Nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điều trị ngoại khoa hội chứng Động mạch chủ ngực cấp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điều trị ngoại khoa hội chứng Động mạch chủ ngực cấp.Hiện nay trên thế giới bệnh lý tim mạch có xu hướng ngày càng gia tăng, đặc biệt là các bệnh lý về động mạch chủ ngực. Hội tim Hoa Kỳ và Hội tim châu Âu đã đưa ra khái niệm về hội chứng ĐMC ngực cấp, nhằm nhấn mạnh đây là một bệnh cảnh cấp cứu và đe dọa đến tính mạng [69]. Mặc dù HC này có cơ chế bệnh sinh gần giống nhau nhưng biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và tỷ lệ tử vong còn khá cao [30].
Kết quả điều trị lại phụ thuộc nhiều yếu tố như: đặc điểm tổn thương lúc khởi phát, khả năng xử trí ban đầu sớm, mức độ can thiệp PT lên vùng quai ĐMC [70]. Về mặt tần suất, theo NC của châu Âu thì hội chứng ĐMC có tỷ lệ là 2-3,5 ca /10.0000 dân [71]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 6.000-10.000 ca mỗi năm, trong đó 2/3 nam và độ tuổi trung bình trên 60 tuổi [48]. Tại Đức, NC của hội ĐMC Đức (GERAADA) ghi nhận có 2137 ca ĐMC cấp được phẫu thuật từ 2006-2010 [105]. NC của IRAD thống kê tại 51 trung tâm có >7100 ca với nhiều hình thái khác nhau [105].

Về mặt hình thái, tổn thương trong hội chứng ĐMC khá phức tạp, tùy thuộc vào độ lan rộng và đặc điểm hình thái có thể là loét thành, máu tụ trong thành hoặc phình vỡ. Đặc điểm và tỷ lệ các hình thái ở nhiều trung tâm trên thế giới ghi nhận vẫn còn rất khác nhau. Cụ thể, theo Evangelista A. (2003) hình thái bóc tách kinh điển (AD) là phổ biến nhất, 60-70%. Theo Kodolitsch Y. (2005) tỷ lệ huyết khối thành (IMH) là 6-25%. Hình thái loét thủng (PAU) có tỷ lệ ít hơn 2-7% [24], [93]. Trong khi đó, tại VN ít có nghiên cứu nào đề cập chi tiết về các tỷ lệ này.
Về mặt ý nghĩa, các hình thái này có tỷ lệ khác nhau và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cụ thể, NC của IRAD nhận thấy nhóm huyết khối tụ thành (IMH) tỷ lệ tử vong là 20,7% (đoạn lên 8,3%, đoạn xuống 39,1%). Trong khi đó, nhóm bóc tách kinh điển (AD) tiên lượng có vẻ “ác tính” hơn, tỉ lệ TV tăng dần 1% trong 24 giờ đầu, 50% trong 48 giờ tiếp theo và 90% tử vong trong 30 ngày đầu. Nếu được điều trị phẫu thuật kịp thời có thể làm giảm tỉ lệ tử vong từ 90% xuống còn 30% [36], [93]. Các đặc điểm tổn thương khác cũng là yếu tố nguy cơ tiên lượng cho phẫu thuật. Theo2 Artur E. và cs (2014) nhận thấy kích thước lỗ vào>10 mm làm tăng nguy vỡ và tử vong lên gấp 5 lần. Vị trí lỗ vào ở đoạn gần cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong với (HR: 1.84 [1.06-3.19]; P=0.03) [35], [37]. Như vậy có thể thấy, hình thái tổn thương đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng.
