NGHIÊN CỨU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUA NỘI SOI HỖ TRỢ

NGHIÊN CỨU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUA NỘI SOI HỖ TRỢ.Khớp cùng đòn là cấu trúc kết nối xương bả vai với xương đòn và có vai trò điều hợp các hoạt động của khớp vai 1. Nếu khớp cùng đòn bị mất vững, lâu dài có thể dẫn đến sự loạn động của xương bả vai và làm thay đổi động học của nhóm gân cơ chóp xoay. Tình trạng này là một trong những nguyên nhân phổ biến gây đau mạn tính và mất chức năng vùng vai 2-4. Khuynh hướng điều trị hiện nay cho trật khớp cùng đòn từ loại IIIB trở lên là nắn chỉnh di lệch và tái tạo lại các dây chằng theo giải phẫu ban đầu.
Cấu trúc giải phẫu giữ vững khớp cùng đòn bao gồm dây chằng bao khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn 6-8. Dây chằng bao khớp cùng đòn có chức năng chính là giữ vững khớp đối với các lực tác động gây di lệch trước sau. Dây chằng quạ đòn gồm dây chằng nón và dây chằng thang, lại có chức năng phức tạp hơn. Dây chằng nón và dây chằng thang hoạt động vừa hỗ tương vừa độc lập với nhau trong việc chống lại các lực tác động vào khớp cùng đòn theo các hướng lên trên, ra trước và ra sau. Cụ thể dây chằng nón ngăn sự di chuyển lên trên và ra trước; dây chằng thang kiểm soát sự di chuyển ra sau của đầu ngoài xương đòn 9. Như vậy chức năng dây chằng bao khớp cùng đòn giống với một phần chức năng của dây chằng quạ đòn.
Việc giống nhau về chức năng này tạo ra sự tranh luận khi trả lời câu hỏi liệu có cần tái tạo cả hai dây chằng (dây chằng bao khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn) cùng một lúc không, nếu không thì ưu tiên tái tạo dây chằng nào bởi lẽ thất bại sau mổ trật khớp cùng đòn gần đây được ghi nhận là do vẫn còn tình trạng mất vững ngang 10. Việc tái tạo dây chằng quạ đòn gồm 2 dây chằng theo giải phẫu dần trở nên phổ biến, trong đó có kỹ thuật tái tạo của Yoo sử dụng mảnh ghép gân luồn qua hai đường hầm xương đòn và một đường hầm mỏm quạ 11,12. Tuy nhiên cho đến nay, về kỹ thuật tái tạo này, trên thế giới có rất ít2 công trình nghiên cứu cơ sinh học nghiên cứu trên xác tươi về khả kiểm soát di lệch trước sau của đầu ngoài xương đòn và các kết quả cũng còn bàn cãi 10,11. Trả lời câu hỏi này cần có nghiên cứu cơ sinh học về vai trò giữ vững khớp trên phương trước sau của hai dây chằng này.

