Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan

Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan. Ung thư tế bào gan là bệnh lý ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thƣ trên thế giới và là nguyên nhân tử vong do ung thƣ đứng hàng thứ ba [122]. So với thế giới, Việt Nam là nƣớc đứng hàng thứ sáu về tỉ lệ ung thƣ gan, so với các loại ung thƣ khác trong nƣớc, ung thƣ gan đứng hàng đầu do tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B (15 – 20%) và viêm gan siêu vi C (15%) [1], [9] [118].
Phẫu thuật cắt gan là một trong những phƣơng pháp điều trị triệt căn hiệu quả ung thƣ tế bào gan [8]. Để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm nhu cầu truyền máu, các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu gan đƣợc áp dụng. Kiểm soát mạch máu toàn bộ hay chọn lọc với thao tác kẹp và xả mạch máu trong phẫu thuật có nguy cơ gây ra tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tƣới máu. Tổn thƣơng tế bào gan liên quan đến thiếu máu và tái tƣới máu biểu hiện bằng tăng men gan ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) sau mổ và là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp và làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ [115].

Có nhiều phƣơng pháp giúp bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu nhƣ phƣơng pháp tiền thích nghi bằng thiếu máu, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trƣớc khi kiểm soát mạch máu liên tục, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trong mổ và tiền thích nghi bằng thuốc [11], [26], [30], [36], [57]. Với tiền thích nghi bằng thuốc, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp sevofluran hoặc thuốc mê tĩnh mạch propofol đã đƣợc nhiều nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu.
Sevofluran có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tổn thƣơng do thiếu máu – tái tƣới máu trong phẫu thuật có kẹp và xả động mạch vành [3], [12], [17], [23], [24], [25], [113]. Trong phẫu thuật cắt gan cũng có kẹp – xả mạch máu và gây tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu – tái tƣới máu. Tuy nhiên tác dụng2 bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng do thiếu máu – tái tƣới máu của sevofluran chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều và hiệu quả trái ngƣợc nhau do sự khác biệt về phƣơng pháp kiểm soát mạch máu, tiêu chí đánh giá tổn thƣơng tế bào gan [19], [20], [21], [22]. Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu này chỉ đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào gan đuợc thực hiên ở nhóm phẫu thuật cắt gan trên nền gan bình thƣờng [19], [21], [22]. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan thực hiện ở nhóm ung thƣ tế bào gan nguyên phát với gan có bệnh nền viêm gan hoặc xơ gan và chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả bảo vệ tế bào gan do thuốc mê [1], [5], [9]. Từ đó chúng tôi có câu hỏi nghiên cứu: sử dụng sevofluran trong quá trình duy trì mê có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan nguyên phát có kẹp và xả mạch máu không?
Thuốc mê hô hấp sevofluran đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan. Thuốc mê tĩnh mạch propofol thƣờng chỉ dùng để khởi mê. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ―hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan‖, nhóm chứng sử dụng gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol để so sánh với 2 nhóm can thiệp sử dụng sevofluran tiền thích nghi hoặc tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi. Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là sử dụng sevofluran với phƣơng pháp tiền thích nghi và/hoặc với duy trì mê liên tục có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu với biểu hiện giảm nồng độ đỉnh ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan đánh giá bằng nồng độ đỉnh của ALT, AST sau mổ ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol.
2. So sánh chức năng gan đánh giá bằng nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu và nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5 và ngày 30 ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol.
3. So sánh kết cục phẫu thuật đánh giá bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt………………………………………………………………………. i
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt…………………………………………………………iii
Danh mục các hình……………………………………………………………………………….iv
Danh mục các bảng ………………………………………………………………………………. v
Danh mục các biểu đồ………………………………………………………………………….vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 4
1.1. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan…………………………………. 4
1.2. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong mổ ……………………………. 5
1.3. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ………………………………………………… 9
1.4. Cơ chế sinh lý bệnh của tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu – tái tƣới
máu trong phẫu thuật cắt gan…………………………………………………………….. 12
1.5. Cơ sở sinh lý và cơ chế bảo vệ tế bào của tiền thích nghi……………….. 22
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về hiệu quả bảo vệ tế bào
của sevofluran…………………………………………………………………………………. 28
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………… 36
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….. 37
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.5. Các biến số nghiên cứu………………………………………………………………. 38
2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu ………………………. 43
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 462.8. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu……………………………………………………. 50
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 51
Chƣơng 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 53
3.1. Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu………………………………………… 54
3.2. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan sau mổ ……………………………… 59
3.3. Động học các chỉ dấu sinh học sau mổ…………………………………………. 61
3.4. Biến chứng và thời gian nằm viện……………………………………………….. 73
3.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST………………………. 74
3.6. Động học các xét nghiệm chức năng gan ở 3 trƣờng hợp tử vong……. 79
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 81
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…………………………………………… 81
4.2. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran lên mức độ tổn
thƣơng tế bào gan bằng nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ……………………… 82
4.3. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng động học
INR, aPPT tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ ………………………………. 97
4.4. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng tỉ lệ biến
chứng và thời gian nằm viện……………………………………………………………. 100
4.5. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu………………………………………. 103
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………… 104
KIẾN NGH  …………………………………………………………………………………….. 105
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân độ xơ gan theo Child-Pugh……………………………………………. 41
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ…………………………………………………. 54
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ …………………………………………… 55
Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan trƣớc mổ…………………………………………. 56
Bảng 3.4: Đặc điểm của cuộc mổ …………………………………………………………. 57
Bảng 3.5: Lƣợng máu mất và truyền các chế phẩm máu trong mổ ……………. 58
Bảng 3.6: Nồng độ đỉnh men gan sau mổ………………………………………………. 59
Bảng 3.7. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan lớn……………………………… 59
Bảng 3.8. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan nhỏ…………………………….. 60
Bảng 3.9: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ ……………………………….. 60
Bảng 3.10: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ ……………………………… 61
Bảng 3.11: Nồng độ ALT sau mổ …………………………………………………………. 61
Bảng 3.12: Nồng độ AST sau mổ …………………………………………………………. 63
Bảng 3.13: Nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ …………………………………….. 65
Bảng 3.14: Giá trị INR sau mổ …………………………………………………………….. 67
Bảng 3.15: Giá trị aPTT sau mổ …………………………………………………………… 69
Bảng 3.16: Số lƣợng tiểu cầu sau mổ ……………………………………………………. 71
Bảng 3.17. Tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện …………………………………. 73
Bảng 3.18. Hồi qui đơn biến các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT,
AST ………………………………………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.19. Hồi qui đa biến các yếu tố độc lập ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh
ALT, AST………………………………………………………………………………………….. 75
Bảng 3.20. Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và AST với các
biến số ………………………………………………………………………………………………. 75vi
Bảng 4.1. So sánh nồng độ đỉnh ALT với các nghiên cứu khác………………… 88
Bảng 4.2. So sánh nồng độ đỉnh AST với các nghiên cứu khác………………… 89
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ biến chứng với nghiên cứu khác………………………… 1