Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm và điều trị phẫu thuật tổn thương gan trong trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện khu vực Sơn Tây-Hà Nội

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm và điều trị phẫu thuật tổn thương gan trong trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện khu vực Sơn Tây-Hà Nội.Chấn thương gan là hình thái lâm sàng thường gặp trong chấn thương bụng kín ở nước ta cũng như trên thế giới và chỉ đứng hàng thứ 2 sau chấn thương lách với tỉ lệ 15¬20% [55]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong chấn thương gan chiếm hơn 50% các trường hợp tử vong do chấn thương bụng kín [55]. Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương gan là tai nạn giao thông và nó thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, với tỷ lệ tổn thương phối hợp hơn 70% các trường hợp. Do vậy, thái độ xử trí trong chấn thương gan không phải đơn thuần là can thiệp của một chuyên khoa riêng lẻ mà đòi hỏi phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa để hồi sức, chống sốc, phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương phối hợp nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

Chẩn đoán lâm sàng chấn thương gan chủ yếu dựa vào hội chứng chảy máu cấp tính trong ổ bụng, ngoài ra có thể thấy dấu hiệu kích thích ổ bụng, đau bụng lan tỏa hoặc khu trú. Đối với các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng thì gặp khó khăn trong chẩn đoán và hướng xử trí, nhất là đối với các trường hợp đa chấn thương, khi đó triệu chứng của vỡ tạng đặc bị che lấp bởi các triệu chứng khác thì việc chẩn đoán xác định lại càng khó khăn hơn. Trong các trường hợp này thì siêu âm đóng vai trò quan trọng và là phươg tiện đầu tay trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.[27], [45].

Chìa khóa thành công trong điều trị chấn thương gan là lựa chọn biện pháp điều trị hợp lý. Trong vòng hơn 3 thập niên trở lại gần đây, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hồi sức ngoại khoa, cũng như từ những công trình nghiên cứu của nhiều tác giả, thái độ xử trí tổn thương gan đã có nhiều thay đổi ấn tượng (bảo tồn không mổ hay phẫu thuật). Tuy nhiên, tổn thương gan trong chấn thương bụng kín gồm nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến rất nặng. Từ xước, rách nhu mô gan, đường mật, tĩnh mạch, động mạch, đường mật ở cuống Glisson đến tổn thương rách, đứt tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ bụng. Có thể là những tổn thương đơn thuần hay phối hợp với nhiều tổn thương khác như lách, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, hoặc ở ngoài ổ bụng như chấn thương sọ não, lồng ngực, gãy các xương lớn, chấn thương thận…, trong bệnh cảnh đa chấn thương. Theo Walt A.T tổn thương phối hợp chiếm khoảng 60 – 65 %. Vì thế, chẩn đoán xác định và lựa chọn chỉ định trong điều trị phẫu thuật cần phải phù hợp với tình trạng bệnh nhân, tổn thương và các phương tiện có trong tay. Điều trị chấn thương gan có nhiều phương pháp, từ điều trị bảo tồn không mổ, giải quyết tổn thương bằng mổ mở hay phẫu thuật nội soi cho đến ghép gan, can thiệp hỗ trợ bằng tắc mạch chọn lọc. Theo Mac Kenzie [89], nếu như điều trị bảo tồn không mổ (ĐTBTKM) cho vỡ gan chấn thương (VGCT) có huyết động ổn định đã thu được sự đồng thuận rộng rãi thì lựa chọn phương pháp mổ cho VGCT nặng, huyết động không ổn định vẫn còn bàn cãi. Nhiều kỹ thuật như: mở rộng khâu gan cầm máu mặt vỡ, khâu gan, cắt gan không điển hình, cắt gan theo giải phẫu, sử dụng chất cầm máu tại chỗ, chèn gạc quanh gan đã được sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp, dù vậy tỷ lệ tử vong do vỡ gan nặng vẫn còn cao (39,4-80%) [36], [40], [63].

Với sự hoàn thiện phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, các phẫu thuật mạch máu, tiến bộ của gây mê hồi sức nên những tổn thương nặng của nhu mô gan, tĩnh mạch cửa (TMC), tĩnh mạch trên gan (TMTG), tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) phần nào đã được giải quyết. Vì thế, diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương gan đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây.

Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Việt- Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh, đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị phẫu thuật cũng như bảo tồn tổn thương gan trong chấn thương bụng kín. Tuy nhiên, tại các bệnh viện tuyến trước nghiên cứu này còn ít được tiến hành. Với yêu cầu đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm và điều trị phẫu thuật tổn thương gan trong trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện khu vực Sơn Tây-Hà Nội”, nhằm 2 mục tiêu:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm của tổn thương gan trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện khu vực Sơn Tây-Hà Nội từ tháng 1/ 2005 – tháng 6/ 2010

2.  Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị tổn thương gan tại bệnh viện Sơn Tây-Hà Nội từ tháng 1/2005 – tháng 6/2010.