Về mặt kết quả điều trị, HCĐMC cấp cần chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu và mức độ phạm vi can thiệp PT lên quai ĐMC nhiều hay ít mà có tỷ lệ và biến chứng khác nhau. Cụ thể, theo ESC (2014) nếu không mổ, tỷ lệ tử vong là 50% trong 48 giờ đầu, tăng lên 70 % trong tuần đầu [47]. Nếu xử trí ban đầu hợp lý, tỷ lệ TV giảm xuống còn 30%, thậm chí có trung tâm chỉ còn 17% [17], [30]. Theo Hagan và cs., nhận thấy nếu không mổ tỷ lệ tử TV là 58% nếu mổ tỷ lệ TV giảm còn 27,4% [48]. Theo NC của IRAD dữ liệu đa trung tâm, tỷ lệ TV tại viện là 23,1% với hơn 900 BN nghiên cứu trong 10 năm. NC của Đức ghi nhận tỷ lệ TV sớm sau mổ một tháng là 17% [26], [76]. Như vậy có thể thấy kết quả phẫu thuật của nhiều trung tâm lớn vẫn còn có sự khác biệt. Vậy đâu là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả?
Tại Việt Nam, hiếm có NC nào tập trung khảo sát về đặc điểm và mô tả hình thái tổn thương trong HCĐMC, nhất là các số liệu riêng cho người VN. Đồng thời, phân tích các đặc điểm đó với kết quả điều trị phẫu thuật. Chúng tôi mong muốn từ kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp một cái nhìn tổng quát hơn về HC ĐMC. Cụ thể, tìm hiểu thêm về “ Hình thái tổn thương trong HCĐMC cấp có những đặc điểm gì? Kết quả phẫu thuật có những biến chứng gì và tỷ sống còn là bao nhiêu %. Với lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điều trị ngoại khoa hội chứng Động mạch chủ ngực cấp” được xem là cần thiết trong giai đoạn hiện nay với ba mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm về hình thái tổn thương trong hội chứng ĐMC ngực cấp ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa hội chứng ĐMC ngực cấp.
3. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong hội chứng ĐMC ngực cấp

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh Việt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ và lược đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………..3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP …………………….3
1.1.1. Khái niệm hội chứng ĐMC cấp ………………………………………………………3
1.1.2. Giải phẫu phân đoạn động mạch chủ ……………………………………………….4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh hội chứng ĐMC cấp …………………………………………….4
1.1.4. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng …………………………………………………………7
1.1.5. Phân loại thương tổn ……………………………………………………………………..9
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG HC
ĐMC CẤP………………………………………………………………………………………………..11
1.2.1. Bóc tách ĐMC kinh điển (AD) ……………………………………………………..11
1.2.2. Huyết khối thành (khối máu tụ trong thành) ( IMH)…………………………12
1.2.3. Loét xơ vữa xuyên thành (PAU) ……………………………………………………14
1.2.4. Phình dọa vỡ (CRA) …………………………………………………………………….15
1.2.5. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác………………………………………18
1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HC ĐMC NGỰC CẤP ……..21
1.3.1. Xử trí ban đầu ……………………………………………………………………………..21
1.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch …………………………………………………………..23
1.3.3. Điều trị phẫu thuật ……………………………………………………………………….24
1.3.4. Điều trị phẫu thuật – can thiệp (kỹ thuật lai -hybrid) ………………………..33
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT …………………………………………………………………………………………35
1.4.1. Yếu tố về phân tầng nguy cơ trước mổ …………………………………………..35
1.4.2. Yếu tố về đặc điểm tổn thương trước mổ ………………………………………..36
1.4.3. Yếu tố về xử trí ban đầu (vai trò của xử trí ban đầu và kết quả PT) …..38
