KẾT QUẢ TẠO THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2016-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC KẾT QUẢ TẠO THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2016-2019
Nhận xét kết quả sớm tạo thông động-tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Từ 1/2016 đến 3/2019 có 51 bệnh nhân (BN) đạt yêu cầu nghiên cứu. Tuổi trung bình 56±13 tuổi (22-83), nam giới chiếm 55% (28 BN). Bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo cấp cứu trước mổ chiếm 74,5%. Các bệnh phối hợp: Tăng huyết áp chiếm 33,3%, đái tháo đường 7,8% và một số bệnh khác như: ung thư đại tràng, phổi mạn tính…Tất cả BN trước mổ đều được siêu âm động tĩnh mạch chi trên, một số được vẽ bản đồ để đánh giá vị trí làm cầu tay. Phân bố vị trí làm cầu tay: Vùng cổ tay 49%; khuỷu tay 45,1% và cẳng tay 5,9%. Một số kỹ thuật đặc biệt: Nông hóa tĩnh mạch cánh tay sâu 5,6%, chuyển vị tĩnh mạch 2%. Kỹ thuật mổ: Nối tận-bên chiếm 98% và bên-bên 2%. Sau mổ: Thổi rõ 90,2%, thổi kém 9,2%, kiểm tra siêu âm 100% cầu nối thông; không có BN chảy máu phải mổ lại, nhiễm trùng.

Phẫu thuật tạo thông động mạch-tĩnh mạch (TĐTM) là phẫu thuật để tạo ra sự thông thương trực tiếp từ động mạch (ĐM) sang tĩnh mạch (TM), có thể tạo TĐTM bằng vật liệu tổng hợp hay tạo TĐTM tự thân. Theo điều tra cắt ngang ở Trung Quốc năm 2012 tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn (STM) ở Trung Quốc là 10,8% (119,5 triệu người) trong đó tỷ lệ STM là 1,7%[1]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân (BN) tạo TĐTM là  2360  trong  đóthành  công  88,35%,  mổ  lại  là 11,65%[2]. Đã có nhiều nghiên cứu về kích thước mạch và kỹ thuật, đưa ra các lời khuyến cáo về kích .

Phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạchlà một phẫu thuật để tạo ra sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, mục đích tạo vòng tuần hoàn để chạy thận nhân tạo cho người suy thận giai đoạn cuối. Tạo thông động – tĩnh mạchcó thể bằng vật liệu tổng hợp hay tự thân. Theo nhiều tác giả, hiện nay tạo thông động – tĩnh mạchtự thân vẫn được coi là giải pháp tối ưu, phổ biến và rẻ tiền hơn so với tạo thông động – tĩnh mạch bằng vật liệu nhân tạo.
Thông động – tĩnh mạch tự thân là phẫu thuật nối dưới da một tĩnh mạch với một động mạch ở gần để động mạch hoá tĩnh mạch và bắt đầu chạy thận nhân tạo khi tĩnh mạch trưởng thành.
Trên thế giới và ở Việt Nam số lượng bệnh nhânbị suy thận mạnngày càng tăng cao, nếu không được điều trị thay thế thận suy sẽ tử vong, trong đó chạy thận nhân tạo là biện pháp điều trị thay thế thường dùng nhất. Đối với Việt Nam, với tỷ lệ mắc suy thận mạn khoảng 900 người/1triệu dân[1]. Ước tính có 72.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, đến năm 2008 mới chỉ đáp ứng lọc máu chu kỳ được cho khoảng 6000 người, chiếm 7%[2]. Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc năm 2012 thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8% tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có suy thận mạn là 1,7%[3]. Trong đóbệnh nhân chờ ghép thận cũng cần lọc máu duy trì chờ ghép thận.
Theo The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study (DOPPS), tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là tạo thông động – tĩnh mạchtự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43%[4]. Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy đủ để lọc máu chu kỳ.Đã có nhiều nghiên cứu về kích thước mạch máu và kỹ thuật, đưa ra các lời khuyến cáo về kích thước mạch máu cho tỷ lệ thành công cao nhất. Theo Robbinvà cộng sựvấn đề thất bại của tạo thông động – tĩnh mạchlần đầu thường do tuổi cao, đái tháo đường,giới nữ, tiền sử bệnh mạch máu[5], đây là vấn đề có ý nghĩa quan trọng, thành công phẫu thuật đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân vốn suy thận mạn cần lọc máu.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo cấp cứu trước mổ tạo thông động – tĩnh mạch chiếm 87,75%; suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc hỏngthông động – tĩnh mạchchiếm 8,82%, chỉ 3,43%bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo nhập viện mổ thông động – tĩnh mạchlần đầu để lọc máu chu kỳ[6].
Tại Việt Nam số bệnh nhân bịsuy thận mạn tăng cao với tỷ lệ mắc mới suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 100 người/1 triệu dân/năm[1],số bệnh nhân cần tạo thông động – tĩnh mạchtăng, do đónhiều bệnh viện tuyến cơ sở triển khai áp dụng tại địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu và giảm chi phí di chuyển, điều trịcho bệnh nhân. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã áp dụng làm thông động – tĩnh mạchtự thân từ nhiều năm nhất làvới hỗ trợ chuyên gia người Pháp và xây dựng thành quy trình kỹ thuật thường quy, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nhiều báo cáo tổng kết về kết quả thực hiện tạo thông động – tĩnh mạch tự thântừ khi xây dựng quy trình kỹ thuật tại bệnh viện. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu: “Kết quả tạo thông động – tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019”với 2 mục tiêu:
1.    Mô tả quy trình tạo thông động -tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2.    Nhận xét kết quảtức thìphẫu thuậttạo thông động -tĩnh mạch tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 -2019.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỒNG QUAN    3
1.1. Đại cương    3
1.2. Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo    4
1.2.1. Lịch sử sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới    4
1.2.2. Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam    6
1.3. Quy trình phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân    7
1.3.1. Thông động – tĩnh mạch tự thân    8
1.3.2. Thông động – tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo    9
1.3.3. Các phương pháp lọc máu khác    10
1.3.4. Chỉ định và thời gian làm tạo thông động – tĩnh mạch    11
1.3.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật    13
1.3.6. Kỹ thuật tạo thông động – tĩnh mạch    16
1.3.7. Lựa chọn vị trí làm tạo thông động – tĩnh mạch    17
1.3.8. Kỹ thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân có chuyển vị tĩnh mạch    19
1.3.9. Kỹ thuật làm nông hóa tĩnh mạch của thông – động tĩnh mạch    21
1.3.10. Kỹ thuật nối mạch trong phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch    23
1.3.11.Đánh giá kết quả mổ tạo thông động – tĩnh mạch    24
1.3.12. Chăm sóc sau mổ    25
1.3.13. Biến chứng của thông động – tĩnh mạch    26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    28
2.1. Đối tượng nghiên cứu    28
2.1.1. Đối tượng    28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn    28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    28
2.1.4. Cỡ mẫu    28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    28
2.3. Thiết kế nghiên cứu    28
2.3.1. Các chỉ tiêu lâm sàng    29
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh    30
2.3.3. Chọn vị trí phẫu thuật    32
2.3.4. Một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ    33
2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ    34
2.4.1. Trong phẫu thuật    34
2.4.2. Sau phẫu thuật    36
2.5. Dụng cụ và phương tiện sử dụng    37
2.6. Xử lý số liệu    39
2.7. Đạo đức nghiên cứu    39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    40
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu    40
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ    40
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu    42
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu    44
3.2. Các yếu tố kỹ thuật trong mổ    47
3.2.1. Phân bố vị trí phẫu thuật của bệnh nhân    47
3.2.2. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật    47
3.2.3. Kỹ thuật trong phẫu thuật của bệnh nhân    48
3.3. Kết quả ngay sau mổ    49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    51
4.1. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân    51
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu    51
4.1.2. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật    53
4.1.3. Lựa chọn vị trí phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch    58
4.2. Kết quả phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân    60
4.2.1. Kết quả trong phẫu thuật    60
4.2.2. Kết quả sau phẫu thuật    65
KẾT LUẬN    68
KIẾN NGHỊ    70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC    

 
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:     Phân loại suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative    3
Bảng 2.1:     Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu  và mức độ Hemoglobin theo tổ chức Y Tế thế giới      34
Bảng 3.1:     Tuổi trung bình của bệnh nhân    41
Bảng 3.2:     Các bệnh kèm theo    41
Bảng 3.3:     Tiền sử tạo thông động – tĩnh mạch trước đó    42
Bảng 3.4:     Kết quả bắt động mạch trước mổ    42
Bảng 3.5:     Bệnh nhân được làm Allen test trước mổ    43
Bảng 3.6:     Tình trạng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu    43
Bảng 3.7:     Số bệnh nhân được lập sơ đồ mạch máu    44
Bảng 3.8:     Kích thước trung bình mạch máu tay được phẫu thuật    44
Bảng 3.9:     Kích thước trung bình mạch máu theo vị trí được chọn  phẫu thuật    45
Bảng 3.10:     So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm trước mổ    45
Bảng 3.11:    Phân độ mức độ thiếu máu của bệnh nhân được phẫu thuật    46
Bảng 3.12:     Một số chỉ số sinh học trước mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu    46
Bảng 3.13:     Phân bố bệnh nhân tạo thông theo vị trí cổ tay và khuỷu tay    47
Bảng 3.14:     Tỷ lệ cách thức vô cảm của đối tượng nghiên cứu    47
Bảng 3.15:     Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu    48
Bảng 3.16:     Một số kỹ thuật dùng trong mổ    48
Bảng 3.17:     Kích thước miệng nối của lỗ thông động – tĩnh mạch    48
Bảng 3.18:    Kết quả tại vết mổ của đối tượng nghiên cứu    49
Bảng 3.19:     Đặc điểm tĩnh mạch trở về ngay sau mổ    49
Bảng 3.20:     Biến chứng sau mổ giai đoạn sớm và xử trí    49
Bảng 3.21:     Thời gian phẫu thuật    50
Bảng 4.1:     So sánh tuổi và giới của bệnh nhân với các tác giả khác    52