Kết quả phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên điều trị ung thư trực tràng thấp
Luận án tiến sĩ y học Kết quả phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên điều trị ung thư trực tràng thấp.Ung thư đại trực tràng là một trong các bệnh lý thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao trên thế giới, chiếm khoảng 9% tần suất các loại ung thư1. Mặc dù trực tràng là phần ống tiêu hóa dài khoảng 15cm nhưng ung thư trực tràng (UTTT) chiếm đến 2/3 so với ung thư đại tràng. Riêng tại Việt Nam, UTTT nhiều gấp 1,5 lần và đứng hàng thứ năm với tỷ lệ tử vong là 3,9%2.
Điều trị UTTT đã có nhiều tiến bộ vượt bậc với sự phối hợp của nhiều mô thức như phẫu thuật, hóa trị và xạ trị trong đó phẫu thuật giữ vai trò quan trọng. Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT), được Richard Heald giới thiệu năm 19823, nhanh chóng trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTTT thấp cho đến ngày nay.
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2024.00168 |
Giá :
|
|
Liên Hệ
|
0927.007.596
|
Nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản cho thấy UTTT có thể cho di căn hạch chậu khoảng 15% đối với UTTT giai đoạn 2-3, đặc biệt xảy ra chủ yếu khi u nằm ở trực tràng thấp, được định nghĩa khi bớ dưới u nằm dưới nếp phục mạc4 . Vì thế phẫu thuật CTBMTTT kèm nạo hạch chậu dự phòng đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UTTT thấp tại Nhật5. Gần đây, nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản theo dõi sau 7 năm so sánh các trường hợp CTBMTTT có và không có nạo hạch chậu bên với kết quả tương đương về sống còn toàn bộ (86,8% so với 84%), sống còn không bệnh (71,1% so với 70,7%), tuy nhiên tỉ lệ tái phát vùng chậu giảm có ý nghĩa ở nhóm được nạo hạch chậu (7,5% so với 12,7%), xảy ra chủ yếu ở hạch chậu bên6. Ngoài ra các báo cáo tại Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy UTTT cho tỉ lệ tái phát tại chỗ kể cả vùng chậu bên ít hơn 10% với điều trị tân hỗ trợ7-9. Các nghiên cứu gần đây cũng chứng minh tỉ lệ di căn hạch chậu giảm có ý nghĩa ở nhóm có đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ nhấn mạnh vai trò quan trọng của nạo hạch điều trị hơn là dự phòng10. Vì vậy điều trị hạch chậu bên vẫn chưa có sự thống nhất giữa phẫu thuật nạo hạch chậu bên dự phòng hay điều trị, cũng như điều trị tân hỗ trợ đơn thuần là có thể đáp ứng được hay không. Nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ di căn hạch chậu cao hay thấp, các yếu tố nguy cơ di căn hạch chậu cũng như tác động của hoá xạ trị lên hạch chậu giúp củng cố trong việc chỉ định phẫu thuật nạo hạch chậu bên.
Trước đây các phẫu thuật viên Nhật Bản nạo hạch chậu bên chủ yếu bằng cách tiếp cận mổ mở4. Những năm gần đây đã có nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng phẫu thuật nội soi để nạo hạch vùng chậu bên11. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là phẫu trường rõ ràng hơn, khả năng vươn tới những vị trí sâu và hẹp của các dụng cụ nội soi cũng như sự hỗ trợ của các dụng cụ cầm máu tiên tiến. Nghiên cứu phân tích gộp chứng minh phẫu thuật nội soi dù thời gian mổ lâu hơn (82 phút) nhưng lượng máu mất trong mổ ít hơn đáng kể (452ml), biến chứng giảm có ý nghĩa (OR = 0,5) với số hạch chậu nạo vét được (19 so với 18) và tỉ lệ hạch chậu di căn (OR = 1) là tương đương so với phẫu thuật mở mở12.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi CTBMTTT phát triển rất nhanh trong một thập kỷ qua và trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn. Phẫu thuật nạo hạch chậu bên đã được áp dụng cho các ung thư tạng dưới nếp phúc mạc như bàng quang, tuyến tiền liệt, cổ tử cung và bằng kỹ thuật mổ mở nhưng còn áp dụng rất hạn chế trong UTTT. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên tại Việt Nam đã được công bố kết quả bước đầu ở một số trung tâm phẫu thuật lớn với thời gian mổ trung bình (174 phút) và lượng máu mất (84ml) tăng thêm không đáng kể13,14, tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích toàn diện về kĩ thuật nạo hạch cũng như đặc điểm hạch chậu bên di căn trong UTTT như tỉ lệ di căn, các yếu tố liên quan di căn hạch, giá trị chẩn đoán di căn hạch. Trong bối cảnh đó, câu hỏi cần đặt ra là phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên có khả thi, an toàn và đặc điểm hạch chậu bên di căn trong ung thư trực tràng thấp là như thế nào ? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên trong điều trị ung thư trực tràng thấp.
