Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia.Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tƣ dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu ngƣời chết hằng năm do lao. Bệnh lao ở trẻ em là một chỉ số phản ánh sự lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng và thƣờng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dƣới 5 tuổi.
Trên thế giới ƣớc tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dƣới 15 tuổi bị nhiễm lao hàng năm1 và tổng có khoảng 67 triệu trẻ em bị nhiễm lao trên toàn thế giới2. Nếu một trẻ dƣới 2 tuổi bị nhiễm lao mà không đƣợc điều trị dự phòng thì có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm và tỉ lệ này là 19% ở nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi3. Sau khi nhiễm lao, ở những trẻ dƣới 2 tuổi có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao cao nhất và hay gặp các thể lao nặng, lao lan tràn nhƣ lao kê, lao màng não và tỉ lệ tử vong cao4. Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dƣới 5 tuổi5. Hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc ngăn chặn sự phát triển thành bệnh lao đƣợc ƣớc tính là 91% đối với nhóm trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao3. Bệnh lao là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị đƣợc nên bệnh cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm để không có trẻ em nào phải chết vì bệnh lao.

Theo báo báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017, trong năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới đƣợc phát hiện trên toàn thế giới, trong đó 90% là ngƣời lớn, 10% là trẻ em6. Thực tế hiện nay, hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao mới. Tuy nhiên năm 2014 có 359.000 trẻ đƣợc thông báo mắc bệnh lao, nhƣ vậy khoảng 2/3 số trẻ mắc bệnh lao trên toàn thế giới không đƣợc thông báo và cũng không đƣợc điều trị7. Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm lao ở cả ngƣời lớn và trẻ em, chiến lƣợc thanh toán bệnh lao trong tƣơng lai có thể gặp nhiều khó khăn8.
Chẩn đoán lao trẻ em còn nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn hạn chế, việc chẩn đoán thƣờng là chẩn đoán lâm sàng. Một trong những lý do cho tỉ lệ thành công điều trị thấp ở các nƣớc có thu nhập thấp là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, chẩn đoán không chính xác9.2
Việt Nam hiện nay vẫn đang là một nƣớc có dịch tễ bệnh lao cao, xếp thứ 11 trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu. Chƣơng trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai rất nhiều các hoạt động nhằm tăng cƣờng khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035. Các hoạt động nhằm tăng cƣờng phát hiện lao trẻ em đã và đang đƣợc triển khai rộng khắp trên cả nƣớc với mục tiêu tăng thu dung số ca bệnh lao trẻ em đƣợc chẩn đoán và điều trị.
Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hƣớng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chƣa có đề tài nào đƣợc tiến hành để đánh giá hiệu quả của hƣớng dẫn này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia” với các mục tiêu:
1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………ii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………….. vi
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..viii
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………… x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………….. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. BỆNH LAO TRẺ EM …………………………………………………………………. 3
1.1.1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em …………………………………………………… 3
1.1.2. Sinh học bệnh lao…………………………………………………………………. 8
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao trẻ em………………………………………… 9
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao trẻ em ………………………………… 11
1.2. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM ……………………………………………………. 22
1.2.1. Chẩn đoán lao phổi……………………………………………………………… 22
1.2.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi…………………………………………………….. 23
1.3. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM………………………………………………………….. 31
1.3.1. Nguyên tắc ………………………………………………………………………… 32
1.3.2. Phác đồ điều trị…………………………………………………………………… 32
1.3.3. Liều lƣợng thuốc ………………………………………………………………… 33
1.3.4. Theo dõi điều trị…………………………………………………………………. 34
1.3.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao……………………………. 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 36
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………. 36
iv
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 37
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu …………………………………………………… 37
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ……………… 38
2.3.1. Thông tin chung …………………………………………………………………. 38
2.3.2. Thông tin về lâm sàng…………………………………………………………. 39
2.3.3. Thông tin cận lâm sàng ……………………………………………………….. 39
2.3.4. Kết quả chẩn đoán………………………………………………………………. 47
2.3.5. Kết quả điều trị bệnh:………………………………………………………….. 47
2.4. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………….. 49
2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ ……………………………………………. 50
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 50
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………. 52
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG……………………………… 56
