Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata.Thiểu sản vành tai (TSVT) là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thường của vành tai trong thời kỳ bào thai với các mức độ khác nhau, từ nhẹ là bất thường một phần cấu trúc của vành tai đến nặng là hoàn toàn không có vành tai. TSVT làm ảnh hưởng lớn đến vấn đề thẩm mỹ thậm chí có thể dẫn đến sự mặc cảm do bị người xung quanh kỳ thị, xa lánh. Do vậy những trẻ này cần được chỉnh hình vành tai sớm để giúp trẻ hòa nhập và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Hiện tại trên thế giới có các phương pháp tạo hình vành tai chủ yếu là: tạo hình bằng sụn sườn tự thân, tạo hình bằng vật liệu nhân tạo hoặc lắp vành tai giả. Trong đó tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân vẫn là phương pháp tin cậy, mang lại kết quả thẩm mỹ lâu dài. Tuy nhiên ở Việt nam vẫn chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp này. 
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata” này nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata

1.    Tính cấp thiết
Ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng ngày đều có tiếp nhận BN TSVT đến khám, tư vấn và mong muốn được phẫu thuật vì vậy nhu cầu THVT là rất lớn. Trong các phương pháp THVT hiện nay trên thế giới thì tạo hình bằng vật liệu nhân tạo mới bắt đầu tiến hành ở Việt Nam và lắp tai giả chưa được tiến hành ở Việt Nam. Tuy nhiên 2 phương pháp này giá thành còn cao so với người dân Việt Nam và cũng có nhiều nhược điểm. Chỉ còn phương pháp tạo hình bằng sụn sườn tự thân là thích hợp nhất với ưu điểm: sụn sườn tự thân nên không có nguy cơ thải ghép, kết quả phẫu thuật ổn định lâu dài, tính thẩm mỹ tương đối cao.
Chúng tôi lựa chọn kỹ thuật Nagata vì kỹ thuật này có những ưu điểm: thời gian và số lần phẫu thuật được rút ngắn, vành tai tạo hình trông tự nhiên hơn. 
Vì THVT là 1 kỹ thuật vô cùng phức tạp và tinh tế, đòi hỏi PTV được đào tạo bài bản và được phẫu thuật thường xuyên. Chúng tôi cũng hy vọng rằng khi tiến hành đề tài này trước hết giúp các bác sỹ Việt Nam có thể làm chủ được kỹ thuật, phẫu thuật một cách thường xuyên liên tục để hoàn thiện kỹ thuật, giảm bớt biến chứng, giúp BN có kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, cải thiện tâm lý cũng như sự tự tin trong cuộc sống.
2. Những đóng góp mới của luận án
– Đã mô tả được đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng và một số bệnh lí liên quan.
– Ứng dụng được phương pháp tạo hình vành tai theo kỹ thuật Nagata có cải biên (sử dụng cân sau tai thay cho cân thái dương đỉnh) cho bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng nên phẫu thuật phù hợp với người Việt nam, đạt kết quả cao và ít biến chứng.
3. Bố cục của luận án
– Luận án được trình bày 111 trang bao gồm: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21  trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 27 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang
– Luận án có 33 bảng, 03 biểu đồ, 12 hình, gồm 89 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và giải phẫu học của vành tai
1.1.1. Phôi thai học
Tai ngoài bao gồm có vành tai và ống tai ngoài, phát triển từ lớp trung mô của khe mang thứ nhất và khe mang thứ hai. Vành tai được hình thành từ 6 gờ lồi (còn gọi là gờ His). Vào tuần lễ thứ 5 của thời kỳ bào thai, 3 gờ lồi phát sinh từ cung hàm dưới (gờ lồi 1,2,3) và 3 gờ lồi còn lại từ cung xương móng (gờ lồi 4,5,6) ở phần đối diện của khe mang thứ nhất. Khoảng tuần lễ thứ 12 thì các gờ lồi này hòa với nhau tạo nên vành tai có cấu trúc xác định.
Vành tai đạt được hình dạng chính giống của người lớn vào khoảng tuần thứ 18. Đến 3 tuổi vành tai đạt 85% kích thước của người lớn và sụn vành tai hầu như hoàn thiện khi 5 tuổi, mặc dù nó vẫn tiếp tục phát triển cho đến khoảng 9 tuổi thì đạt kích thước như người lớn. TSVT xảy ra khi có vấn đề bất thường trong quá trình phát triển của vành tai ở thời kì phôi thai. 
1.1.2. Giải phẫu học vành tai
1.1.2.1. Hình thể ngoài: gồm các gờ rãnh
– Những gờ:  bao gồm có gờ luân nhĩ, gờ đối luân, bình tai và gờ đối bình.
– Những rãnh: gồm có hố thuyền, hố tam giác, loa tai và hố xoăn tai hay loa tai. 
1.1.3. Nhân trắc học vành tai
Vành tai nằm ở 2 bên của đầu, có liên quan với khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai ở phía trước, xương chũm ở phía sau và vùng thái dương ở phía trên. Vành tai giống như 2 chiếc lá với phần tự do mở ra phía sau, tạo với bề mặt xương chũm một góc khoảng 20 – 30o (góc vành tai xương chũm). 
