Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có rối loạn thần kinh nhận thức

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có rối loạn thần kinh nhận thức.Theo IDF (2019), thế giới hiện nay có khoảng 463 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến tăng đến 700 triệu người vào năm 2045, được xem là một đại dịch không lây nhiễm với tỷ lệ tử vong xếp hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch. Tiêu tốn hàng tỉ đô la mỗi năm cho chăm sóc y tế, gây tàn phế và tăng gánh nặng lên người thân [72]. Đái tháo đường cũng là nguyên nhân làm gia tăng sa sút trí tuệ lên 50%- 100% bao gồm cả Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu, với nhiều cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ ràng và còn đang tiếp tục nghiên cứu [20], [37], [36], [37]. Bởi các lý do đó mà việc tầm soát sớm rối loạn thần kinh nhận thức cũng như các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được nhằm chặn đứng biến chứng nặng của hai bệnh lý này là vấn đề các nhà khoa học hiện nay đang quan tâm.

Theo UKPDS có đến 50% bệnh nhân xuất hiện biến chứng tim mạch ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường type 2. Gần đây, người ta quan tâm đến bệnh não đái tháo đường (diabetic encephalopathy) mà đặc trưng là tình trạng rối loạn thần kinh nhận thức ngày một gia tăng và tiến triển nhanh [12], [11], [41], [40], [53], [79], [177].Nghiên cứu ACCORD cho thấy, cứ tăng 1% HbA1c làm suy giảm chức năng nhận thức (cognitive decline) đi nhanh chóng; ngoài ra, các đối tượng bị rối loạn thần kinh nhận thức thì càng dễ xuất hiện nguy cơ hạ glucose máu nặng. Cá nhân hóa điều trị và dự phòng nguy có hạ glucose máu ở bệnh nhân sa sút trí tuệ trở thành một trong những vấn đề ADA quan tâm từ những năm 2015 đến nay song song với liệu pháp dinhdưỡng quản lý các biến chứng tim mạch nhằm nâng cao chất lượng sống ở bệnh nhânđái tháo đường [17], [21].
Rối loạn thần kinh nhận thức là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lý khácnhau tác động đến, có thể hồi phục hoặc không hồi phục được. Đặc trưng là tình trạng suy giảm tiến triển ít nhất một trong sáu lĩnh vực chức năng nhận thức: chức năng điều hành, ngôn ngữ, học tập- trí nhớ, thị giác không gian, tập trung chú ý và nhận thức xã hội. Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình hay sa sút trí tuệ thường nối tiếp sau rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ và bệnh Alzheimer chiếm tỷ lệ nhiều nhất kế đến là sa sút trí tuệ mạch máu và các thể sa sút trí tuệ khác [9],[137].
Theo nghiên cứu Gregg EW và cộng sự (2003), Biessels G.J (2015), Stoeckel LE, Arvanitakis Z (2016) đái tháo đường đã làm gia tăng nguy cơ tiến triển đến2Alzheimer gấp ba lần so với những người không mắc đái tháo đường. Độ tuổi khởibệnh rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tiến triển nhanh hơn 7,8 năm. Tình trạng béo phì, lối sống tĩnh tại, mức độ đề kháng insulin, kiểm soátkém HbA1c, huyết áp và lipid máu… không những gia tăng các biến chứng tim mạch mà còn đẩy nhanh rối loạn các chức năng thần kinh nhận thức [40],[41],[64],[79],[140]. Nghiên cứu thử nghiệm ACCORD- MIND cho thấy việc kiểm soát huyết áp lý tưởng có thể bảo vệ tốt cho tim mạch nhưng có thể làm gia tăng nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức [21]. Do đó, việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ cũng như mục tiêu kiểm soátđái tháo đường là những vấn đề quan trọng, thiết yếu cần được làm sáng tỏ góp phầncho bác sỹ lâm sàng và người bệnh có thể chủ động dự phòng và ngăn ngừa tiến triểnrối loạn thần kinh nhận thức.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới từ 2003 đến năm 2018, các tác giả tập trung phân tích mối liên quan giữa thay đổi nhận thức với các tổn thương trên hình ảnh học cộnghưởng từ sọ não như như teo não, tổn thương mạch máu, nhồi máu não im lặng, nhồi máu não lỗ khuyết, thoái hóa chất trắng…ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Thể mắc bệnh thường gặp là Alzheimer hay sa sút trí tuệ mạch máu hay tổn thương hỗn hợpchiếm ưu thế cho đến nay vẫn chưa thống nhất và đang được tiếp tục đề nghị nghiên cứu [9], [41], [97], [137], [154], [162].