3.3. CHẨN ĐOÁN………………………………………………………………………….. 73
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ……………………………………………………………….. 81
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………………………… 91
4.1.1. Độ tuổi, giới tính và tiền sử tiếp xúc nguồn lây………………………. 91
4.1.2. Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị của
tuyến trƣớc. ………………………………………………………………………………… 92
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG……………………………… 94
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 97
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………… 104
v
4.3. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM ………………………………………………….. 114
4.4. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM………………………………………………………… 123
4.4.1. Kết quả điều trị nội trú ………………………………………………………. 123
4.4.2. Kết quả điều trị ngoại trú …………………………………………………… 126
CÁC HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ……………………………………………………… 138
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 139
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………………………. 141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm Ziehl – Neelsen………43
Bảng 2.2. Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang ………….43
Bảng 2.3. Đọc kết quả xét nghiệm lao………………………………………………………..46
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi……………………………………………………………..52
Bảng 3.2. Quá trình điều trị của tuyến trƣớc ……………………………………………….53
Bảng 3.3. Lý do vào viện………………………………………………………………………….54
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh……………………………………………………………55
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao từ các bệnh phẩm của nhóm nghi lao…56
Bảng 3.6. Kết quả XN tìm bằng chứng VK các loại bệnh phẩm theo thể lao…..57
Bảng 3.7. Phân loại theo số cơ quan bị lao………………………………………………….59
Bảng 3.8. Triệu chứng toàn thân………………………………………………………………..60
Bảng 3.9. Triệu chứng lao phổi …………………………………………………………………61
Bảng 3.10. Triệu chứng lao hạch…………………………………………………………………62
Bảng 3.11. Triệu chứng lao màng phổi ………………………………………………………..63
Bảng 3.12. Triệu chứng lao màng não………………………………………………………….64
Bảng 3.13. Triệu chứng lao xƣơng khớp, cột sống ………………………………………..65
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thƣơng phim Xquang ngực của lao phổi …………………..66
Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan ngực của lao phổi…………………….67
Bảng 3.16. Phát hiện tổn thƣơng trên CT scan ngực so với Xquang của lao phổi….68
Bảng 3.17. Tổn thƣơng trên phim Xquang/MRI của lao cột sống, xƣơng khớp…69
Bảng 3.18. Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong các loại bệnh phẩm của
bệnh nhi mắc lao ………………………………………………………………………70
Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn lao …………………………………………….71
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm QuantiFERON …………………………………………….72
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm mô bệnh trong nhóm bệnh nhi lao ………………….72
Bảng 3.22. Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em theo hƣớng dẫn của CTCLQG…………..73
Bảng 3.23. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em trong nhóm
nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). …………………………………………74ix
Bảng 3.24. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh
nhóm 1 + 2 và nhóm 4……………………………………………………………….75
Bảng 3.25. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh
nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. ………………………………………………………..76
Bảng 3.26. Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em theo hƣớng dẫn của CTCLQG….77
Bảng 3.27. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em trong
nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ………………………………..78
Bảng 3.28. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánh
nhóm 1 + 2 và nhóm 4……………………………………………………………….79
Bảng 3.29. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánh
nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. ………………………………………………………..80
Bảng 3.30. Phác đồ điều trị…………………………………………………………………………81
Bảng 3.31. Thời gian điều trị lao của nhóm theo dõi ngoại trú………………………..82
Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao ………………………………….83
Bảng 3.33. Thực trạng tăng cân trong quá trình điều trị………………………………….83
Bảng 3.34. Thay đổi Xquang ngực trong quá trình điều trị của lao phổi …………..84
Bảng 3.35. Số lần nhập viện lại của bệnh nhi theo dõi điều trị ngoại trú…………..85
Bảng 3.36. Kết quả điều trị bệnh lao theo bằng chứng vi khuẩn………………………86
Bảng 3.37. Kết quả điều trị bệnh lao theo thể lao ………………………………………….87
Bảng 3.38. Kết quả điều trị bệnh lao theo nhóm tuổi……………………………………..87
Bảng 3.39. Kết quả điều trị bệnh lao theo số cơ quan bị lao ……………………………88
Bảng 3.40. Kết quả điều trị bệnh lao theo thời gian phát hiện bệnh …………………89x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vùng xác định tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB …………………………19
Hình 1.2. Tóm tắt nguyên lý kỹ thuật TRCReady MT……………………………………21
Hình 1.3. Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em của CTCLGQ………………………………30
Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em của CTCLQG……………………..31
Hình 2.1. Các băng tín hiệu trên thanh STRIP………………………………………………44
Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………..5