NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER

Luận văn NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER.Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng. So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13].

Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%; tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80].
Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo. Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82]. Trong các yếu tố này, di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng vì khi có di căn hạch tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân giảm xuống chỉ còn 15 – 30% [13].
Trên thế giới và trong nước, đã có vài báo cáo về di căn hạch và các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater [46, 63, 73, 79]. Tuy nhiên, các tác giả trong nước vẫn chưa làm rõ các yếu tố liên quan đến di căn hạch và đặc điểm của di căn hạch trong ung thư bóng Vater [1-4, 6-8]. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thêm dữ liệu về đặc điểm di căn hạch trong ung thư bóng Vater và các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch. Chúng tôi hy vọng rằng những hiểu biết về di căn hạch trong ung thư bóng Vater có thể làm thay đổi chiến lược phẫu thuật qua đó có thể góp phần cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể như sau:
1.    Xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater
2.    Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 Ul/ml, kích thước u, dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư

NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER
 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER    3
1.1.1.    Tổng quát    3
LLLLNhú tá tràng    3
11.1.2.    Kênh chung mật – tụy    4
1.11.3.    Bóng Vater    5
111.4.    Cơ vòng Oddi    5
1.11.5.    Dẫn lưu bạch huyết vùng    6
1.1.2.    Giải phẫu học qua nội soi    6
1.2.    UNG THƯ BÓNG VATER    7
1.2.1.    Dịch tễ học    7
1.2.2.    Yếu tố nguy cơ    8
1.2.3.    Triệu chứng lâm sàng    8
1.2.31. Triệu chứng cơ năng    8 
1.2.3.2.    Triệu chứng toàn thân    8
1.2.3.3.    Triệu chứng thực thể    9
1.2.4.    Triệu chứng cận lâm sàng    9
1.2.41. Sinh hoá máu    9
1.24.2.    Sinh học phân tử    9
1.2.43. Siêu âm bụng    10
12.4.4.     Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC)    10
12.4.5.     X- quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CTScan bụng)    10
12.4.6.    Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP)    11
12.4.7.    Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)    12
1.2.5.    Đặc điểm giải phẫu bệnh    12
1.2.6.    Giai đoạn ung thư    14
1.2.7.    Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội
phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản    18
1.2.8.    Yếu tố tiên lượng    21
1.2.9.    Di căn hạch trong ung thư bóng V ater    21
1.2.10.    Phẫu thuật cắt khối tá tụy    23
12.8.1.    Sơ lược lịch sử    23
1.2.82. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để    24
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    28
2.1.    ĐỐI TƯỢNG    28
2.1.1.    Tiêu chuẩn chọn bệnh    28
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    28
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    28
2.2.1.    Loại hình nghiên cứu    28
2.2.2.    Thu nhập số liệu    29
2.2.3.    Phương pháp tiến hành nghiên cứu    29
2.2.4.    Phương pháp xử lý số liệu    33
Chương 3 KẾT QUẢ    34
3.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG    34
3.1.1.    Tuổi    34
3.1.2.    Giới    35
3.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    35
3.2.1    Thời gian mắc bệnh    35
3.2.2    Triệu chứng lâm sàng    35
3.2.3    Các bệnh đi kèm    36
3.3.    CẬN LÂM SÀNG    36
3.3.1    Xét nghiệm máu    36
3.3.2    Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật    37
3.4.    ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH    38
3.4.1    Kích thước u    38
3.4.2    Dạng đại thể của u    38
3.4.3    Mô học của u    39
3.4.4    Độ biệt hoá của u    39
3.4.5    Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012    40
3.4.6    Mối liên quan    giữa T và độ biệt hoá của u    40
3.4.7    Mối liên quan    giữa T và dạng đại thể của u    40
3.4.8    Mối liên quan    giữa T và kích thước u    41
3.4.9    Mối liên quan    giữa kích thước và độ biệt hóa u    41
3.4.10    Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u    42
3.4.11    Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u    42
3.4.12    Giai đoạn M theo AJCC 2012    42
3.4.13    Giai đoạn TNM theo AJCC 2012    43
3.4.14    Di căn hạch    43
3.4.14.1.    Số lượng hạch di căn    43
3.4.14.2.    Tỉ lệ di căn hạch    44
3.4.14.3.    Tỉ lệ di căn theo từng vị trí    45
3.4.14.4.    Mối liên    quan giữa T và vị trí di căn hạch    48
3.4.14.5.    Mối liên    quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch    49
3.4.14.6.    Tỉ suất di căn hạch    50
3.4.14.7.    Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng    51
3.4.14.8.    Mối liên    quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u    53
3.4.14.9.    Mối liên    quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u    54
Chương 4 BÀN LUẬN    55
4.1.    ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN    55
4.1.1.    Tuổi    55
4.1.2.    Giới    55
4.1.3.    Bệnh đi kèm    56
4.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    56
4.2.1.    Thời gian mắc bệnh    56
4.2.2.    Triệu chứng lâm sàng    56
4.3.    SINH HOÁ MÁU    57
4.3.1.    Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật    57
4.3.2.    Dấu ấn ung thư    57
4.4.    ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC    58
4.4.1.    Siêu âm bụng    58
4.4.2.    X – quang cắt lớp điện toán    59