1.4.4. Yếu tố về về mức độ can thiệp lên quai ĐMC …………………………………39
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC …………………….40
1.5.1. Các nghiên cứu trong nước …………………………………………………………..40
1.5.2. Các nghiên cứu trên thế giới …………………………………………………………42
1.5.3. Vấn đề còn tồn tại và hướng giải quyết của đề tài ……………………………44
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………..45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………45
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh…………………………………………………………………..45
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………………45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………………45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………..45
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………….45
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………..46
2.2.4. Các bước tiến hành ………………………………………………………………………46
2.3. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ………………………………………….48
2.3.1. Nhóm biến số về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và tiền sử ……..48
2.3.2. Nhóm biến số trước mổ ………………………………………………………………..50
2.3.3. Nhóm biến số trong mổ ………………………………………………………………..53
2.3.4. Nhóm biến số sau mổ …………………………………………………………………..54
2.3.5. Nhóm biến số về kết cục ………………………………………………………………58
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………59
2.4.1. Chuẩn bị tiền phẫu ……………………………………………………………………….59
2.4.2. Phân tầng nguy cơ trước mổ………………………………………………………….60
2.4.3. Xử trí ban đầu trước phẫu thuật …………………………………………………….60
2.4.4. Gây mê ………………………………………………………………………………………61
2.4.5. Kỹ thuật ngoại khoa điều trị ………………………………………………………….61
2.7.6. Điều trị sau mổ và theo dõi …………………………………………………………..69
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ………………………………………………………………………………..70
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….71
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………….72
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU…………………………………..72
3.1.1 Đặc điểm về giới ………………………………………………………………………….72
3.1.2 Đặc điểm về nhóm tuổi …………………………………………………………………73
3.1.3. Phân bố theo đặc điểm nghề nghiệp ……………………………………………….73
3.1.4. Lý do nhập viện …………………………………………………………………………..74
3.1.5. Phân tầng yếu tố nguy cơ trước mổ ………………………………………………..74
3.1.6. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát ……………………………………75
3.1.7. Xử trí ban đầu trước phẫu thuật …………………………………………………….77
3.2. TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ……………………………78
3.2.1. Tỷ lệ các dạng tổn thương …………………………………………………………….78
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm tim qua thành ngực …………………….78
3.2.3. Tần suất xuất hiện tổn thương theo các vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ..80
3.2.4. Đặc điểm ĐMC theo kích thước các vị trí phân đoạn ……………………….83
3.2.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trên chụp cắt lớp vi tính …………………..84
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ………………………………………………….86
3.3.1. Đặc điểm chung về các phương pháp phẫu thuật ……………………………..86
3.3.2. Tử vong trong thời gian nằm viện ………………………………………………….90
3.3.3. Kết quả và biến chứng hậu phẫu ……………………………………………………91
3.3.4. Kết quả theo dõi xa ………………………………………………………………………93
3.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ …………………….95
3.4.1. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ biến chứng sau mổ …………………………….95
3.4.2. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ………..99