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về rối loạn thần kinh nhận thức nói chung và rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh nhân đái tháo đường nói riêng.Tuy nhiên, nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, tình trạng kiểm soát đái tháo đường cũngnhư xác định tổn thương hay gặp trên hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não có liên quan gì đến các lĩnh vực chức năng thần kinh nhận thức thì chưa được khảo sát kỹ tại Việt Nam.
Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có rối loạn thần kinh nhận thức” nhằm ba mục tiêu:
2. Mục tiêu của luận án
2.1. Khảo sát đặc điểm một số yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát đái tháo đường ở đối tượng đái tháo đường type 2 có rối loạn thần kinh nhận thức.
2.2. Khảo sát đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não và phân tầng rối loạn thần kinh nhận thức ở đối tượng đái tháo đường type 2.
2.3. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não với các mức độ rối loạn chức năng thần kinh nhận thức ở đối tượng đái tháo đường type 2

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cám ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………………..1
1. Tính cấp thiết đề tài luận án …………………………………………………………………..1
2. Mục tiêu của luận án……………………………………………………………………………..2
3. Ý nghĩa khoa học………………………………………………………………………………….3
4. Ý nghĩa thực tiễn ………………………………………………………………………………….3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………………….4
1.1. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2 ……………………………………………………………………….4
1.2. Đại cương về rối loạn thần kinh nhận thức ………………………………………….16
1.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân đái tháo đường
type 2 có rối loạn thần kinh nhận thức ………………………………………………………24
1.4. Các tổn thương điển hình của rối loạn thần kinh nhận thức……………..37
1.5. Các nghiên cứu liên quan về rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh đái
tháo đường type 2 …………………………………………………………………………………..42
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………….46
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………….46
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………..48
2.3. Phương pháp thu thập – xử lý số liệu…………………………………………………..66
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………69
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………..71
3.1. Đặc điểm chung một số yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát đái tháo
đường của đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………713.2. Phân tích đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ sọ não và phân tầng rối
loạn thần kinh nhận thức ở đối tượng nghiên cứu……………………………………….76
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và cộng hưởng từ sọ não với các
mức độ rối loạn thần kinh nhận thức…………………………………………………………82
3.4. Phân tích tương quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn tương cộng hưởng
từ sọ não và rối loạn thần kinh nhận thức qua thang điểm MMSE, MoCA…..100
3.5. Phương trình dự báo nguy cơ tổn thương teo não và vi mạch não…………105
Chương 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………………108
4.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ, tình trạng kiểm soát đái tháo đường
ở đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….108
4.2. Khảo sát đặc điểm tổn thương trên hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não và
phân tầng rối loạn thần kinh nhận thức ở đối tượng nghiên cứu …………………….123
