Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim ở trẻ em

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim ở trẻ em. Luận văn Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim ở trẻ em, Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim ở trẻ em. Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim dẫn tới tổn thương tế bào cơ tim gây nên tình trạng rối loạn chức năng cơ tim. Viêm cơ tim do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó virus là nguyên nhân thường gặp nhất [1], [2]. Tỷ lệ mắc viêm cơ tim trong cộng đồng khó xác định chính xác. Theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ này khoảng 1/100000 [3]. Viêm cơ tim có biểu hiện lâm sàng rất phong phú từ diễn biến mạn tính tới cấp tính hoặc tối cấp. Hơn nữa tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim là sinh thiết không phải lúc nào cũng thực hiện được [4]. Viêm cơ tim cấp, tối cấp thường dẫn tới sốc tim với tỷ lệ tử vong còn cao.

Sốc tim xảy ra do rối loạn chức năng tim dẫn đến hệ thống tuần hoàn không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của mô và cơ quan trong cơ thể. Sốc tim cùng với sốc nhiễm trùng là hai loại sốc phổ biến nhất ở trẻ em. Viêm cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây sốc tim ở trẻ em. Theo Nguyễn Thị Thu Hà (2013), có 36 bệnh nhi được chẩn đoán sốc tim trong 5 năm từ 2008-2013, 64% do viêm cơ tim [6]. Tỷ lệ tử vong của nhóm sốc tim do viêm cơ tim vẫn còn cao khoảng 25% theo O.Brissaud và cộng sự năm 2016 [7]. Cơ chế bệnh sinh của sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn còn chưa rõ ràng. Có nhiều nghiên cứu trên người và chuột đề cập tới vai trò của các cytokin như TNFα, các Interleukin 1-α hay Interleukin 1-β, Interleukin 2, Interleukin 6, Interleukin 10…[8], [9]. Các biện pháp điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp hiện nay chủ yếu là hỗ trợ chức năng tim: dùng thuốc trợ tim, vận mạch, lợi tiểu, IVIG, hay oxy hóa màng ngoài cơ thể ECMO.
Ngày nay, liệu pháp lọc máu liên tục được áp dụng rộng rãi trong hồi sức, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Các chỉ định của lọc máu liên tục đã được thực hiện như: quá tải dịch, suy thận cấp, suy tim, phù phổi, suy chức năng đa cơ quan [5]. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đã chứng minh hiệu quả của lọc máu liên tục trong đào thải các cytokin, qua đó góp phần cải thiện kết quả điều trị, tỷ lệ tử vong trong chân tay miệng có biến chứng nặng suy tim, phù phổi cấp hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng [10], [11], [12], [13]. Tuy nhiên hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn chưa được nghiên cứu. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp ở trẻ em” với hai mục tiêu sau:
1.     Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2.     Nhận xét một số biến chứng của phương pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: T
ỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Viêm cơ tim……………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Dịch tễ học…………………………………………………………………………………………..3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh…………………………………………………………4
1.1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………………………………………….7
1.2. Sốc tim ……………………………………………………………………………………. 10
1.2.1. Định nghĩa …………………………………………………………………………………………10
1.2.2. Dịch tễ học sốc tim …………………………………………………………………………….11
1.2.3. Nguyên nhân ……………………………………………………………………………………..11
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim…………………..13
1.2.5. Điều trị ………………………………………………………………………………………………15
1.3. Lọc máu liên tục……………………………………………………………………….. 18
1.3.1. Cơ chế vận chuyển các chất qua màng của CRRT ………………………………18
1.3.2. Áp dụng CRRT trong điều trị sốc ……………………………………………………….19
1.3.3. Biến chứng của lọc máu liên tục …………………………………………………………20
1.3.4. Các công trình nghiên cứu về lọc máu liên tục…………………………………….24
CHƢƠNG 2: Đ
ỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………………..28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………………..29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………………….. 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………29
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu…………………………………………………….29
2.3.3. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………………….29
2.3.4. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………………….30
2.3.5. Các biến số nghiên cứu ………………………………………………………………………33
2.3.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu……………………………………………………35
2.3.7. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………36
