Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư thep phương pháp Tôn Thất Tùng

Luận án Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư thep phương pháp Tôn Thất Tùng.Ung thư gan là bệnh lý khá phổ biến ở nước ta, hầu hết các trường hợp ung thư gan đặc biệt ung thư gan nguyên phát (UTGNP) được phát triển trên nền gan xơ do viêm gan , C ho c do rượu. Theo số liệu thống kê không đầy đủ ước tính mỗi năm có hàng triệu ngư i mới m c. T i Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ ba sau ung thư phế quản và ung thư dạ dày.
Điều trị ung thư gan hiện có nhiều phương pháp như: phẫu thuật cắt gan, gh p gan, tiêm c n qua da, đốt nhiệt cao tần, nút động m ch gan, hóa trị liệu toàn thân… [33], [45], [100], [108]. Trong đó, phẫu thuật c ắt gan vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất để lo ại bỏ khối u ra khỏ i cơ thể. Vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật c t gan ung thư là phải lấy b hết tổ chức u và hạn chế các biến chứng (B C) sau mổ.

Đối với cắt gan < 3 hạ phân thùy (HPT) thường ít có BC, tuy nhiên trong c ắt gan lớn > 3HPT thì BC xảy ra nhiều hơn, đặc biệt c ắt gan trên nền gan bệnh lý. Nghiên cứu (NC) của một số tác giả thấy rằng tỷ lệ tử vong chung sau cắt gan là 3,1% [75] và sau cắt gan lớn là 7,2 – 15% [25], [63]. Các B C nặng sau cắt gan dao động từ 12,3 – 43% [138], [140]. Tỷ lệ B C chung sau c ắt gan là trên 30 % và tăng lên 75% sau mổ c ắt gan lớn [75], [125], [131]. Các C sau mổ có thể là C nội khoa ho c ngo i khoa. T y theo từng C cụ thể mà các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau; chúng có thể rất rầm rộ cần xử trí cấp cứu ngay như: chảy máu sau mổ điều trị nội khoa không kết quả ho c đôi khi có rất ít triệu chứng trên lâm sàng và ch có thể phát hiện qua hình ảnh siêu âm như: tràn dịch màng phổi, áp xe tồ n dư trong ổ bụng.
Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ BC sau phẫu thuật c ắt gan ung thư như: độ tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể [22], [51], [64], [128], điểm ASA [23], [53], [109], mức độ c ắt gan, thể tích gan còn lại [67], [68], [117], thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê [78], [97], [111 ] , lượng máu mất trong mổ, truyền máu trong mổ [116], tình trạng tế bào gan bị tổn thương (gan xơ, gan nhiễm mỡ…) [25], [44], [46], [74], hóa trị liệu trước mổ [79], [92], [116 ], tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) [36], [72], các xét nghiệm về huyết học, hóa sinh; kinh nghiệm phẫu thuật viên, phương tiện c ắt gan [25], [51], [75]…
Trên thế giới, đ có nhiều công trình NC đề cập đến các C sau phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thư, t lệ C theo các tác giả cũng rất khác nhau. Ở nước ta, các BC sau phẫu thuật c ắt gan được Tôn Thất Tùng mô tả chi tiết trong cuốn “c ắt gan” năm 1971. Trong vài năm trở l ại đây, các trung tâm c t gan lớn đ công bố một số NC về kết quả phẫu thuật c t gan do ung thư; tuy nhiên, các NC chủ yếu đánh giá kết quả c t gan, thống kê các C, có rất ít đề tài NC tổng thể về các C sau phẫu thuật c t gan ung thư, chưa đi sâu tìm hiểu các yếu tố dự báo nguy cơ B C sau mổ và hiện cũng chưa đầy đủ. Đó là lý do tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư thep phương pháp Tôn Thất Tùng.
Nh m mụ tiêu:
1. Xác định các biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
2. ánh giá các yếu tố nguy cơ của biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
TÀI LIỆU
ĐÃ c ÔNG BỐ c Ó LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Ngô Đắc s án g, L ê Trun g Hả i, Đ ỗ Mạn h H ùn g (2017), “Xác định các biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng”, Tạp chí Y dược học Quân sự, 42(9), tr. 78 – 83.
2. Ngô Đắc Sán g, L ê Trun g Hả i, Đỗ Mạn h Hùn g (2017), “Đánh giá các yếu
tố nguy cơ của biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 12(9), tr. 46 – 51.
TÀI LIỆ u THAM KHẢO
TIẾNG VIỆ T
1. T ôn T hất Bách và cộ n g sự (2005), “Cơ sở giải phẫu áp dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng”, Phẫu thuật gan mật, Nhà xuất bản y học, tr. 11 – 20.
2. c ao T hị An h Đ ào (2011), Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn, Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội.
3. Lê Trung Hải (2008), “Một số điểm về giải phẫu và sinh lý gan, đường mật và tụy”, Lâm sàng ngoại khoa gan mật tụy, Nhà xuất bản y học, tr. 9 – 18.
4. Lê Lộc (2010), “Kinh nghiệm qua 1245 trường hợp cắt gan ung thư”, Tạp chí gan mật Việt Nam, 13, tr. 36 – 45.
5. Hà Văn Mạ o, Ho àn g Kỷ, p h ạm Hoàn g p h iêt v à c ộ n g sự (2006), Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản y học, tr. 13 – 443.