3.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trung hạn ………………………………….100
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………..103
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU………………………………..103
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới …………………………………………………………….103
4.1.2. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát ………………………………….105
4.2. BÀN LUẬN TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ………107
4.2.1. Tổn thương bóc tách ĐMC ngực………………………………………………….109
4.2.2. Tổn thương huyết khối tụ thành ĐMC ngực ………………………………….113
4.2.3. Tổn thương loét thủng thành ĐMC ngực ………………………………………116
4.2.4. Tổn thương phình ĐMC ngực vỡ hoặc doạ vỡ ………………………………118
4.2.5. Tổn thương ĐMC do chấn thương/ thủ thuật …………………………………119
4.3. BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HC ĐMC CẤP ………124
4.3.1. Đặc điểm chung trong mổ …………………………………………………………..124
4.3.2. Mức độ can thiệp lên động mạch chủ……………………………………………125
4.3.3. Biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ……….130
4.3.4. Kết quả trung hạn ………………………………………………………………………134
4.4. BÀN LUẬN VỀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ …..137
4.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong…………………………………………137
4.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng ……………………………………141
4.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trung hạn …………………………………150
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….155
ƯU VÀ NHƯỢC CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………………..157
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………159
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh cảnh khởi phát ……………………………………..8
Bảng 1. 2. Phân loại của Svensson………………………………………………………………….9
Bảng 1. 3. Phân loại tổn thương ĐMC theo De Bakey và Stanford …………………..10
Bảng 1. 4. Đặc điểm vị trí lỗ rách và lòng giả ………………………………………………..12
Bảng 1. 5. Đặc điểm hình ảnh nhóm loét thành ĐMC……………………………………..14
Bảng 1. 6. Giá trị của các phương pháp CĐHA trong khảo sát tổn thương ………..21
Bảng 1. 7. Một số thuốc sử dụng điều trị nội khoa hội chứng ĐMC cấp ……………22
Bảng 1. 8. Phân loại về hạ thân nhiệt trong phẫu thuật động mạch chủ……………..25
Bảng 1. 9. Bảng phân tầng nguy cơ trước mổ…………………………………………………35
Bảng 1. 10. Mối liên quan giữa nhịp tim và tỷ lệ xuất hiện biến cố ĐMC………….38
Bảng 1. 11. Kết quả tỷ lệ các biến chứng sau mổ ……………………………………………42
Bảng 1. 12. Tỷ lệ tử vong sớm do các tổ chức NC về ĐMC ghi nhận ……………….43
Bảng 2. 1. Các biến số về dịch tễ và tiền sử……………………………………………………..49
Bảng 2. 2. Biến số về bệnh cảnh khởi phát…………………………………………………….50
Bảng 2. 3. Hình thái tổn thương van ĐMC trên siêu âm ………………………………….51
Bảng 2. 4. Đặc điểm tổn thương ghi nhận bằng chụp CLVT ……………………………52
Bảng 2. 5. Các biến số về tuần hoàn ngoài cơ thể …………………………………………..53
Bảng 2. 6. Các biến về bảo vệ não và tạng …………………………………………………….53
Bảng 2. 7. Các biến số về phạm vi can thiệp lên ĐMC ……………………………………54
Bảng 2. 8. Các biến số kết quả sau mổ ………………………………………………………….57
Bảng 2. 9. Các biến số kết cục trung hạn……………………………………………………….58
Bảng 2. 10. Đánh giá và phân tầng nguy cơ trước mổ……………………………………..60
Bảng 2. 11. Các bước xử trí ban đầu……………………………………………………………..60
Bảng 3. 1. Lý do nhập viện của nhóm nghiên cứu…………………………………………….74
Bảng 3. 2. Phân tầng nguy cơ trước mổ…………………………………………………………74
Bảng 3. 3. Đặc điểm về bệnh cảnh khởi phát………………………………………………….75