2.3.8. Khống chế sai số ………………………………………………………………………………..36
2.3.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………….36
CHƢƠNG 3: K
ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu …………………………………………… 38
3.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………………………..38
3.1.2.Giới…………………………………………………………………………………………………….39
3.1.3. Cân nặng……………………………………………………………………………………………39
3.1.4. Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện………………………………………..39
3.1.5. Căn nguyên virus gây viêm cơ tim ……………………………………………………..40
3.1.6. Một số đặc điểm liên quan đến huyết động, chức năng tim lúc
vào viện………………………………………………………………………………………………………………41
3.2. Thay đổi chức năng các cơ quan trước và sau lọc máu …………………….. 42
3.2.1. Thay đổi chức năng hô hấp: chỉ số PaO
……………………………………..42
3.2.2. Sự thay đổi huyết động và chức năng timmạch trước sau lọc máu ………43
3.2.3. Sự thay đổi các chỉ số khác liên quan đến sốc trước và sau lọc máu……..46
3.2.4. Sự thay đổi xét nghiệm đánh giá chức năng thận trước sau lọc máu …….48
3.3. Một số thông số liên quan đến lọc máu ………………………………………….. 49
3.4. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………………. 50
3.5. Biến chứng lọc máu……………………………………………………………………… 50
3.5.1. Các biến chứng thường gặp………………………………………………………………..50
3.5.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu…………………………………51
3.6. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong lọc máu ………………. 56
3.6.1. Liên quan NT-proBNP với tiên lượng tử vong ……………………………………56
3.6.2. Liên quan một số yếu tố khác với tiên lượng tử vong…………………………..57
CHƢƠNG 4: B
ÀN LUẬN …………………………………………………………………. 58
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………………… 58
4.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………………………..58
4.1.2. Giới……………………………………………………………………………………………………59
4.1.3. Cân nặng……………………………………………………………………………………………60
4.1.4. Đặc điểm về tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện ……………………60
4.1.5. Một số chỉ số liên quan huyết động, chức năng timmạch lúc vào viện…61
4.1.6. Căn nguyên vi sinh gây nên viêm cơ tim…………………………………………….62
4.2. Hiệu quả của lọc máu với viêm cơ tim ………………………………………… 63
4.2.1. Hiệu quả lên hô hấp: Thay đổi PaO
2
/FiO
2
trước trong và sau lọc máu ….63
4.2.2. Thay đổi lên huyết động và các chỉ số liên quan chức năng timmạch ….64
4.2.3. Thay đổi một số chỉ số liên quan đến sốc trước và sau lọc……………………68
4.2.4. Thay đổi xét nghiệm chức năng thận trước và sau lọc máu ………………….71
4.3. Các thông số lọc máu liên tục …………………………………………………….. 72
4.4. Kết quả điều trị chung ……………………………………………………………….. 73
4.5. Biến chứng của lọc máu liên tục…………………………………………………. 73
4.5.1. Biến chứng thường gặp………………………………………………………………………73
4.5.2. Liên quan giữa biến chứng và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng…….76
4.5.3. Biến chứng và tiên lượng tử vong……………………………………………………….78
4.6. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tiên lượng tử vong ………………. 78
4.6.1 Phân tích hồi qui đơn biến……………………………………………………………………78
4.6.2. Phân tích hồi qui đa biến…………………………………………………………………….79
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 81

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Viêm cơ tim    3
1.1.1. Dịch tễ học    3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh    3
1.1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng    7
1.2. Sốc tim    10
1.2.1. Định nghĩa    10
1.2.2. Dịch tễ học sốc tim    10
1.2.3. Nguyên nhân    11
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim    13
1.2.5. Điều trị    15
1.3. Lọc máu liên tục    17
1.3.1. Cơ chế vận chuyển các chất qua màng của CRRT    17
1.3.2. Áp dụng CRRT trong điều trị sốc    19
1.3.3. Biến chứng của lọc máu liên tục    20
1.3.4. Các công trình nghiên cứu về lọc máu liên tục    24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1. Đối tượng nghiên cứu    27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    29
2.3. Phương pháp nghiên cứu    29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    29
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu    29
2.3.3. Nội dung nghiên cứu    29
2.3.4. Quy trình nghiên cứu    29
2.3.5. Các biến số nghiên cứu    33
2.3.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu    35
2.3.7. Xử lý số liệu    35
2.3.8. Khống chế sai số    36
2.3.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    38
3.1.1. Tuổi    38
3.1.2.Giới    39
3.1.3. Cân nặng    39
3.1.4. Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện    39
3.1.5. Căn nguyên virus gây viêm cơ tim    40