4.4.3.    Cộng hưởng từ mật – tụy    59
4.4.4.    Nội soi mật tụy ngược dòng    60
4.5.    ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U    60
4.5.1.    Kích thước u    60
4.5.2.    Dạng đại thể của u    61
4.5.3.    Mô học của u    62
4.5.4.    Độ biệt hoá của u    62
4.5.5.    Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u    62
4.5.6.    Di căn hạch bạch huyết    63
4.5.6.1.     Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan    63
4.5.6.2.    Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan    66
4.5.6.3.    Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan    66
4.5.6.4.    Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch    66
4.5.6.5.    Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư
bóng Vater    69
4.6.    NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU    70
KẾT LUẬN    71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
•    Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1
•    Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2
•    Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy    18
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng    35
Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm    36
Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ    37
Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ    38
Bảng 3.5 Kích thước u    38
Bảng 3.6 Dạng đại thể của u    38
Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater    39
Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u    39
Bảng 3.9 Yếu tố T    40
Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u    40
Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u    41
Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u    41
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u    41
Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u    42
Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u    42
Bảng 3.16 Giai đoạn u    43 
Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn
Bảng 3.18 Giai đoạn N    44
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T    45
Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí    45
Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn
hạch    47
Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1
hạch    47
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch    48
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch    50
Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch    51
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch    51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u    52
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u    53
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u    54
Bảng 4.1 Triệu chứng    lâm    sàng thường gặp    57
Bảng 4.2 Dạng đại thể    của u    61
Bảng 4.3 Yếu tố T    63
Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T    64 
Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch 
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi    34
Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn    44
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí    46
Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch    49
Trang
Hình 1.1 Khối tá tụy    3
Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy    4
Hình 1.3 Cơ vòng Oddi    6
Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường    7
Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào
lòng tá tràng    11
Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP    12
Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater    13
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được
nhuộm hematoxylin – eosin    14
Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater    15
Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater    16
Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1    17
Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy    19
Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng
gan – tá tràng    19
Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc  
treo tràng trên
Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng    20
Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau    22
Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater    23
Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch
triệt để    25
Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo
Roux – en – Y    26
Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc    27
Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài    30
Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài    31
Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt    31
Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng    32
Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ    32
Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐÓI CHIẾU CÁC
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt    Tiếng Anh    Tiếng Việt
AJCC    American Joint Comittee on Cancer    Hiệp hội Ung thư Hoa Kì
CA 19 – 9    Carbohydrate Antigen 19 – 9    
CEA    Carcinoembryonic Antigen    Kháng nguyên ung thư phôi
CT Scan    Computer Tomography Scan    X – quang cắt lớp điện toán
ERCP    Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography    Nội soi mật tụy ngược dòng
LNR    Lymph node ratio    Tỉ suất di căn hạch
MRCP    Magnetic Resonance    Chụp cộng hưởng từ mật –
    Cholangiopancreatography    tụy
n        Số trường hợp
OMC        Ống mật chủ
p    p value    Giá trị p
PTBD    Percutaneous Transhepatic    Dẫn lưu đường mật xuyên
    Biliary Drainage    gan qua da
PTC    Percutaneous Transhepatic    Chụp hình đường mật xuyên
    Cholangiography    gan qua da
    Sentinel lymph node    Hạch canh gác