Lựa chọn phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khi tái tạo dây chằng cũng là khuynh hướng hiện nay. Phẫu thuật nội soi mặc dù có ưu điểm ít xâm lấn và có thể điều trị các tổn thương khác trong khớp đi kèm nhưng vẫn có những e ngại về đảm bảo nguyên tắc phục hồi giải phẫu khi xác định kết quả nắn khớp và các diện bám dây chằng, đặc biệt diện bám ở mỏm quạ. Ngoài nước đã có nhiều nghiên cứu với kết quả khả quan nhưng trong nước vẫn chưa có nghiên cứu nào về kỹ thuật này 13. Vấn đề đặt ra là liệu phục hồi độ vững khớp cùng đòn với sự hỗ trợ của nội soi có mang lại kết quả mong muốn hay không.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định vai trò giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang của dây chằng quạ đòn và dây chằng bao khớp cùng đòn.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng kỹ tái tạo dây chằng quạ đòn qua nội soi hỗ trợ

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH ………………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………….. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ…………………………………………………………viii
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….. ix
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 4
1.1. Giải phẫu, cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan……….. 4
1.2. Cơ chế chấn thương …………………………………………………………………… 13
1.3. Tổn thương giải phẫu và phân loại ………………………………………………. 13
1.4. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………. 17
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh………………………………………….. 19
1.6. Điều trị …………………………………………………………………………………….. 23
1.7. Tình hình nghiên cứu …………………………………………………………………. 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 41
2.1. Nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn và dây chằng bao khớp
cùng đòn…………………………………………………………………………………………. 41
2.2. Nghiên cứu lâm sàng………………………………………………………………….. 50
2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………. 67
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 68iii
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 69
3.1. Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học………………………………………………… 69
3.2. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 73
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 107
4.1. Nghiên cứu cơ sinh học…………………………………………………………….. 107
4.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………….. 112
4.3. Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………. 137
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 138
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
• Thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
• Bảng thu thập số liệu thực nghiệm giải phẫu
• Bệnh án thu thập số liệu
• Thang điểm chức năng dùng đánh giá
• Bệnh án nghiên cứu
• Giấy chấp thuận của Hội đồng y đức
• Danh sách bệnh nhâ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu cơ sinh học……………………………….. 42
Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng…………………………………… 52
Bảng 3.1. Số đo góc ổ chảo cùng đòn ở vai tay dạng 90o…………………………. 69
Bảng 3.2. Chênh lệch góc ổ chảo cùng đòn theo các vị trí đo ở tư thế tay dạng
90o……………………………………………………………………………………………… 70
Bảng 3.3. Chênh lệch góc ổ chảo cùng đòn ở tư thế tay dạng 90o tại các thời
điểm so với tình trạng ban đầu………………………………………………………. 71
Bảng 3.4. Tỷ lệ mất vững sau cắt tuần tự các dây chằng …………………………. 72
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……………………………………….. 75
Bảng 3.6. Nơi cư trú của bệnh nhân nghiên cứu …………………………………….. 76
Bảng 3.7. Tay thuận và tay chấn thương của bệnh nhân nghiên cứu ………… 77
Bảng 3.8. Đánh giá tổn thương sụn viền qua nội soi trong khớp và xử trí tổn
thương sụn viền theo phân loại Snyder…………………………………………… 80
Bảng 3.9. Tổn thương chóp xoay qua nội soi trong khớp và xử trí tổn thương
chóp xoay theo phân loại Ellman…………………………………………………… 81
Bảng 3.10. Tỷ lệ tổn thương trong khớp theo nhóm tuổi và thời gian chấn
thương ………………………………………………………………………………………. 82
Bảng 3.11. Khoảng cách quạ đòn trước mổ và ngay sau mổ, so sánh bên tổn
thương với bên lành ……………………………………………………………………. 84
Bảng 3.12. Đánh giá khoảng cách cùng đòn trên bệnh nhân nghiên cứu……. 85
Bảng 3.13. Một số biến chứng sớm sau mổ …………………………………………… 85
Bảng 3.14. Khoảng cách quạ-đòn trước mổ và sau mổ so sánh bên tổn thương
và bên lành ………………………………………………………………………………… 88
Bảng 3.15. Khoảng cách quạ – đòn theo phân độ tổn thương Rockwood cải biên