4.3. Đánh giá mối liên quan và tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và hình
ảnh học cộng hưởng từ sọ não với các mức độ rối loạn chức năng thần kinh
nhận thức ở đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………..133
4.4. Phương trình hồi quy đa biến dự báo nguy cơ tổn thương não trên bệnh
nhân đái tháo đường ……………………………………………………………………………..148
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………………..149
ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………151
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại các dấu hiệu RLTKNT cần tìm trên CHT ………………………..25
Bảng 1.2. Các tiêu chí quan trọng đánh giá RLTKNT ……………………………………25
Bảng 1.3. Các vị trí tổn thương nhồi máu não vùng chiến lược……………………….27
Bảng 1.4. Tổng hợp các tổn thương trên CHT sọ não ở bệnh nhân ĐTĐ type 2……34
Bảng 2.1. Phân loại béo phì của WHO (2004) dành cho người châu Á
trưởng thành……………………………………………………………………………….51
Bảng 2.2. Thang đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu của Folstein (MiniMental State Examination: MMSE) ………………………………………………57
Bảng 2.3. Đánh giá kết quả kiểm tra MMSE…………………………………………………58
Bảng 2.4. Thang đánh giá nhận thức Montreal (Montreal Cognitive Assessment)…….59
Bảng 2.5. Thang điểm phân độ Koedam ………………………………………………………63
Bảng 2.6. Các vị trí tổn thương nhồi máu não vùng chiến lược……………………….65
Bảng 3.1. Đặc điểm chung và một số yếu tố nguy cơ …………………………………….71
Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng huyết áp của đối tượng nghiên cứu………………72
Bảng 3.3. Tình trạng kiểm soát huyết áp theo mục tiêu của ADA ……………………72
Bảng 3.4. Đặc điểm về đái tháo đường, nồng độ glucose máu và HbA1c ……………..73
Bảng 3.5. Tình trạng kiểm soát glucose máu đói và HbA1c theo mục tiêu ADA ……73
Bảng 3.6. Đặc điểm thành phần lipid máu của đối tượng nghiên cứu……………….73
Bảng 3.7. Tình trạng kiểm soát lipid máu theo mục tiêu ADA ………………………..74
Bảng 3.8. Đặc điểm điện tim đồ và siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu ……………..74
Bảng 3.9. Tình trạng rối loạn chức năng tim mạch ………………………………………..74
Bảng 3.10. Khảo sát bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh………………………..74
Bảng 3.11. Tình trạng xơ vữa động mạch và dày lớp nội trung mạc ………………….75
Bảng 3.12. Tỷ lệ biến chứng võng mạc đái tháo đường và thần kinh ngoại biên …….75
Bảng 3.13. Tổng hợp tình trạng biến chứng đái tháo đường ……………………………..75
Bảng 3.14. Phân loại tổn thương cộng hưởng từ sọ não ở đối tượng nghiên cứu …….76
Bảng 3.15. Phân tầng các mức độ tổn thương vi mạch trên CHT ………………………76
Bảng 3.16. Phân tầng các mức độ tổn thương teo não trên CHT ……………………….77
Bảng 3.17. Tổn thương định khu hay gặp trong nhồi máu não lỗ khuyết……………….78Bảng 3.18. Phân tầng RLTKNT theo thang điểm MMSE…………………………………78
Bảng 3.19. Phân tầng RLTKNT theo thang điểm MoCA …………………………………78
Bảng 3.20. Phân tầng RLTKNT theo phân loại DSM 5…………………………………..78
Bảng 3.21. Phân bố mức điểm MMSE và MoCa theo phân loại RLTKNT DSM 5 ….79
Bảng 3.22. Giá trị dưới đường cong ROC và điểm cắt trong phát hiện RLTKNT
của các thang điểm MMSE và MoCA……………………………………………79
Bảng 3.23. Phân tầng các rối loạn lĩnh vực chức năng nhận thức theo độ tuổi…….80
Bảng 3.24. Phân tầng các rối loạn lĩnh vực chức năng nhận thức theo MoCA…….80
Bảng 3.25. Phần tầng các rối loạn lĩnh vực chức năng TKNT theo DSM 5……………..81
Bảng 3.26. Phân tích liên quan các rối loạn lĩnh vực chức năng TKNT theo DSM 5…..81
Bảng 3.27. Phân tích mối liên quan giữa các YTNC, biến chứng đái tháo đường
