Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não.Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vong sau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trên thế giới trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não.
Tỷ lệ mắc đột quỵ não khác nhau giữa các nước trên thế giới. Tại Hoa Kỳ cứ 53 giây có một người bị đột quỵ não, ở Anh có trên 47.000 người ở độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8 triệu ngày công lao động. Về dịch tễ học, tỷ lệ mắc đột quỵ não trên toàn thế giới là 7,1 triệu người trong năm 2000 và đang có xu hướng gia tăng [73], [75].

Tỷ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não những năm gần đây có xu hướng giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu đột quỵ não (Stroke Unit, Stroke Center). Tái đột quỵ nhồi máu não (Recurrent ischemic) là đột quỵ não xẩy ra trên các bệnh nhân đã bị nhồi máu não nhưng do không kiểm soát được các yếu tố nguy cơ hoặc vì một lý do nào đó làm tái đột quỵ não, dễ bị bỏ qua vì thường được cho là di chứng của nhồi máu não.
Theo Wolfe Charles ước tính trên thế giới nguy cơ số bệnh nhân bị tái đột quỵ não trong vòng năm năm là 15-40%. Ước tính đến năm 2013 số bệnh nhân có ít nhất một lần đột quỵ não tăng khoảng 30% so với năm 1983 [116].
Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người bị đột quỵ não trong đó có khoảng 200.000 người là mắc tái đột quỵ não. Thống kê cho thấy cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái đột quỵ não trong vòng một năm [58]. Theo ước tính tỷ lệ tái đột quỵ nhồi máu não trong năm đầu tiên là 12% -13%. Tỷ lệ này sau năm đầu tiên nguy cơ trung bình hàng năm là 4-6% và hầu hết các nghiên cứu trong vòng 5 năm sau là 25% đến 30% [75]. Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so với lần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn2 ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ..) do các tổn thương cũ và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu. Đây cũng chính là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của tái đột quỵ não. Thăm khám lâm sàng không thể phân biệt nhồi máu não hay chảy máu não. Những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não đều có thể loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gây thuyên tắc mạch máu não, xác định vùng trung tâm nhồi máu và phân biệt nó với vùng mô não tranh tối tranh sáng mà có khả năng hồi phục xung quanh trong đó chụp cắt lớp vi tính được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán đột quỵ não nhanh hơn, thuận tiện hơn và giá thành thấp hơn chụp cộng hưởng từ.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não lần đầu, nhưng với tái đột quỵ nhồi máu não còn chưa được đề cập đến một cách đầy đủ. Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của các bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
" Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não.
2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồi máu não

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Mục lục……………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục chữ viết tắt …………………………………………………………………………..iii
Danh mục bảng……………………………………………………………………………………. iv
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………… v
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Đột quỵ nhồi máu não……………………………………………………………….. 3
1.1.1. Định nghĩa…………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Phân loại đột quỵ NMN theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế X … 3
1.2. Tình hình nghiên cứu đột quỵ não ở Việt Nam và thế giới…………. 4
1.2.1. Ở Việt Nam …………………………………………………………………………. 4
1.2.2. Đột quỵ não trên thế giới ………………………………………………………. 6
1.2.3. Nguyên nhân của đột quỵ não:……………………………………………….. 7
1.2.4. Điều trị đột quỵ não………………………………………………………………. 8
1.3. Nguyên nhân nhồi máu não……………………………………………………….. 9
1.3.1. Huyết khối động mạch não ……………………………………………………. 9
1.3.2. Tắc mạch não …………………………………………………………………….. 10
1.3.3. Nhồi máu não ổ khuyết ……………………………………………………….. 11
1.4. Vai trò của tiểu cầu trong đột quỵ nhồi máu não ……………………… 11
1.5. Tiến triển của nhồi máu não …………………………………………………… 12
1.5.1. Giai đoạn cấp tính ………………………………………………………………. 12
1.5.2. Giai đoạn bán cấp……………………………………………………………….. 13
1.5.3. Giai đoạn mạn tính……………………………………………………………… 13
1.6. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………… 14
1.6.1. Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong…………………………… 14
iii
1.6.2. Nhồi máu não động mạch não trước……………………………………… 14
1.6.3. Nhồi máu não động mạch não giữa ………………………………………. 15
1.6.4. Hội chứng động mạch mạch mạc trước …………………………………. 15
1.6.5. Hội chứng động mạch não sau……………………………………………… 15
1.6.6. Nhồi máu não ổ khuyết ……………………………………………………….. 16
1.7. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………….. 17
1.7.1. Xét nghiệm máu …………………………………………………………………. 17
1.7.2. Điện tâm đồ ……………………………………………………………………….. 17
1.7.3. Chụp cắt lớp vi tính sọ não …………………………………………………. 17
1.7.4. Cộng hưởng từ sọ não …………………………………………………………. 22
1.7.5. Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh…………………………………………… 24
1.8. Tái đột quỵ nhồi máu não………………………………………………………… 25
1.8.1. Định nghĩa…………………………………………………………………………. 25
1.8.2. Nghiên cứu tái đột quỵ NMN tại Việt Nam và trên thế giới …….. 25
1.8.3. Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não …………………… 30
1.9. Dấu ấn sinh học trong nhồi máu não ……………………………………….. 39
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………. 44
2.1.1. Số lượng bệnh nhân…………………………………………………………….. 44
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 44
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 45
2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu ………………………………………………………… 45
2.2. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………. 46
2.3. Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………….. 46
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………… 46
2.3.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………… 50
2.3.3. Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân nhồi máu não ………………. 53
2.3.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu………………………………….. 57
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 59
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu…………………………….. 59
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 59
iv
3.1.2. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não ………………………………………………. 60
3.1.3. Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện……………….. 61
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm…………………………………………….. 61
3.2. Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng…………………………………………….. 62
3.2.1. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não…………………………………………….. 62
3.2.2. Các dấu hiệu tiền triệu. ……………………………………………………… 63
3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng………………………………………………………. 64
3.2.4. Các yếu tố nguy cơ thường gặp ………………………………………….. 65
3.2.5. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân…………………………………… 66
3.2.6. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow…………………. 67
3.2.7. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang
điểm NIHSS …………………………………………………………………….. 67
3.2.8. Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh……………………………. 68
3.2.9. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện ……………………………….. 69
3.2.10. Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN ………………………………………. 70
3.2.11. Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu……………………… 70
3.2.12. Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với đột quỵ não lần đầu.. 71
3.2.13. Tình trạng điều trị yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não… 71
3.2.14. Rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN.. 72
3.2.15. Tăng glucose máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN .. 72
3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng…………………………………………….. 73
3.3.1. Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não…………………. 73
3.3.2. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não …………………………………………. 73
3.3.3. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não …………………………………………. 74
3.3.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não……………………………………. 75
3.3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học…………………………………………….. 76
3.3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học…………………………………………….. 77
3.3.7. Nồng độ glucose máu………………………………………………………… 77
3.3.8. Nồng độ cholesterol máu …………………………………………………… 78
3.3.9. Nồng độ triglycerid máu ……………………………………………………. 79
3.3.10. Nồng độ cholesterol HDL máu …………………………………………… 79
v
3.3.11. Nồng độ cholesterol LDL máu……………………………………………. 80
3.3.12. Nồng độ protein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP) máu ……… 80
3.3.13. Nồng độ trung bình Hs-CRP………………………………………………. 81
3.4. Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng…. 81
3.4.1. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương ……………………. 81
3.4.2. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương………… 82
3.4.3. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN..83
3.4.4. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN ………… 84
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 87
4.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………. 87
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ………………………………………………… 87
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………………………… 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………….. 89
4.2.1. Đặc điểm khởi phát …………………………………………………………….. 89
4.2.2. Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh …………………………………… 91
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng…………………………………………………….. 92
4.3. Các yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ…. 96
4.3.1. Tăng huyết áp…………………………………………………………………….. 97
4.3.2. Rối loạn lipid máu…………………………………………………………….. 100
4.3.3. Bệnh đái tháo đường …………………………………………………………. 102
4.3.4. Rung nhĩ ………………………………………………………………………….. 105
4.3.5. Thuốc lá…………………………………………………………………………… 105
4.3.6. Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN… 106
4.3.7. Điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng tái đột quỵ NMN… 108
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………….. 111
4.4.1. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não …………………………………………. 111
4.4.2. Nồng độ Hs-CRP………………………………………………………………. 114
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Tình hình nghiên cứu dịch tễ đột quỵ não tại Việt Nam…………………. 5
1.2. Tỷ lệ tái đột quỵ NMN theo nghiên cứu Hisayama ……………………… 30
1.3. Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được……………………………………. 31
2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow …………………………………………………… 47
2.2. Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh ………………………………… 48
2.3. Chỉ tiêu đánh giá HA theo JNC VII…………………………………………… 48
2.4. Đánh giá các rối loạn lipit máu …………………………………………………. 49
3.1. Các dấu hiệu tiền triệu……………………………………………………………… 63
3.2. Các đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………….. 64
3.3. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trước khi đột quỵ……………………….. 65
3.4. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân…………………………………………. 66
3.5. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang
điểm NIHSS …………………………………………………………………………… 67
3.6. Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh………………………………….. 68
3.7. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện ……………………………………… 69
3.8. Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMN trước khi đột quỵ . 71
3.9. Rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ nhồi máu não.. 72
3.10. Tăng glucose máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN ……… 72
3.11. Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não……………………….. 73
3.12. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não ……………………………………………….. 74
3.13. Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của tái đột quỵ…………………… 75
3.14. Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của NMN lần đầu………………. 76
3.15. Kết quả xét nghiệm huyết học…………………………………………………… 76
3.16. Kết quả huyết học……………………………………………………………………. 77
3.17. Nồng độ glucose máu………………………………………………………………. 77
3.18. Nồng độ cholesterol máu …………………………………………………………. 78
3.19. Nồng độ triglycerid máu ………………………………………………………….. 79
3.20. Nồng độ cholesterol HDL máu …………………………………………………. 79
vii
Bảng Tên bảng Trang
3.21. Nồng độ cholesterol LDL máu………………………………………………….. 80
3.22. Nồng độ trung bình Hs-CRP…………………………………………………….. 81
3.23. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương NMN lần đầu………… 81
3.24. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương tái đột quỵ NMN ………. 82
3.25. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân
NMN lần đầu………………………………………………………………………….. 83
3.26. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân
tái đột quỵ NMN …………………………………………………………………….. 84
3.27. So sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP
trên 3mg/L……………………………………………………………………………… 85
3.28. Nồng độ Hs-CRP với đặc điểm NMN chung ……………………………… 86
viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi………………………………………………… 59
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………………………… 60
3.3. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não………………………………………………. 60
3.4. Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện ………………. 61
3.5. Thời gian khởi phát trong năm …………………………………………….. 61
3.6. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não ……………………………………………… 62
3.7. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow ………………….. 67
3.8. Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN ………………………………………… 70
3.9. Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu ………………………. 70
3.10. Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với NMN lần đầu …… 71
3.11. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não …………………………………………… 73
3.12. Nồng độ Hs-CRP ……………………………………………………………….. 80
3.13. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương
NMN lần đầu……………………………………………………………………… 82
3.14. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương tái
đột quỵ NMN …………………………………………………………………….. 83
3.15. Liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN………………. 8