Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu định vị và bơm Alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu định vị và bơm Alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều.Chảy máu não tự phát (spontaneous intracerebral hemorrhage – SICH) là sự thoát mạch tự phát, cấp tính của máu vào nhu mô não, không do chấn thương.Theo y văn, có 78 – 88% chảy máu não bắt nguồn từ vỡ tự phát các tiểu động mạch bị tổn thương do tăng huyết áp mạn tính hoặc bệnh thoái hóa mạch máu não dạng bột, còn gọi là chảy máu não nguyên phát. Điều này để phân biệt với chảy máu não thứ phát do các nguyên nhân khác (như vỡ dị dạng thông động – tĩnh mạch não, u não chảy máu, tắc các xoang tĩnh mạch…)[1], [2], [3]. Đây làbệnh lý có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao, đặc biệt là các nước đang phát triển[4].Trong chảy máu não tự phát, vị trí trên lều chiếm ưu thế hơn hẳn so với dưới lều; tỷ lệ này dao động trong khoảng 80-90%[5].

Ngoài những triệu chứng lâm sàng định khu, sự ra đời của cắt lớp vi tính từ năm 1971 giúp cho việc chẩn đoán chảy máu não đạt được những tiến bộ vượt bậc. Cắt lớp vi tính với ưu điểm nhanh chóng, độ nhạy, đặc hiệu cao; được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, theo dõi tiến tiển chảy máu não tự phát.Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị nào chứng minh được hiệu quả ưu thế trong việc cải thiện tỷ lệ tử vong cũng như phục hồi chức năng thần kinh sau chảy máu não tự phát (nguyên phát). Do đó, nhiều hướng nghiên cứu tác động vào các giai đoạn khác nhau của bệnh lý này vẫn đang được tiến hành, baogồm: dự phòng các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, dùng thuốc chống đông…); hồi sức tích cực và phẫu thuậttrong giai đoạn cấp tính; điều trị biến chứng và phục hồi chức năng[4]. Trong đó, phẫu thuậtvới phương pháp chủ yếu là mở sọ truyền thống (có hoặc không lấy máu tụ) có thể mang lại các lợi ích như ngăn ngừa và dự phòng các tổn thương thần kinh thứ phát do tăng áp lực nội sọ, do hiệu ứng đè ép của khối máu tụ… qua đó, làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, điều này lại có nguy cơ gây tổn thương não,cũng như khả năng để lại các di chứng do chính phẫu thuật gây ra[6].
Cuối những năm 1980, với sự ra đời của các phương tiện hiện đại như kính vi phẫu, định vị thần kinh, nội soi…các kỹ thuật trong lĩnh vực phẫu thuật Thần kinh – sọ não đã dịch chuyển sang hướng áp dụng các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Đối với các chảy máu não tự phát trên lều, hàng loạt các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểuđã được áp dụng như:chọc hút, dẫn lưu máu tụ dưới hướng dẫn định vị; nội soi lấy máu tụ…[6]. Trong đó, qua cácthử nghiệm như MISTIE, MISTIE III…mặc dù còn một số vấn đề chưa được như kỳ vọng song phẫu thuậtdẫn lưu máu tụ định vị kết hợp bơm chất tiêu sợi huyết được đánh giá là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, với ưu điểm dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật ngắn, khá an toàn, ít làm tổn thương mô não lành mà vẫn giảm được thể tích khối máu tụ, qua đó làm giảm áp lực nội sọ cũng như hiệu ứng khối dẫn đến làmgiảm tỷ lệ tử vong và góp phần mang lại kết quả tốt trong việc phục hồi chức năng thần kinh cho người bệnh[7], [8].