2. Nhận xét một số đặc điểm, các yếu tố liên quan tới di căn hạch chậu bên ở bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có và không có điều trị tân hỗ trợ
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục thuật ngữ tiếng anh, tiếng việt Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, lưu đồ Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………. 3
1.1 Đại cương về ung thư trực tràng…………………………………………………………. 3
1.2 Điều trị ung thư trực tràng……………………………………………………………….. 10
1.3 Giải phẫu vùng chậu bên …………………………………………………………………. 16
1.4 Cơ cở khoa học hạch chậu bên di căn ……………………………………………….. 18
1.5 Chẩn đoán hạch chậu bên di căn ………………………………………………………. 24
1.6 Chỉ định nạo hạch chậu bên……………………………………………………………… 27
1.7 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nạo hạch chậu bên ………………………. 29
1.8 Hướng nghiên cứu điều trị hạch chậu bên di căn ………………………………… 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………… 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………… 38
2.2 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………… 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………….. 39
2.4 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………… 39
2.5 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu…………………………….. 44
2.6 Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………………. 45
2.7 Phương pháp phân tích dữ liệu…………………………………………………………. 56
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………….. 57
Chương 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………….. 58
3.1 Đặc điểm chung……………………………………………………………………………… 58
3.2 Tính khả thi của phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên………………………… 63
3.3 Tình an toàn của phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên ……………………….. 67
3.4 Đặc điểm hạch chậu bên di căn ………………………………………………………… 70
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….. 80
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ……………………………………………………………. 80
4.2 Nghiên cứu kĩ thuật phẫu thuật nội soi nạo hạch hạch chậu bên …………… 83
4.3 Tính an toàn của phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên ……………………….. 87
4.4 Đặc điểm hạch chậu di căn………………………………………………………………. 97
Ưu điểm của nghiên cứu…………………………………………………………………………. 104
Hạn chế của nghiên cứu………………………………………………………………………….. 105
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….. 106
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………. 107
Danh mục công trình công bố…………………………………………………………………….. 108
Phụ lụ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Độ đặc hiệu của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng…… 5
Bảng 1.2. Xếp loại ung thư đại trực tràng theo TNM ……………………………………….. 9
Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị theo Hội ung thư nội khoa Châu Âu…………………… 12
Bảng 1.4. Tỉ lệ tái phát trong vùng chậu theo từng phân vùng…………………………. 30
Bảng 1.5. Hạch chậu bên di căn tương quan với vị trí u trên thành trực tràng…… 31
Bảng 1.6. Một số yếu tố nguy cơ hạch chậu bên di căn trong ung thư trực tràng.. 32
Bảng 1.7. Các biến chứng sau phẫu thuật nạo hạch chậu bên …………………………. 33
Bảng 1.8. Liên quan giữa biến chứng niệu dục và mức độ bảo tồn thần kinh …….. 34
Bảng 1.9. Kết quả ung thư học một số nghiên cứu ở phương Tây và phương Đông
…………………………………………………………………………………………………………………. 36
Bảng 3.1. Các đặc điểm dân số nghiên cứu …………………………………………………… 59
Bảng 3.2. Đặc điểm ung thư học của dân số nghiên cứu …………………………………. 61
Bảng 3.3. Kết quả khảo sát giải phẫu bệnh sau mổ ………………………………………… 62
Bảng 3.4. Kết quả khảo sát hạch chậu bên trên cộng hưởng từ………………………… 63
Bảng 3.5. Phân tích các trường hợp phẫu tích thắt tận gốc động mạch chậu trong
