau phẫu thuật nội nhãn, mặc dù số lượng tế bào nội mô bình thường [37, 46, 61, 92]. Đồng thời ở những bệnh nhân này, sau phẫu thuật Phaco, chức năng tế bào nội mô chậm hồi phục hơn và có sự bất thường về hình thái tế bào nội mô so với bệnh nhân không ĐTĐ [54]. Mikkel Hugod và cộng sự thấy có sự giảm tế bào nội mô có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật Phaco ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 so với bệnh nhân không ĐTĐ, tuy nhiên chiều dày giác mạc trung tâm của hai nhóm không khác biệt [98]. Morikubo Soichi và cộng sự ghi nhận giảm tế bào nội mô và gia tăng chiều dày giác mạc có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật TTT ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 so với bệnh nhân không ĐTĐ [102], kết quả nghiên cứu này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới [20, 114, 115].
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về sự tổn hại tế bào nội mô sau phẫu thuật đục TTT bằng kĩ thuật Phaco Ozil với đường rạch 2,2 mm trên bệnh nhân ĐTĐ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco với đường rạch 2,2 mm giữa bệnh nhân có và không có Đái tháo đường typ 2” nhằm có những bằng chứng cụ thể về sự tổn hại của tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco Ozil ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, giúp ích trong chỉ định và tiên lượng phẫu thuật.
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco với đường rạch 2,2 mm giữa nhóm Đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giữa nhóm Đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng.
2. So sánh số lượng và hình thái tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật giữa nhóm Đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
MỤC LỤC …………………………………………………………………………………………………………..i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT…………………………………………………………………………….iii
DANH MỤC BẢNG …………………………………………………………………………………………..iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………………………………. v
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………………vi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU……………………………………………………………………………………………………….. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………………… 4
1.1. TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC…………………………………………………………………… 4
1.1.1. Giải phẫu tế bào nội mô ……………………………………………………………………………… 4
1.1.2. Vai trò tế bào nội mô………………………………………………………………………………….. 5
1.1.3. Sự biến đổi tế bào nội mô theo tuổi ……………………………………………………………… 5
1.1.4. Cơ chế lành vết thương của tế bào nội mô…………………………………………………….. 6
1.1.5. Khảo sát tế bào nội mô bằng máy chụp tế bào nội mô NIDEK CEM – 530 ……….. 7
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TRÊN THUỶ TINH THỂ VÀ NỘI MÔ GIÁC MẠC ……………………………… 11
1.2.1. Tình hình ĐTĐ trên thế giới và ở nước ta……………………………………………………. 11
1.2.2. Cơ chế gây đục thuỷ tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ…………………………………………… 12
1.2.3. Ảnh hưởng của ĐTĐ lên tế bào nội mô giác mạc…………………………………………. 13
1.3. PHẪU THUẬT PHACO Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2……… 15
1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật Phaco ở BN ĐTĐ………………………………………………………. 15
1.3.2. Phaco Ozil ………………………………………………………………………………………………. 16
1.3.3. Kĩ thuật Phaco Chop ………………………………………………………………………………… 17
1.3.4. Tổn thương tế bào nội mô trong phẫu thuật Phaco ……………………………………….. 18
1.3.5. Sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco ở BN ĐTĐ typ 2………………….. 20
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………… 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………….. 23
2.1.2. Mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………………………….. 23
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn vào ………………………………………………………………………………… 23
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………………………… 23
.
.ii
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………………………. 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………….. 24
2.2.2. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………………… 24
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu…………………………………………………………………………….. 25
2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu………………………………………………………………….. 26
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu…………………………………………………………34
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU……………………………………………………………….. 40
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………………………….. 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………………. 42
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 42
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ……………………………………………………………………. 42
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………………………….. 44
3.1.3. Đặc điểm thông số phẫu thuật ……………………………………………………………………. 45
3.1.4. Đặc điểm liên quan độ nặng ĐTĐ………………………………………………………………. 45
3.2. DIỄN BIẾN SAU PHẪU THUẬT …………………………………………………………….. 47
3.2.1. Sự thay đổi thị lực LogMAR có chỉnh kính qua các thời điểm ………………………. 47
3.2.2. Kết quả thị lực ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng ………………………………………. 48
3.2.3. Sự thay đổi nhãn áp qua các thời điểm ………………..………………………….49
3.2.4. Sự thay đổi tế bào nội mô………………………………….……………………..50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………. 60
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU….…………………………………60