Tại Việt Nam, loại phẫu thuậtnàychỉ mới được áp dụng tại một số Bệnh viện; tuy nhiên, các nghiên cứu mới chỉ dừng lại thông báo kết quả sớm [9], [10].Việc đánh giá các diễn biến trong quá trình điều trị cũng như theo dõi lâu dài sau phẫu thuật nhằm xác định được các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị (tỷ lệ tử vong, khả năng phục hồi chức năng thần kinh) sẽ giúp các bác sĩ có những tác động tích cực vào các yếu tố đó để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị chảy máu não tự phát trên lều nói chung, cũng như phẫu thuậtdẫn lưu máu tụ định vị kết hợp bơm chất tiêu sợi huyết nói riêng.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu định vị và bơm Alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả diễn biến lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính chảy máu não tự phát trên lều đượcphẫu thuật dẫn lưu định vị kết hợp bơm chất tiêu sợi huyết Alteplase.
2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan của phẫu thuật dẫn lưu định vị kết hợp bơm Alteplase trong điều trị chảy máu não tự phát trên lều.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ 
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật dẫn lưu định vị và bơm Alteplase    3
1.1.1. Trên thế giới    3
1.1.2. Trong nước    4
1.2. Sinh lý bệnh chảy máu não tự phát    6
1.2.1. Khái niệm, nguyên nhân của tổn thương động mạch nhỏ    6
1.2.2. Tổn thương não sau chảy máu    8
1.3. Lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính chảy máu não tự phát trên lều    10
1.3.1. Lâm sàng    10
1.3.2. Cắt lớp vi tính    11
1.4. Điều trị chảy máu não tự phát trên lều    15
1.4.1. Khái quát hướng dẫn điều trị chảy máu não tự phát    15
1.4.2. Điều trị nội khoa    16
1.4.3. Phẫu thuậtmở sọ, có hoặc không lấy máu tụ    18
1.4.4. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu    19
1.5. Phẫu thuật dẫn lưu máu tụ định vị kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết    24
1.5.1. Hệ thống định vị    24
1.5.2. Chất tiêu sợi huyết    26
1.5.3. Lập kế hoạch phẫu thuật dẫn lưu máu tụ    29
1.5.4. Ưu nhược điểm của phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ định vị    30
1.5.5. Lựa chọn người bệnh cho phẫu thuật dẫn lưu máu tụ định vị kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết    30
1.5.6. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật    31
1.6. Các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị chảy máu não tự phát    32
1.6.1. Các mô hình tiên lượng tử vong trong 30 ngày    32
1.6.2. Các mô hình tiên lượng phục hồi chức năng    33
CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. Đối tượng nghiên cứu    35
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu    35
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn    35
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    35
2.2. Phương pháp nghiên cứu    36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    36
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    37
2.3. Phương tiện và quy trình nghiên cứu    37
2.3.1. Trang thiết bị, vật tư và thuốc phục vụ nghiên cứu    37
2.3.2. Các quy trình áp dụng trong nghiên cứu    38
2.4. Biến số nghiên cứu    50
2.4.1. Biến số đặc điểm chung    50
2.4.2. Các biến diễn biến lâm sàng    52
2.4.3. Các biến diễn biến cắt lớp vi tính    52
2.4.4. Các biến kết quả điều trị    53
2.4.5. Các biến kết quả theo dõi    55
2.4.6. Các biến phân tích yếu tố liên quan    55
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu    56
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu    57
CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    59
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    59
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính    59
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ    60