         3.1.6. Một số đặc điểm liên quan đến huyết động chức năng tim lúc vào viện    41
3.2. Thay đổi chức năng các cơ quan trước và sau lọc máu    42
3.2.1. Thay đổi chức năng hô hấp: chỉ số PaO2/FiO2    42
3.2.2. Sự thay đổi huyết động và chức năng tim mạch trước sau lọc máu    43
3.2.3. Sự thay đổi các chỉ số khác liên quan đến sốc trước và sau lọc máu    46
3.2.4. Sự thay đổi xét nghiệm đánh giá chức năng thận trước sau lọc máu    48
3.3. Một số thông số liên quan đến lọc máu    49
3.4. Kết quả điều trị    50
3.5. Biến chứng lọc máu    50
3.5.1. Các biến chứng thường gặp    50
3.5.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu    51
3.6. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong lọc máu    56
3.6.1. Liên quan NT-proBNP với tiên lượng tử vong    56
3.6.2. Liên quan một số yếu tố khác với tiên lượng tử vong    57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    58
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    58
4.1.1. Tuổi    58
4.1.2. Giới    59
4.1.3. Cân nặng    60
4.1.4.  Đặc điểm về tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện    60
4.1.5. Một số chỉ số liên quan huyết động, chức năng tim mạch lúc vào viện    61
4.1.6. Căn nguyên vi sinh gây nên viêm cơ tim    62
4.2. Hiệu quả của lọc máu với viêm cơ tim    63
4.2.1. Hiệu quả lên hô hấp: Thay đổi PaO2/FiO2 trước trong và sau lọc máu    63
4.2.2. Thay đổi lên huyết động và các chỉ số liên quan chức năng tim mạch    64
4.2.3. Thay đổi một số chỉ số liên quan đến sốc trước và sau lọc    68
4.2.4. Thay đổi xét nghiệm chức năng thận trước và sau lọc máu    71
4.3. Các thông số lọc máu liên tục    72
4.4. Kết quả điều trị chung    73
4.5. Biến chứng của lọc máu liên tục    73
4.5.1. Biến chứng thường gặp    73
4.5.2. Liên quan giữa biến chứng và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng    76
4.5.3. Biến chứng và tiên lượng tử vong    78
4.6. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tiên lượng tử vong    78
4.6.1 Phân tích hồi qui đơn biến    78
4.6.2. Phân tích hồi qui đa biến    79
KẾT LUẬN    81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:     Nguyên nhân viêm cơ tim    4
Bảng 1.2:     Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin    6
Bảng 2.1:     Lựa chọn catheter theo cân nặng    31
Bảng 2.2:     Lựa chọn quả lọc theo cân nặng    31
Bảng 2.3:     Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu    31
Bảng 2.4:     Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT    32
Bảng 3.1:     Tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện    39
Bảng 3.2:     Một số đặc điểm liên quan huyết động, chức năng tim mạch  lúc vào viện    41
Bảng 3.3:     Thay đổi chỉ số liên quan chức năng tim mạch trước sau lọc    45
Bảng 3.4:     Một số thông số liên quan đến lọc máu    49
Bảng 3.5:     Kết quả điều trị    50
Bảng 3.6:     Các biến chứng của lọc máu liên tục    50
Bảng 3.7:     Liên quan hạ kali máu và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng    51
Bảng 3.8:     Liên quan hạ huyết áp với một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng    52
Bảng 3.9:     Liên quan hạ thân nhiệt và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng    53
Bảng 3.10:     Liên quan tắc quả lọc với một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng    54
Bảng 3.11:     Biến chứng và nhóm tuổi    54
Bảng 3.12:     Biến chứng và tiên lượng tử vong    55
Bảng 3.13:     Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng tử vong    57
Bảng 3.14:     Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng tử vong    57

DANH  MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1:     Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim virus    5
Biểu đồ 3.1:     Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và tỷ lệ tử vong mỗi nhóm    38
Biều đồ 3.2:     Phân bố bệnh nhân theo giới    39
Biểu đồ 3.3:     Căn nguyên virus gây viêm cơ tim    40
Biểu đồ 3.4:     Thay đổi PaO2/FiO2 trước và sau lọc máu    42
Biểu đồ 3.5:     Sự thay đổi nhịp tim trước và sau lọc máu    43
Biểu đồ 3.6:     Sự thay đổi huyết áp trung bình trước và sau lọc máu    44
Biểu đồ 3.7:     Sự thay đổi chỉ số vận mạch trước và sau lọc máu    44
Biểu đồ 3.8:     Sự thay đổi ScvO2 trước và sau lọc máu    46
Biểu đồ 3.9:     Sự thay đổi pH trước và sau lọc máu    47
Biểu đồ 3.10:     Sự thay đổi Lactat trước và sau lọc máu    47
Biểu đồ 3.11:     Sự thay đổi Ure trước và sau lọc máu    48
Biểu đồ 3.12:     Sự thay đổi Creatinin trước và sau lọc máu    49
Biểu đồ 3.13:     Đường cong ROC tiên lượng tử vong của NT-proBNP    56