Bảng 3. 4. Hội chứng giảm tưới máu…………………………………………………………….76Bảng 3. 5. Đặc điểm về xử trí ban đầu trước phẫu thuật ………………………………….77
Bảng 3. 6. Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực theo loại tổn thương ……………..78
Bảng 3. 7. Kích thước ĐMC theo các phân đoạn ……………………………………………83
Bảng 3. 8. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trên chụp CLCT …………………………….84
Bảng 3. 9. Đối chiếu hình CLVT với xác định tổn thương trong phẫu thuật ………85
Bảng 3. 10. Phạm vi can thiệp phẫu thuật ở các nhóm …………………………………….86
Bảng 3. 11. Đặc điểm chung về tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật…………..87
Bảng 3. 12. Đặc điểm bảo vệ não và các tạng ………………………………………………..88
Bảng 3. 13. Đặc điểm thương tổn giải phẫu ghi nhận trong lúc phẫu thuật ………..88
Bảng 3. 14. Các kỹ thuật khác kết hợp được sử dụng………………………………………89
Bảng 3. 15 : Thời gian nằm viện và thở máy………………………………………………….91
Bảng 3. 16. Tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu ……………………………………………………91
Bảng 3. 17. Kết quả sớm sau phẫu thuật………………………………………………………..92
Bảng 3. 18. Thời gian theo dõi và tử vong kết cuộc của nghiên cứu………………….93
Bảng 3. 19. Đặc điểm các trường hợp tử vong trong thời gian theo dõi……………..94
Bảng 3. 20. Đặc điểm tử vong theo phạm vi can thiệp lên ĐMC………………………94
Bảng 3. 21. Biến chứng hậu phẫu theo mức độ can thiệp lên ĐMC…………………..95
Bảng 3. 22. Biến chứng hậu phẫu theo phân loại tổn thương……………………………96
Bảng 3. 23. Liên quan giữa phân tầng nguy cơ với tỷ lệ có biến chứng hậu phẫu.97
Bảng 3. 24. Liên quan giữa xử trí ban đầu và tỷ lệ biến chứng …………………………97
Bảng 3. 25. Liên quan giữa mức độ can thiệp lên quai và thời gian nằm viện…….98
Bảng 3. 26. Biến chứng suy thận và yếu tố tuần hoàn ngoài cơ thể …………………..98
Bảng 3. 27. Mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong sớm với bệnh cảnh khởi phát…………100
Bảng 4. 1. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát …………………………………..106
Bảng 4. 2. Tỷ lệ các dạng hình thái trong hội chứng ĐMC cấp ………………………107
Bảng 4. 3. Triệu chứng lâm sàng của bóc tách ĐMC ngực …………………………….110
Bảng 4. 4. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp ĐMC ……………….125
Bảng 4. 5. Tỷ lệ phẫu thuật giữa thay bán quai và thay quai ở các trung tâm……127
Bảng 4. 6. Tỷ lệ biến chứng thần kinh sau phẫu thuật của các tác giả ……………..132Bảng 4. 7. So sánh tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện với các tác giả…………132
Bảng 4. 8. Tỷ lệ tử vong sớm trong thời gian nằm viện ở các trung tâm ………….133
Bảng 4. 9. So sánh tỉ lệ sống còn theo thời gian của các tác giả………………………135
Bảng 4. 10. Tỷ lệ sống còn trong thời gian theo dõi trung hạn………………………..136
Bảng 4. 11. Phân bố nguyên nhân và tỷ lệ tử vong sớm…………………………………139
Bảng 4. 12. Mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong sớm với bệnh cảnh khởi phát…………140
Bảng 4. 13. Phẫu thuật bán quai / quai với biến chứng thần kinh tạm thời ……….142
Bảng 4. 14. Thời gian thờ máy và thời thời nằm viện của các tác giả khác nhau 143
Bảng 4. 15. Liên quan giữa phân tầng nguy cơ trước mổ với tỷ lệ biến chứng theo
nghiên cứu của các tác giả………………………………………………………………………….146
Bảng 4. 16. Mối liên quan giữa nhịp tim và tỷ lệ xuất hiện biến cố ĐMC………..146
Bảng 4. 17. Liên quan giữa xử trí ban đầu và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu………….147
Bảng 4. 18. Mối liên quan giữa huyết áp ban đầu và kết quả điều trị theo nghiên cứu
của Trimachi .S và cs [88]………………………………………………………………………….148