3.1.3. Tình trạng đột quỵ theo NIHSS lúc vào viện    61
3.1.4. Thời gian vào viện và thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật    61
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện    62
3.1.6. Xét nghiệm máu trước phẫu thuật    62
3.2. Diễn biến lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính    63
3.2.1. Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn và rối loạn tri giác trước phẫu thuật    63
3.2.2. Diễn biến dấu hiệu sinh tồn và rối loạn tri giác    64
3.2.3. Diễn biến hình ảnh cắt lớp vi tính    68
3.2.4. Diễn biến tương quan giữa tình trạng tri giác và cắt lớp vi tính    72
3.3. Kết quả điều trị    73
3.3.1. Kết quả điều trị phẫu thuật    73
3.3.2. Kết quả bơm Alteplase    75
3.3.3. Kết quả khác trong quá trình điều trị    77
3.3.4. Kết quả theo dõi    79
3.4. Các yếu tố liên quan tử vong trong 30 ngày    81
3.4.1. Mô hình hồi quy đơn biến liên quan đến tử vong trong 30 ngày    81
3.4.2. Mô hình hồi quy đa biến liên quan đến tử vong trong 30 ngày    84
3.5. Các yếu tố liên quan phục hồi chức năng thời điểm 12 tháng    84
3.5.1. Mô hình hồi quy đơn biến liên quan đến phục hồi chức năng    84
3.5.2. Mô hình hồi quy đa biến liên quan đến phục hồi chức năng    87
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN    88
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    88
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và tiên lượng    88
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng    91
4.1.3. Tình trạng đột quỵ theo NIHSS khi vào viện và tiên lượng    94
4.1.4. Thời gian vào viện và thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật    95
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện    97
4.1.6. Xét nghiệm máu trước phẫu thuật và tiên lượng    98
4.2. Diễn biến lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính    100
4.2.1. Dấu hiệu sinh tồn, rối loạn tri giác theo GCS trước phẫu thuật và tiên lượng    100
4.2.2. Diễn biến dấu hiệu sinh tồn và rối loạn tri giác trong quá trình điều trị    101
4.2.3. Diễn biến hình ảnh cắt lớp vi tính    104
4.2.4. Diễn biến tương quan giữa tình trạng tri giác và cắt lớp vi tính    107
4.3. Kết quả điều trị    108
4.3.1. Kết quả điều trị phẫu thuật    108
4.3.2. Kết quả bơm Alteplase    110
4.3.3. Điều trị nội khoa kết hợp và các biến chứng    113
4.3.4. Kết quả khi ra viện và theo dõi    114
4.3.5. Tử vong trong 30 ngày và nguyên nhân    115
4.4. Các yếu tố tiên lượng liên quan    116
4.4.1. Các yếu tố tiên lượng liên quan đến tử vong trong 30 ngày    116
4.4.2. Các yếu tố tiên lượng liên quan phục hồi chức năng thời điểm 12 tháng    119
KẾT LUẬN    123
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU    125
KIẾN NGHỊ    126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤC:
Bệnh án minh họa
Bệnh án nghiên cứu
Phiếu tái khám
Các bảng điểm đánh giá và một số nội dung khác liên quan
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
Bảng 1.1. Phân độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb    14
Bảng 2.1. Các biến phân tích yếu tố liên quan    55
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính    59
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ    60
Bảng 3.3. Xét nghiệm máu trước phẫu thuật    62
Bảng 3.4. Mạch, huyết áp, nhiệt độ lúc vào viện và trước phẫu thuật    63
Bảng 3.5. Rối loạn tri giác lúc vào viện và trước phẫu thuật    64
Bảng 3.6. Đặc điểm cắt lớp vi tính trước phẫu thuật    68
Bảng 3.7. Tương quan giữa tình trạng tri giác theo GCS    72
Bảng 3.8. Tương quan giữa tình trạng tri giác theo GCS ra viện    72
Bảng 3.9. Kết quả trong phẫu thuật    73
Bảng 3.10. Đặc điểm cắt lớp vi tính sau phẫu thuật    74
Bảng 3.11. Đặc điểm bơm Alteplase sau phẫu thuật    75
Bảng 3.12. Đặc điểm cắt lớp vi tính sau kết thúc bơm Alteplase    76