– Giới hạn của vành tai bình thường:
+ Phía trên: không cao quá đường thẳng kẻ ngang qua lông mày.
+ Phía dưới: không thấp hơn đường thẳng kẻ ngang qua chân mũi.
+ Trục dọc của vành tai: là đường thẳng nối đỉnh cao nhất của vành tai với điểm thấp nhất của dái tai, đường này thường tạo với phương thẳng đứng 1 góc 15 – 20o và song song với trục của sống mũi.
+ Trục trước vành tai tương ứng với bờ sau của ngành lên xương hàm dưới.
– Kích thước của vành tai: vành tai trung bình dài khoảng 65mm, rộng 35 mm, với tỷ lệ chiều dài/chiều rộng ≈ 2/1. 
1.2. Bệnh học thiểu sản vành tai
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
– Tỷ lệ TSVT dao động trong khoảng 0,83-4,34/ 10000 trẻ mới sinh, hay gặp ở người gốc châu Á, cư dân đảo vùng Thái Bình Dương và dân gốc Hispanic (Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha). 
– TSVT thường gặp nhiều ở nam, tai phải hay gặp hơn tai trái. 
– TSVT có thể đơn độc, phối hợp với các bất thường khác, hoặc là 1 phần của các hội chứng: hệ thống Mắt – Tai – Cột sống (OAVS: Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum) với biểu hiện kinh điển nhất là hội chứng Goldenhar hoặc các biến dạng Klippel-Feil. 
1.2.2. Hình thái lâm sàng thiểu sản vành tai
1.2.2.1. Đặc điểm hình thái học
Khoảng 70 – 90% các trường hợp TSVT xảy ra ở một bên với ưu thế ở nam giới và hay gặp bên tai phải hơn bên trái
TSVT hai bên: tương đối hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 0,05‰. 
1.2.2.2. Phân loại thiểu sản vành tai: 
Có nhiều cách phân loại TSVT nhưng phổ biến nhất là phân loại của Marx (1926). Ông chia TSVT thành ba loại: 
+ Loại I: vành tai nhỏ hơn bình thường và vẫn còn hầu hết các cấu trúc bình thường của nó (vẫn có ống tai ngoài).
 + Loại II: vành tai bị thiếu hụt 1-2 đơn vị giải phẫu của vành tai (không có dái tai hoặc gờ luân), ống tai ngoài bị tịt hoặc hẹp.
 + Loại III: vành tai có cấu trúc chỉ là một phần nhỏ tồn dư hình hạt đậu, không có ống tai ngoài.
Về sau này, ông mới bổ sung loại IV là các trường hợp không có vành tai.
Trong luận án này chúng tôi xếp loại III và IV là thiểu sản vành tai nặng cần phải tạo hình toàn bộ vành tai.

1.3. Các phương pháp điều trị thiểu sản vành tai
– Tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân: nổi bật với 2 kỹ thuật của Brent và Nagata.
– Sử dụng vành tai từ sụn sườn nhân tạo (MEDPOR hoặc polyethylene)
–  Lắp tai giả. 
1.3.1. Tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân: được coi là kỹ thuật hàng đầu trong tạo hình vành tai.
1.3.1.1. Tuổi BN phẫu thuật
Brent cho rằng độ tuổi phù hợp để bắt đầu tiến hành phẫu thuật là 6 tuổi. Còn theo Nagata, độ tuổi thích hợp là từ 10 tuổi trở lên, hoặc khi chu vi vòng ngực  > 60 cm 
1.3.1.2. Kỹ thuật 4 giai đoạn của Brent:
– Giai đoạn 1: Chế tạo khung sụn bằng sụn sườn đối bên.
– Giai đoạn 2: Xoay dái tai về đúng vị trí.
–  Giai đoạn 3: Nâng toàn bộ vành tai tạo hình mới lên và tạo rãnh sau tai.
– Giai đoạn 4: Tạo hình bình tai.
1.3.1.3. Kỹ thuật 2 giai đoạn của Nagata: 
Giai đoạn 1: Tạo khung sụn vành tai bằng sụn sườn cùng bên, xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai .
+ Bước 1: Lấy mẫu vành tai (giống kỹ thuật của Brent).
+ Bước 2: Lấy sụn sườn cùng bên tai tổn thương làm chất liệu tạo hình khung sụn vành tai.
Màng sụn được bảo tồn để tránh biến dạng lồng ngực sau mổ.
Các mảnh sụn được khâu cố định với nhau bằng 1 loại chỉ thép đặc biệt.
+ Bước 3: Vùi khung sụn xuống dưới da tại vị trí vành tai đã được xác định.
          + Bước 4: xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai.
Giai đoạn 2: Thực hiện sau giai đoạn 1 ít nhất 6 tháng.
– Lấy mảnh sụn chờ dưới da vùng ngực từ giai đoạn 1.
– Lấy mảnh da dày vùng bẹn với kích thước phù hợp
– Bóc tách đưa khung sụn ra trước.
– Đặt mảnh sụn chêm, cố định bằng cân thái dương đỉnh.
– Ghép mảnh da bẹn phía sau tai.
* Ưu điểm:
1. Thời gian và số lần phẫu thuật được rút ngắn
2. Tai được tạo hình trông tự nhiên hơn với loa tai sâu hơn.