………………………………………………………………………………………………….. 88vi
Bảng 3.16. Khoảng cách quạ-đòn bên mổ ở nhóm bán cấp và nhóm mạn tính
theo thời gian ……………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm tuổi và sự thay đổi khoảng cách quạ-đòn . 89
Bảng 3.18. Tỷ lệ bán trật, trật lại trên mặt phẳng trán theo thời gian ………… 90
Bảng 3.19. Đánh giá khoảng cách cùng đòn trên bệnh nhân nghiên cứu……. 91
Bảng 3.20. Khoảng cách cùng đòn ở nhóm bán cấp và nhóm mạn tính theo thời
gian …………………………………………………………………………………………… 91
Bảng 3.21. Khoảng cách cùng đòn theo nhóm tuổi của bệnh nhân …………… 92
Bảng 3.22. Khoảng cách cùng đòn trước mổ và sau mổ so sánh bên tổn thương
và bên lành ………………………………………………………………………………… 92
Bảng 3.23. Khoảng cách cùng – đòn theo phân loại tổn thương theo Rockwood
cải biên ……………………………………………………………………………………… 93
Bảng 3.24. Đánh giá phục hồi tình trạng mất vững ra sau so với trước mổ .. 93
Bảng 3.25. Điểm VAS theo thời gian …………………………………………………… 94
Bảng 3.26. So sánh điểm VAS theo thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ 95
Bảng 3.27. So sánh điểm VAS theo nhóm tuổi của bệnh nhân ………………… 95
Bảng 3.28. So sánh điểm VAS theo xử trí tổn thương trong khớp…………….. 96
Bảng 3.29. So sánh điểm VAS theo tổn thương sụn viền qua nội soi trong khớp
………………………………………………………………………………………………….. 96
Bảng 3.30. So sánh điểm VAS theo tổn thương chóp xoay qua nội soi trong
khớp…………………………………………………………………………………………… 97
Bảng 3.31. Số bệnh nhân phục hồi các chỉ số chức năng trong điểm Constant
sau phẫu thuật theo thời gian ……………………………………………………….. 98
Bảng 3.32. Biên độ vận động khớp vai sau mổ 6 tháng và lần đánh giá sau cùng
………………………………………………………………………………………………….. 98
Bảng 3.33. Điểm Constant trước mổ và thời điểm đánh giá sau cùng so sánh
bên tổn thương và bên lành ………………………………………………………….. 99vii
Bảng 3.34. Điểm Constant theo thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ … 100
Bảng 3.35. So sánh điểm Constant theo nhóm tuổi của bệnh nhân …………. 100
Bảng 3.36. So sánh điểm Constant bên vai mổ giữa nhóm có tổn thương và
nhóm không có tổn thương trong khớp…………………………………………. 101
Bảng 3.37. So sánh điểm Constant bên vai mổ theo tổn thương sụn viền qua
nội soi trong khớp ……………………………………………………………………… 101
Bảng 3.38. So sánh điểm Constant bên vai mổ theo tổn thương chóp xoay qua
nội soi trong khớp ……………………………………………………………………… 102
Bảng 3.39. So sánh điểm Constant ở thời điểm đánh giá sau cùng ở nhóm bán
trật, trật lại so với nhóm không trật………………………………………………. 102
Bảng 3.40. Điểm Constant ở thời điểm đánh giá sau cùng theo phân loại tổn
thương ……………………………………………………………………………………… 103
Bảng 3.41. Sự hài lòng của bệnh nhân ở lần đánh giá sau cùng ……………… 104
Bảng 3.42. Sự hài lòng của bệnh nhân theo đặc điểm chấn thương và đặc điểm
phẫu thuật…………………………………………………………………………………. 104
Bảng 3.43. Sự hài lòng của bệnh nhân theo kết quả phục hồi giải phẫu …… 105
Bảng 3.44. Một số biến chứng muộn sau mổ ……………………………………….. 105
Bảng 4.1. Tỷ lệ di lệch thứ phát theo mặt phẳng trán so với các tác giả khác sau
mổ……………………………………………………………………………………………. 114
Bảng 4.2. Tỷ lệ di lệch thứ phát theo mặt phẳng ngang sau mổ so với các tác
giả khác ……………………………………………………………………………………. 119
Bảng 4.3. Kết quả phục hồi của của thang điểm đau trực quan so với các tác giả
khác ở thời điểm đánh giá cuối cùng ……………………………………………. 121
Bảng 4.4. Kết quả điểm chức năng Constant so với các tác giả khác ………. 123
Bảng 4.5. Tỷ lệ tổn thương trong khớp vai so với các tác giả khác …………. 131viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ………………………………………. 75
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo loại nghề nghiệp …………………………… 76
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ……………… 77
Biểu đồ 3.4. Thời gian theo dõi trung bình ……………………………………………. 78
Biểu đồ 3.5. Phân loại tổn thương theo Rockwood cải biên …………………….. 79
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ có tổn thương trong khớp …………………………………………. 81
Biểu đồ 3.7. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ …………………………… 83
Biểu đồ 3.8. Thời gian mổ …………………………………………………………………… 84
Biểu đồ 3.9. Khoảng cách quạ-đòn bên vai mổ theo thời gian …………………. 87
Biểu đồ 3.10. Điểm VAS trước mổ của bệnh nhân ………………………………… 94
Biểu đồ 3.11. Điểm Constant bên tổn thương theo thời gian …………………… 97
Sơ đồ 3.1: Lưu đồ chọn bệnh ……………………………………………………………….. 7

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu diện bám dây chằng mặt dưới đầu ngoài xương đòn phải.