và biểu hiện tim mạch với tổn thương teo não ……………………………….82
Bảng 3.28. Phân tích mối liên quan giữa các YTNC, biến chứng đái tháo đường
và biểu hiện tim mạch với tổn thương vi mạch não …………………………83
Bảng 3.29. Phân tích mối liên quan giữa mục tiêu kiểm soát HbA1c, lipid máu,
huyết áp với tổn thương CHT sọ não ……………………………………………84
Bảng 3.30. Phân tích liên quan giữa YTNC với RLTKNT theo phân loại DSM 5 ….87
Bảng 3.31. Phân tích liên quan YTNC bất thường và tình trạng kiểm soát đái
tháo đường với RLTKNT theo phân loại DSM 5 ……………………………88
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tổn thương teo não với RLTKNT theo DSM 5……90
Bảng 3.33. So sánh mối liên quan giữa tổn thương vi mạch não và đa tổn
thương trên CHT với RLTKNT theo DSM 5………………………………….91
Bảng 3.34. So sánh mối liên quan giữa tổn thương CHT sọ não với RLTKNT
qua giá trị điểm số trung bình MMSE và MoCA……………………………91
Bảng 3.35. So sánh mối liên quan giữa các tổn thương não trên CHT với các
ngưỡng điểm phân loại RLTKNT qua MoCA ………………………………..92
Bảng 3.36. So sánh mối liên quan giữa các tổn thương não trên CHT sọ não với
ngưỡng điểm phân loại RLTKNT qua MMSE………………………………..93
Bảng 3.37. So sánh mối liên quan giữa tổn thương não trên CHT với RLTKNT
qua thang điểm MoCA & MMSE kèm biến chứng võng mạc ở đối
tượng ĐTĐ type 2……………………………………………………………………….94Bảng 3.38. So sánh mối liên quan giữa tổn thương não trên CHT với RLTKNT
qua thang điểm MoCA & MMSE kèm biến chứng rối loạn IMT
động mạch cảnh………………………………………………………………………….95
Bảng 3.39. So sánh mối liên quan giữa tổn thương não trên CHT với RLTKNT
qua thang điểm MoCA & MMSE kèm biến chứng hạ huyết áp tư thế…..96
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa tổn thương não trên CHT với RLTKNT qua thang
điểm MoCA ở đối tượng đái tháo đường type 2 có biến chứng ……………97
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa tổn thương não trên CHT với RLTKNT qua thang
điểm MMSE ở đối tượng đái tháo đường type 2 có biến chứng …………..98
Bảng 3.42. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương định khu teo não trên CHT
với các rối loạn lĩnh vực chức năng thần kinh nhận thức…………………….99
Bảng 3.43. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương vi mạch máu trên CHT sọ
não với các rối loạn lĩnh vực chức năng thần kinh nhận thức……………99
Bảng 3.44. Phân tích mối liên quan giữa các rối loạn lĩnh vực chức năng thần
kinh nhận thức với tổn thương khác trên CHT ……………………………..100
Bảng 3.45. Diện tích dưới đường cong ROC giữa các yếu tố nguy cơ với tổn
thương não (teo não+ vi mạch não) trên cộng hưởng từ ……………………100
Bảng 3.46. Diện tích dưới đường cong ROC giữa các yếu tố nguy cơ với tổn
thương teo não trên cộng hưởng từ ……………………………………………..101
Bảng 3.47. Diện tích dưới đường cong ROC giữa yếu tố nguy cơ với tổn thương
vi mạch não trên cộng hưởng từ………………………………………………….102
Bảng 3.48. Mối tương quan giữa MMSE, MoCA với tổn thương trên CHT
sọ não………………………………………………………………………………………103
Bảng 3.49. Diện tích dưới đường cong ROC và điểm cắt MMSE và MoCA trong
đánh giá teo não và tổn thương vi mạch máu não trên CHT sọ não …….104
Bảng 3.50. Phân tích hồi quy đa biến nhị phân giữa YTNC với tổn thương teo não..105
Bảng 3.51. Kiểm định độ nhạy, độ đặc hiệu của phương trình dự báo teo não…..105
Bảng 3.52. Phân tích hồi quy đa biến nhị phân giữa YTNC với đa tổn thương não…106
Bảng 3.53. Kiểm định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của phương trình dự báo
đa tổn thương não ……………………………………………………………………..10