…………………………………………………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.6. Kết quả chung phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên ………………………. 67
Bảng 3.7. Mô tả chi tiết các trường hợp biến chứng sau phẫu thuật…………………. 68
Bảng 3.8. Kết quả phẫu thuật ở nhóm có và không có di căn hạch chậu bên……… 69
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ở 2 nhóm có và không hạch chậu bên di căn …………. 70
Bảng 3.10. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan hạch chậu di căn
…………………………………………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán di căn hạch chậu theo mô hình hồi quy đa biến nhị
giá…………………………………………………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.12. Giá trị AUC của các biến số kích thước hạch chậu trên cộng hưởng từ
…………………………………………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của kích thước hạch chậu trục dài sau hoá xạ tân hỗ
trợ tuỳ theo ngưỡng chẩn đoán…………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.14. Gía trị chẩn đoán hạch chậu trục dài với ngưỡng 9,5mm……………….. 75
Bảng 3.15. So sánh đặc điểm người bệnh ở 2 nhóm có và không điều trị tân hỗ trợ
…………………………………………………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.16. Chỉ số RR giữa can thiệp tân hỗ trợ và di căn hạch chậu ……………….. 77
Bảng 3.17. So sánh kết quả phẫu thuật 2 nhóm có và không điều trị tân hỗ trợ …. 77
Bảng 3.18. Đặc điểm ung thư trước và sau hoá xạ …………………………………………. 78
Bảng 4.1. Đặc điểm tuổi và giới của ung thư trực tràng………………………………….. 80
Bảng 4.2. Đặc điểm ung thư học trước mổ qua các nghiên cứu ……………………….. 81
Bảng 4.3. So sánh giai đoạn giải phẫu bệnh khối ung thư qua các nghiên cứu ….. 82
Bảng 4.4. Kết quả phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên qua các nghiên cứu …… 87
Bảng 4.5. Nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
có hoặc không có nạo hạch chậu bên ……………………………………………………………. 89
Bảng 4.6. Biến chứng sau phẫu thuật nạo hạch chậu bên trong một số nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………. 90
Bảng 4.7. Nghiên cứu nạo hạch chậu bên dự phòng tại Nhật giai đoạn 1990-2000
…………………………………………………………………………………………………………………. 97
Bảng 4.8. Nghiên cứu nạo hạch chậu bên điều trị giai đoạn 2010-2020……………. 98
Bảng 4.9. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán di căn hạch chậu…………… 99
Bảng 4.10. Yếu tố nguy cơ hạch chậu di căn qua các nghiên cứu phân tích đa biến
……………………………………………………………………………………………………………….. 101
Bảng 4.11. Tỉ lệ đáp ứng với hoá xạ trị và tỉ lệ hạch chậu bên di căn tương ứng 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, LƯU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi dân số nghiên cứu………………………………………… 58
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí u theo thành trực tràng ………………………………………… 60
Biểu đồ 3.3. Phân bố giai đoạn T, N và MRF(+) trên cộng hưởng từ……………….. 61
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng ……….. 64
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ nạo hạch chậu từng bên…………………………………………………….. 65
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ mức độ phẫu tích nạo hạch chậu bên theo kiểm soát động mạch
chậu trong …………………………………………………………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC của các biến số dùng chẩn đoán hạch chậu bên di
căn……………………………………………………………………………………………………………. 73
Biểu đồ 3.8. Kích thước hạch chậu trục ngắn trước và sau điều trị tân hỗ trợ. ….. 79
Lưu đồ 1.1. Hướng dẫn điều trị ung thư trực tràng theo Mạng lưới ung thư quốc
gia Hoa Kỳ ………………………………………………………………………………………………… 11
Lưu đồ 1.2. Chỉ định nạo hạch trong ung thư trực tràng ………………………………… 13
Lưu đồ 1.3. Hướng dẫn điều trị ung thư trực tràng – Bộ Y tế…………………………… 13
Lưu đồ 1.4. Hướng dẫn điều trị ung thư trực tràng giai đoạn IV……………………… 14
Lưu đồ 1.5. Tiếp cận điều trị ung thư trực tràng di căn hạch chậu bên…………….. 37