……………………………………………………………………………………………………. 4
Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng bao khớp cùng đòn…………………………………… 6
Hình 1.3: Diện bám của dây chằng bao khớp cùng đòn ở người Việt Nam…. 7
Hình 1.4: Vị trí bám của dây chằng quạ đòn ……………………………………………. 8
Hình 1.5: Hình nhìn từ bên trên diện bám xương của dây chằng quạ đòn ở mỏm
quạ bên trái của người Việt Nam …………………………………………………….. 9
Hình 1.6: Cân thang-delta ở khớp cùng đòn bên phải, mũi tên màu đen chỉ bờ
cân thang-delta bị cắt dọc …………………………………………………………….. 10
Hình 1.7: Lực tác động lên dây chằng khác nhau so với mức độ di lệch ……. 11
Hình 1.8: Chức năng dây chằng trên mặt phẳng ngang ………………………….. 12
Hình 1.9: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood……………….. 15
Hình 1.10: Các nghiệm pháp khám khớp cùng đòn…………………………………. 18
Hình 1.11: Tư thế Zanca đầu đèn chiếu chếch lên 10 độ so với chụp thẳng .. 20
Hình 1.12: X-quang toác khớp ở tư thế chụp chiếu động bên nách …………… 21
Hình 1.13: Tư thế Alexander ……………………………………………………………….. 21
Hình 1.14: Cộng hưởng từ đánh giá dây chằng quạ đòn ………………………….. 22
Hình 1.15: Phương pháp Weaver-Dunn cải biên…………………………………….. 27
Hình 1.16: Kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép gân bán gân
theo Carofino………………………………………………………………………………. 29
Hình 1.17: Nội soi tiếp cận mỏm quạ ngoài khớp từ khoang dưới mỏm cùng
………………………………………………………………………………………………….. 30
Hình 1.18: Kỹ thuật bộc lộ mỏm quạ từ trong khớp qua khoảng gian chóp xoay.
………………………………………………………………………………………………….. 30x
Hình 1.19: Tam giác giải phẫu tiếp cận mỏm quạ từ khoang dưới mỏm cùng
………………………………………………………………………………………………….. 31
Hình 1.20: Khâu phục hồi bao khớp cùng đòn trên…………………………………. 33
Hình 1.21: Các kỹ thuật tái tạo dây chằng bao khớp cùng đòn bằng mảnh ghép
gân …………………………………………………………………………………………….. 34
Hình 2.1: Bộc lộ đầu ngoài xương đòn và bao khớp cùng đòn …………………. 43
Hình 2.2: Vị trí đặt đầu đèn X-quang và tư thế xác để đánh giá mất vững ngang
………………………………………………………………………………………………….. 44
Hình 2.3: Cách đánh giá mất vững trên X-quang toác khớp. ……………………. 45
Hình 2.4: Sơ đồ vị trí điểm bám dây chằng nón (C) và dây chằng thang (T) ở
mặt dưới đầu ngoài xương đòn bên trái ………………………………………….. 47
Hình 2.5: Sơ đồ vị trí điểm bám dây chằng nón (C) và dây chằng thang (T) ở
mặt trên mỏm quạ bên phải…………………………………………………………… 48
Hình 2.6: Đường hầm dây chằng nón và thang từ mặt trên xương đòn bên trái.