Bảng 4. 19. Tỷ lệ suy thận sau mổ và thời gian THNCT………………………………..148
Bảng 4. 20. Thời gian THNCT với biến chứng tổn thương thận……………………..149DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Phân đoạn động mạch chủ ……………………………………………………………..4
Hình 1. 2. Cấu trúc thành động mạch chủ………………………………………………………..5
Hình 1. 3. Cơ chế hình thành tổn thương…………………………………………………………5
Hình 1. 4. Cơ chế hình thành tổn thương trong ĐMC cấp………………………………….6
Hình 1. 5. Cơ chế hình thành tổn thương liên quan đến gene……………………………..6
Hình 1. 6. Phân loại tổn thương ĐMC theo Svensson ……………………………………….9
Hình 1. 7. Bóc tách động mạch chủ ngực đoạn lên cấp tính……………………………..11
Hình 1. 8. Vị trí của tổn thương IMH và tỷ lệ tử vong …………………………………….13
Hình 1. 9. Loét xơ vữa thủng thành ĐMC ……………………………………………………..15
Hình 1. 10. Siêu âm khảo sát ĐMC hình ảnh lòng giả và lớp áo trong bóc tách….19
Hình 1. 11. Tuần hoàn ngoài cơ thể tưới máu não chọn lọc ……………………………..27
Hình 1. 12. Phẫu thuật Bentall thay gốc động mạch chủ………………………………….29
Hình 1. 13. Kỹ thuật tái tạo gốc ĐMC, tạo mới xoang Valsava (re-modeling)……30
Hình 1. 14. Kỹ thuật tái tạo gốc, dựng lại gốc vào bên trong (re-implantation) ….30
Hình 1. 15. Kỹ thuật thay toàn bộ quai ĐMC …………………………………………………31
Hình 1. 16. Mô tả phẫu thuật thay bán quai ĐMC ( hemi arch) ………………………..32
Hình 1. 17. Mô tả thay bán quai và thay quai ĐMC ………………………………………..33
Hình 1. 18. Phẫu thuật lai –hybrid tái tạo vùng zone 2 của quai ĐMC ………………34
Hình 1. 19. Đặc điểm tổn thương với tiên lượng …………………………………………….38
Hình 2. 1.. Minh họa sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………47
Hình 2. 2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và tưới máu não chọn lọc …………………………..63
Hình 2. 3. Kỹ thuật phẫu thuật bán quai động mạch chủ ngực………………………….68
Hình 3. 1. Tần suất xuất hiện tổn thương theo các vị trí trên quai ĐMC ……………..80
Hình 3. 2. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở nhóm
bóc tách ĐMC kinh điển (n =46) ………………………………………………………………….81
Hình 3. 3. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở trong
huyết khối thành…………………………………………………………………………………………81Hình 3. 4. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở nhóm
phình vỡ (n =20)…………………………………………………………………………………………82
Hình 3. 5. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở nhóm
loét thủng (n =9)…………………………………………………………………………………………82
Hình 4. 1. Hình ảnh bóc tách động mạch chủ ngực điển hình …………………………..112
Hình 4. 2. Huyết khối thành lớp huyết khối tăng đậm độ trên phim ………………..114
Hình 4. 3. Loét xơ vữa thủng thành ĐMC ……………………………………………………116
Hình 4. 4. Tiến triển đường kính ổ loét trong thời gian theo dõi……………………..117
Hình 4. 5. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu thay đoạn bóc tách…………………120
Hình 4. 6. Bệnh nhân được phẫu thuật thay toàn bộ quai ĐMC và………………….121DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. 1. Chỉ số tiết diện ĐMC theo các phân đoạn ở nhóm bóc tách (phải) và
nhóm phình (trái)………………………………………………………………………………………..16
Biểu đồ 1. 2. Kích thước ĐMC theo các phân đoạn trong phình ĐMC ……………..17
Biểu đồ 1. 3. Nguy cơ ĐMC (vỡ/tử vong) và chỉ số kích thước ĐMC lên………….17
Biểu đồ 1. 4. Tỷ lệ phần trăm các phương pháp CĐHA được sử dụng ………………20
Biểu đồ 1. 5. Vai trò của yếu tố kích thước lỗ vào và kết quả điều trị………………..36
Biểu đồ 1. 6. Vai trò của yếu tố vị trí lỗ vào và kết quả điều trị………………………..37
Biểu đồ 1.7. Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả sống còn theo thời gian …37