Lưu đồ 2.1. Quy trình chọn lựa người bệnh tham gia nghiên cứu ……………………. 45
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Minh họa các giai đoạn xâm lấn của ung thư trực tràng…………………….. 5
Hình 1.2. Hình chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng T4, MRF (+), kèm hạch
trong mạc treo (hình trái) và hạch chậu trái (hình phải) …………………………………… 6
Hình 1.3. Sự lan rộng của ung thư biểu mô tuyến nguyên phát đại trực tràng……… 7
Hình 1.4. Giải phẫu cắt lớp vùng chậu bên phải ……………………………………………. 16
Hình 1.5. Động mạch chậu trong và các nhánh bên……………………………………….. 17
Hình 1.6. Lưu đồ dẫn lưu bạch huyết của trực tràng………………………………………. 18
Hình 1.7. Phân vùng hạch chậu bên theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản…. 24
Hình 1.8. Ranh giới vùng chậu bên trái, hạch chậu bên (khoanh tròn)……………… 25
Hình 1.9. Hạch phì đại bờ nham nhở vùng chậu bên trái trên phim cắt lớp vi tính 26
Hình 1.10. Hạch phì đại mật độ không đồng nhất trên cộng hưởng từ ……………… 26
Hình 1.11. Hạch chậu bên di căn trên chụp cắt lớp phát xạ positron ……………….. 27
Hình 1.12. Phân chia trực tràng theo quan điểm Nhật Bản …………………………….. 27
Hình 1.13. Phân khu vị trí tái phát trong vùng chậu……………………………………….. 29
Hình 2.1. Tư thế người bệnh trong phẫu thuật nội soi trực trạng kèm nạo hạch chậu
bên trái ……………………………………………………………………………………………………… 48
Hình 2.2. Bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nạo hạch chậu bên trái………………… 49
Hình 2.3. Vị trí các lỗ trocar……………………………………………………………………….. 50
Hình 2.4. Các mốc giải phẫu vùng chậu bên trái……………………………………………. 51
Hình 2.5. Bộc lộ niệu quản và bó mạch chậu: (1) Niệu quản và mạc niệu quản hạ
vị; (2) bó mạch chậu ngoài ………………………………………………………………………….. 52
Hình 2.6. Phẫu tích trong hố bịt: (1) Vách chậu; (2) Các mạch máu xuyên nuôi cơ
vách chậu ………………………………………………………………………………………………….. 53
Hình 2.7. Phẫu tích trong hố bịt: (1) Tĩnh mạch chậu ngoài; (2) động mạch chậu
ngoài; (3) thần kinh bịt ……………………………………………………………………………….. 53
Hình 2.8. Phẫu tích thần kinh bịt: (1) Nhánh rốn đã cắt; (2) thần kinh bịt………… 54
Hình 2.9. Các nhánh bó mạch chậu trong: (1) Động mạch thẹn; (2) tĩnh mạch chậu
trong; (3) (4) nhánh bàng quang ………………………………………………………………….. 54
Hình 2.10. Phẫu tích phần xa hố bịt:(1) (2) nhánh bàng quang phần xa; (3) thần
kinh ngồi……………………………………………………………………………………………………. 55
Hình 2.11. Phẫu tích phần xa hố bịt: (1)(2) nhánh tận bó mạch chậu trước khi đi
vào ống Alcock;(3) hạch chậu bên………………………………………………………………… 56
Hình 2.12. Vùng chậu bên trái sau phẫu thuật: (1) bó mạch chậu ngoài; (2,3) bó
mạch chậu trong; (4) thần kinh bịt; (5) vách chậu; (6) nhánh bàng quang đã cắt;
(7) thần kinh ngồi……………………………………………………………………………………….. 56
Hình 3.1. Trường hợp hạch to phì đại vùng chậu trái trên thương tổn ung thư T1 64
Hình 4.1. Nạo hạch chậu 2 bên bảo tồn các nhánh động mạch chậu trong ……….. 84
Hình 4.2. Nạo hạch chậu tiêu chuẩn với bảo tồn thân chính động mạch chậu trong
…………………………………………………………………………………………………………………. 84
Hình 4.3. Thắt thân chính động mạch chậu trong…………………………………………… 85
Hình 4.4. Hạch chậu trái phì đại xâm lấn động mạch chậu trong…………………….. 86
Hình 4.5. Thắt động mạch chậu trong (A) và không phẫu tích được vào khoang bịt
(B) do xơ hoá vùng chậu bên phải ………………………………………………………………… 86
Hình 4.6. Rách thành bên nhánh tận tĩnh mạch chậu trong …………………………….. 92
Hình 4.7. Rò miệng nối đại tràng – ống hậu môn trên phim cộng hưởng từ (hình
trái) và dẫn lưu áp-xe qua vị trí rò (hình phải) ………………………………………………. 92
Hình 4.8. Tụ dịch vùng chậu bên phải sau nạo hạch chậu bên. Nang giả trên CLVT
(mũi tên) và trong mổ (1) …………………………………………………………………………….. 93
Hình 4.9. Sang chấn thần kinh bịt có thể do cầm nắm quá mức……………………….. 9
Recent Comments