………………………………………………………………………………………………….. 48
Hình 2.7: Sơ đồ cách luồn mảnh ghép gân từ xương đòn qua mỏm quạvà thực
nghiệm……………………………………………………………………………………….. 49
Hình 2.8: Mảnh ghép gân được khâu cột trên xương đòn ………………………… 50
Hình 2.9: Khoảng cách quạ đòn (C-C), đo bên chấn thương so sánh với bên
lành……………………………………………………………………………………………. 54
Hình 2.10: Cách đo khoảng cách cùng đòn trên mặt phẳng ngang theo Rahm
………………………………………………………………………………………………….. 56
Hình 2.11: Trợ cụ phẫu thuật. ………………………………………………………………. 58
Hình 2.12: Tư thế phẫu thuật: nằm nghiêng, kéo tay, bộc lộ vùng vai và nơi lấy
gân vùng gối cùng bên …………………………………………………………………. 59
Hình 2.13: Các cổng vào khớp vai………………………………………………………… 60
Hình 2.14: Kiểm tra kết quả nắn chỉnh trên màn tăng sáng X-quang…………. 61xi
Hình 2.15: Mảnh ghép gân bán gân được căng trên bàn căng gân…………….. 62
Hình 2.16: Nền mỏm quạ được bộc lộ qua nội soi ………………………………….. 62
Hình 2.17: Khoan dẫn đường vị trí đường hầm theo mốc giải phẫu trên xương
đòn…………………………………………………………………………………………….. 63
Hình 2.18: Tạo đường hầm mỏm quạ (1) bằng dụng cụ định vị (2)…………… 64
Hình 2.19: Luồn mảnh gân ghép ở khớp vai bên trái ………………………………. 65
Hình 2.20: Nhìn từ mặt trên mỏm quạ …………………………………………………… 65
Hình 2.21: Phục hồi lại dây chằng bao khớp cùng đòn và cân thang- delta… 66
Hình 3.1: Hình ảnh đại thể và x-quang sự dịch chuyển của đầu ngoài xương
đòn so với mỏm cùng vai sau khi cắt bao khớp cùng đòn ở vị trí 1 và vị trí
2………………………………………………………………………………………………… 72
Hình 3.2: Phần còn lại bao khớp cùng đòn (2) dính vào cân thang-delta (3),
Mảnh ghép gân đã cố định trên xương đòn (1)………………………………… 80
Hình 3.3: Trường hợp mổ lại do nắn không hết di lệch, mảnh ghép gân bị chùng
(trường hợp số 20)……………………………………………………………………….. 86
Hình 3.4: Nhiễm trùng vết mổ mâm chày nơi lấy gân (gối T) và trên xương đòn
T (trường hợp số 57). …………………………………………………………………… 86
Hình 3.5: Trường hợp trật lại theo mặt phẳng trán: C-C sau mổ 6,14 mm, sau 6
tháng là 10,65mm, sau 12 tháng là 14mm (trường hợp số 33)…………… 90
Hình 3.6: Tầm vận động còn bị giới hạn ở thời điểm sau mổ 6 tháng ……….. 99
Hình 3.7: Thoái hóa khớp cùng đòn bên mổ so với bên trái bình thường (trường
hợp số 14)…………………………………………………………………………………. 106
Hình 3.8: Vôi hóa dây chằng quạ đòn bên phải (mũi tên) (trường hợp số 24)
………………………………………………………………………………………………… 10