Biểu đồ 1. 8. Yếu tố kiểm soát nhịp tim giúp giảm thiểu các biến chứng …………..38
Biểu đồ 1. 9. Tỷ lệ tử vong tại viện nằm viện ở nhóm thay quai và bán quai ……..39
Biểu đồ 1. 10. Tỷ lệ không biến chứng thần kinh ở nhóm thay quai và bán quai ..40
Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo giới……………………………………………………….72
Biểu đồ 3. 2. Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu …………………………………….73
Biểu đồ 3. 3. Phân bố theo đặc điểm nghề nghiệp…………………………………………..73
Biểu đồ 3. 4. Các dạng tổn thương trong hội chứng ĐMC cấp …………………………78
Biểu đồ 3.5. Mức độ hở van ĐMC ở nhóm bóc tách (A) và loét thành (B) ………..79
Biểu đồ 3. 6. Mức độ hở van ĐMC ở nhóm HK thành (A) và nhóm phình (B)…..80
Biểu đồ 3. 7. Phân bố về kích thước của ĐMC lên bằng chụp CLVT………………..83
Biểu đồ 3. 8. Phân bố số lượng lỗ vào theo vị trí nhận trên CLVT ……………………85
Biểu đồ 3. 9. Đặc điểm chung về tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật………………….86
Biểu đồ 3. 10. Mức độ can thiệp lên quai ĐMC ……………………………………………..87
Biểu đồ 3. 11. Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện……………………………………..90
Biểu đồ 3. 12. Nguyên nhân tử vong trong viện ……………………………………………..90
Biểu đồ 3. 13. Biểu đồ biến chứng hậu phẫu ………………………………………………….92
Biểu đồ 3. 14. Đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ tử vong của nghiên cứu ……….93
Biểu đồ 3. 15. Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và phạm vi can thiệp ………99
Biểu đồ 3. 16. Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện theo loại tổn thương ……….99
Biểu đồ 3. 17. Tỷ lệ tử vong theo phạm vi can thiệp phẫu thuật lên quai ĐMC ..100Biểu đồ 3. 18. Tỷ lệ tử vong theo từng loại hình thái tổn thương…………………….101
Biểu đồ 3. 19. Tỷ lệ tử vong muộn với bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát ……….102
Biểu đồ 4. 1. Phân bố các nhóm tuổi trong hội chứng ĐMC cấp ……………………..105
Biểu đồ 4. 2. Tỷ lệ các loại tổn thương trong hội chứng ĐMC cấp………………….108
Biểu đồ 4. 3. Tỷ lệ hình thái trong nghiên cứu của chúng tôi (2021) và …………..123
Biểu đồ 4. 4. Mức độ can thiệp lên quai ĐMC ở các nhóm…………………………….126
Biểu đồ 4. 5. Mức độ can thiệp phẫu thuật lên quai động mạnh chủ………………..127
Biểu đồ 4. 6. Tỷ lệ tử vong tại viện nằm viện ở nhóm thay quai và bán quai ……129
Biểu đồ 4. 7. Tỷ lệ biến chứng viêm phổi và biến chứng thở máy kéo dài ……….130
Biểu đồ 4. 8. Biến chứng chảy máu mổ lại và biến chứng nhiễm trùng……………131
Biểu đồ 4. 9. Tỷ lệ sống còn theo thời gian trong nghiên cứu của Higgin [52]….135
Biểu đồ 4. 10. Tỷ lệ tử vong sớm với mức độ can thiệp: quai hoặc bán quai ……137
Biểu đồ 4. 11. Tỷ lệ tử vong sớm các tác giả trong nước và thế giới ……………….138
Biểu đồ 4. 12. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở nhóm thay bán quai và thay quai
[58], [68], [80], [90], [117] ………………………………………………………………………..144
Biểu đồ 4. 13. Thời gian thở máy, nằm hồi sức và thời gian nằm viện [58], [68]145
Biểu đồ 4. 14. Yếu tố kiểm soát nhịp tim giúp giảm thiểu các biến chứng ……….147
Biểu đồ 4. 15. Tỷ lệ % các biến chứng suy thận sau mổ của các tác giả…………..149
Biểu đồ 4. 16. Tỷ lệ sống còn theo thời gian với hình thái tổn thương …………….151
Biểu đồ 4. 17. Tỷ lệ sống còn theo thời gian nhóm thay quai và nhóm bán quai.152
Biểu đồ 4. 18. Tỉ lệ sống còn theo vị trí phẫu thuật của ĐMC ngực ………………..153
Biểu đồ 4. 19. Yếu tố rối loạn huyết động trong nghiên cứu của chúng tôi ………154
Biểu đồ 4. 20. Tỷ lệ sống còn theo thời gian và tình trạng rối loạn huyết động…1