6. Trịnh Văn Minh (2010), “ ‘Gan”, Giải phâu ngực bụng, Giải phâu người, T2, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 330 – 393.
7. Nguyễn Qu ang Nghĩa (2011), Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính trong ch ỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y.
8. p h ạm Ho à n g p h i êt, Đ ỗ Đìn h c ôn g, Trươn g Bá Trun g và c ộ n g sự (2013), “Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan liên quan tới HB V ở phía nam Việt Nam”, Tạp chí gan mật Việt Nam, số 24, tr. 5 – 15.
9. m n, u n An , o n n n v c n s (2004), “Áp dụng dao siêu âm trong phẫu thuật c ắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng”, Y học thực hành, 491, tr. 18 – 21.
10. Đỗ Kim Sơn và cộng sự (2007), “Nghiên cứu dùng dao siêu âm trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng để điều trị bệnh gan mật và góp phần áp dụng trong ghép gan”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế.
11. Trịnh Hồn g S ơn (2014), Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất bản y học, tr. 11 – 308.
12. Văn T ần, Nguyễn c ao c ươn g, B ù i Mạn h c ôn (2014), “Nghiên cứu tai biến và biến chứng c ắt gan ung thư”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr. 93 – 99.
13. Văn T ần, Ho àn g Dan h T ấn (2004), “2324 ung thư gan nguyên phát: chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 589 – 600.
14. Văn T ần, Nguyễn c ao c ươn g v à c ộn g sự (2008), “Kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát”, Tạp chí gan mật Việt Nam, 3, tr. 42 – 49.
15. Lê Văn Thành (2014), Nghiên cứu ch ỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y.
16. Nguyễn c ườn g T hịn h, L ê Văn T h àn h (2010), “Phẫu thuật c ắt gan điều trị ung thư tế bào gan”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(1), tr. 396 – 400.
17. Đo àn T ha n h T ù n g, Nguyễn Q u an g Ng hĩa, c ao T hị An h Đ ào và c ộ n g
sự (2006), “Cắt gan lớn: kinh nghiệm nhân 6 trường hợp”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr. 312 – 320.
18. T ôn T h ất T ùn g (1971), Cắt gan, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa L ời cam đoan L ời cảm ơn Mục lục
Danh mục các chữ viết Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐÈ 1
Chương 1 : T ỔNG QUAN TÀI LIÊU 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến kỹ thuật c ắt gan 3
1.1.1. Các rãnh gan 3
1.1.2. Phân chia các thùy gan 3
1.1.3. Những biến đổi giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật c ắt gan 4
1.2. Điều trị ung thư gan 7
1.2.1. Chẩn đoán ung thư gan 7
1.2.2. Các phương pháp điều trị ung thư gan 7
1.3. Một số nghiên cứu về phẫu thuật c ắt gan và c ắt gan do ung thư 18
1.3.1. Trên thế giới 18
1.3.2. T ai Việt Nam 20
1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan do ung thư 21
1.4.1. Suy gan 21
1.4.2. Chảy máu 24
1.4.3. Rò mật 26
1.4.4. Dịch cổ trướng 27
1.4.5. Các biến chứng về phổi 27
1.4.6. Nhiễm khuẩn vết mổ 28
1.4.7. Áp xe tồn dư 28
1.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan do ung thư 29
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ trước mổ 29
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chuẩn lo ại trừ 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. C ỡ mẫu 38
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu 39
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 40
2.2.5. Các bước tiến hành 40
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 41
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu 54
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đ ặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 58
3.2. Chỉ định phẫu thuật 63
3.2.1. Chức năng gan trước mổ 63
3.2.2. Đo thể tích gan trước mổ 63
3.3. Phẫu thuật c ắt gan 63
3.3.1. Đặc điểm trước mổ 63
3.3.2. Kỹ thuật c ắt gan 65
3.4. Kết quả sau mổ 68
3.4.1. Các biến chứng sau mổ 68
3.4.2. Kết quả điều trị 71
3.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan do ung thư 72
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trước mổ 72
3.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ 77
3.5.3. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan
do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng 79
Chương 4: B ÀN LUẬN 81
4.1. Đ ặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 81
4.1.1. Đ ặc điểm lâm sàng 81
4.1.2. Cận lâm sàng 83
4.2. Chỉ định c ắt gan 86
4.2.1. Chức năng gan 86
4.2.2. Đo thể tích gan và dự phòng suy gan sau mổ 87
4.3. Phẫu thuật c ắt gan 89
4.3.1. Đ ặc điểm trước mổ 89
4.3.2. Kỹ thuật c ắt gan 90
4.4. Kết quả sau mổ 93
4.4.1. Các biến chứng sau mổ 93
4.4.2. Kết quả điều trị 99
4.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c ắt gan do ung thư … 100
4.5.1. Các yếu tố nguy cơ trước mổ 100
4.5.2. Các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ 108
4.5.3. Các yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do
ung thư 112
KẾT LUẬN 114
KIÊN NGHỊ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG B Ố CÓ LIÊN QUAN ĐÊN LUẬN ÁN TÀI LIÊU THAM KHẢO DANH SÁCH BÊNH NHÂN