Bảng 3.13. Đặc điểm thông khí nhân tạo    77
Bảng 3.14. Biến chứng trong quá trình điều trị và theo dõi    78
Bảng 3.15. Kết quả ra viện    79
Bảng 3.16. Tử vong trong vòng 30 ngày và nguyên nhân    79
Bảng 3.17. Thang điểm mRS tại các thời điểm theo dõi    80
Bảng 3.18. Chỉ số Barthel tại các thời điểm theo dõi    81
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm chung và tử vong trong 30 ngày    81
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật    82
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa xét nghiệm máu và tử vong trong 30 ngày    82
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đặc điểm cắt lớp vi tính    83
Bảng 3.23. Phân tích hồi quy logistic đa biến tiên lượng tử vong 30 ngày    84

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đặc điểm chung trước phẫu thuật    85
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa cắt lớp vi tính trước phẫu thuật    86
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa cắt lớp vi tính ra viện và phục hồi chức năng    86
Bảng 3.27.Phân tích hồi quy logistic đa biến tiên lượng    87
Bảng 4.1. So sánh tuổi và giới tính với các nghiên cứu khác    90
Bảng 4.2. Mô hình tiên lượng tử vong trong 30 ngày    118
Bảng 4.3. Mô hình tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh    121

 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang 
Biểu đồ 3.1. Tình trạng đột quỵ theo NIHSS lúc vào viện    61
Biểu đồ 3.2. Thời gian vào viện và thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật    61
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện    62
Biểu đồ 3.4. Diễn biến mạch trong quá trình điều trị    64
Biểu đồ 3.5. Diễn biến nhiệt độ trong quá trình điều trị    65
Biểu đồ 3.6. Diễn biến huyết áp trong quá trình điều trị    66
Biểu đồ 3.7. Diễn biến rối loạn tri giác trong quá trình điều trị    66
Biểu đồ 3.8. Liên quan diễn biến rối loạn tri giác và thời điểm phẫu thuật    67
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm cắt lớp vi tính trước phẫu thuật    69
Biểu đồ 3.10. Diễn biến cắt lớp vi tính trong quá trình điều trị    70
Biểu đồ 3.11. Diễn biến cắt lớp vi tính theo thể tích khối máu tụ    71

 
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình    Tên hình    Trang 
Hình 1.1. Biến đổi của thành mạch nhỏ liên quan đến tăng huyết áp    7
Hình 1.2. Cắt lớp vi tính liên quan đến mở rộng khối máu tụ    13
Hình 1.3. Công thức tính thể tích khối máu tụ của Broderick    14
Hình 1.4. Sơ đồ tổng quan điều trị CMNTP    16
Hình 1.5. Các dụng cụ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu    20
Hình 1.6. Ứng dụng hệ thống định vị trong phẫu thuật sọ não    25
Hình 1.7. Quá trình tiêu sợi huyết    26
Hình 1.8. Điểm vào và hướng dẫn lưu khối máu tụ    29
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ định vị    38
Hình 2.2. Thuốc tiêu sợi huyết Actilyse    38
Hình 2.3. Phân tích hình ảnh bằng phần mềm RadiAnt DICOM Viewer    39
Hình 2.4. Nhập dữ liệu hình ảnh định vị và lập kế hoạch dẫn lưu    41
Hình 2.5. Thiết lập đăng ký định vị và xác định điểm vào trên da    42
Hình 2.6. Rạch da và khoan xương sọ theo vị trí đã xác định    42
Hình 2.7. Mở màng cứng, chọc kim định vị mang dẫn lưu theo kế hoạch    43
Hình 2.8. Hút máu tụ tại bàn phẫu thuật    44
Hình 2.9. Bơm thuốc Alteplase    45
Hình 2.10. Bất thường trên cắt lớp vi tính sau phẫu thuật    47
Hình 2.11. Bất thường trên cắt lớp vi tính sau bơm Alteplase    48
Hình 2.12. Hình ảnh CLVT trước phẫu thuật và ra viện sau phẫu thuật    48
Hình 3.1. Người bệnh phù não tiến triển phải mở sọ giải áp    78
Hình 3.2. Người bệnh thể tích KMT lớn, nhồi máu não sau bơm Alteplase    80
Hình 4.1. Người bệnh giãn đồng tử trước phẫu thuật    98
Hình 4.2. Hình ảnh CLVT ở người bệnh tử vong do chảy máu tái phát    116