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng…………………………………………………….60
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………64
4.1.3. Đặc điểm thông số phẫu thuật…………………………………………………….68
4.1.4. Đặc điểm liên quan độ nặng ĐTĐ………………………………………………..70
4.2. DIỄN BIẾN SAU PHẪU THUẬT………………………………………………..71
4.2.1. Sự thay đổi thị lực LogMAR có chỉnh kính qua các thời điểm…………………..71
4.2.2. Kết quả thị lực ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng………………………………72
4.2.3 Sự thay đổi nhãn áp qua các thời điểm.……………………….………………….73
4.2.4 Sự thay đổi tế bào nội mô…………………………………………………………74
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………….81
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………..83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. HÌNH ẢNH MINH HOẠ
2. MẪU PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
3. DANH SÁCH BỆNH NHÂ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mật độ tế bào nội mô theo nhóm tuổi ……………………………………………………… 6
Bảng 1.2. Các chỉ số đánh giá tế bào nội mô …………………………………………………………. 9
Bảng 1.3. Các nghiên cứu so sánh chỉ số tế bào nội mô giữa BN ĐTĐ và nhóm chứng 14
Bảng 1.4. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của tổn thương tế bào nội mô trong phẫu thuật
nhũ tương hóa thủy tinh thể………………………………………………………………………………… 18
Bảng 2.1. Phân độ đục thuỷ tinh thể theo Lucio Buratto ………………………………………… 25
Bảng 2.2. Thông số phẫu thuật cho phân độ nhân độ 3 – Kỹ thuật Chop ………………….. 31
Bảng 2.3. Bảng chuyển đổi thị lực LogMAR và thị lực thập phân …………………………… 35
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng mẫu nghiên cứu……………………………………….. 41
Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu………………………………………………… 43
Bảng 3.3. Đặc điểm thông số phẫu thuật mẫu nghiên cứu ………………………………………. 44
Bảng 3.4. Đặc điểm liên quan độ nặng ĐTĐ ………………………………………………………… 44
Bảng 3.5. Kết quả thị lực sau phẫu thuật 3 tháng…………………………………………………… 47
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ………………………………………….. 60
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ phân bố giới tính giữa các nghiên cứu………………………………… 61
Bảng 4.3. So sánh thị lực LogMAR trung bình trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu .. 63
Bảng 4.4. So sánh độ sâu tiền phòng giữa các nghiên cứu………………………………………. 64
Bảng 4.5. So sánh các thông số phẫu thuật giữa các nghiên cứu ……………………………… 68
Bảng 4.6. So sánh thị lực LogMAR qua các thời điểm giữa các nghiên cứu……………… 71
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ giảm tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng giữa các nghiên cứu…. 74
.
.v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.10. Quy trình tiến hành nghiên cứu…………………………………………..34
Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi thị lực LogMAR có chỉnh kính qua các thời điểm……………46
Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi nhãn áp qua các thời điểm (mmHg) …………………………………. 48
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ giảm mật độ tế bào nội mô qua các thời điểm (%)………………………. 49
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân tán mật độ tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật 3 tháng (tế
bào/ mm2) ………………………………………………………………………………………………………… 50
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng hệ số biến thiên diện tích tế bào qua các thời điểm (%) ………… 51
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân tán hệ số biến thiên diện tích tế bào trước và sau phẫu thuật 3
tháng (%) …………………………………………………………………………………………………………. 52
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ giảm tỷ lệ tế bào lục giác qua các thời điểm (%)…………………………. 53
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ phân tán tỷ lệ tế bào lục giác trước và sau phẫu thuật 3 tháng (%)….. 54
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tăng chiều dày giác mạc qua các thời điểm (%) ………………………….. 55
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ phân tán chiều dày giác mạc trước và sau phẫu thuật 3 tháng
(m)………………………………………………………………………………………………………………… 56
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa sự thay đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng ở nhóm
ĐTĐ với thời gian mắc bệnh ………………………………………………………………………………. 5

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giác mạc gồm 5 lớp: …………………………………………………………………………….. 4
Hình 1.2. Kính hiển vi tương phản hoạt động theo nguyên lý phản xạ ánh sáng………….. 8
Hình 1.3. Vị trí chụp tế bào nội mô giác mạc của máy NIDEK CEM – 530 ……………….. 8
Hình 1.4. Kết quả phân tích tế bào nội mô của máy NIDEK CEM – 530 …………………… 9
Hình 1.5. Thông số phẫu thuật Phaco Ozil với kỹ thuật Phaco Chop ……………………….. 16
Hình 1.6. Kỹ thuật Phaco Chop trong thì chẻ nhân………………………………………………… 17
Hình 2.1. Tạo đường hầm giác mạc phía thái dương với dao 2,2 mm ………………………. 27
Hình 2.2. Bơm nhầy Curagel vào tiền phòng………………………………………………………… 27
Hình 2.3. Xé bao liên tục……………………………………………………………………………………. 28
Hình 2.4. Chẻ nhân……………………………………………………………………………………………. 28
Hình 2.5. Rửa hút lớp vỏ và đánh bóng bao TTT…………………………………………………… 29
Hình 2.6. Bơm nhầy Curagel tiền phòng………………………………………………………………. 29
Hình 2.7. Đặt IOL vào trong bao TTT …………………………………………………………………. 30
Hình 2.8. Rửa sạch chất nhầy……………………………………………………………………………… 30
Hình 2.9. Bơm phù vết phẫu thuật……………………………………………………………………….. 3