Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin.Ở Việt Nam, một lượng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới, tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã được quân đội Mỹ rải xuống chiến trường miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 – 1972, đã để lại hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con người và môi trường Việt Nam trong hơn 50 năm qua [1]. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và nhiều nghiên cứu trên người đã công bố trong và ngoài nước cho thấy gan là một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD. Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có chất da cam/dioxin. Tuy nhiên, mức độ tổn thương gan mạn tính trên mô bệnh học, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương đó còn chưa có nhiều công trình nghiên cứu.

Viêm gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục nhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá trình không thể đảo ngược do các tế bào nhu mô gan bình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [2]. Như vậy, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định và đáp ứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính. Đánh giá mức độ xơ hóa gan trên những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/ dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá tổn thương các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắc hơn vào quá trình sinh bệnh học gây tổn thương gan do dioxin.
Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ được chuyển hóa, hấp thu và thải trừ. Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu và được thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trò của các gen chuyển hóa. Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1 (Multidrug  Resistant Transporter gene 1)  có tính đa hình đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4]. Tính đa hình của gen Cyp2C19 và MDR1  trên người phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan đến tình trạng bệnh tật của những đối tượng này không? Cho đến nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mô bệnh học siêu cấu trúc nhu mô gan, cũng như sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1  ở người viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin”  với hai mục tiêu:
1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.
2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.  VIÊM GAN MẠN TÍNH    3
1.1.1.  Định nghĩa    3
1.1.2. Nguyên nhân    3
1.1.3. Chẩn đoán    4
1.1.4. Xơ hóa gan    6
1.1.5. Tổn thương mô bệnh học viêm gan mạn tính    8
1.1.6. Hình thái siêu cấu trúc gan    11
1.2. CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN VÀ TỔN THƯƠNG GAN DO    DIOXIN    15
1.2.1. Chất độc da cam/dioxin    15
1.2.2. Độc động học của dioxin    17
1.2.3. Đánh giá hàm lượng dioxin trong máu    20
1.2.4. Cơ chế tác động thông qua thụ thể AHR    20
1.2.5. Danh mục bệnh liên quan theo Quyết định số 09/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam    22
1.2.6  Tổn thương gan do dioxin    24
1.3. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1    25
1.3.1. Gen CYP2C19    26
1.3.2  Gen MDR-1     32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    41
2.1.1. Chọn đối tượng viêm gan mạn tính nhiễm chất độc da cam/dioxin     41
2.1.2. Chọn các nhóm so sánh    41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:    43
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu    44
2.2.3 Các biến số nghiên cứu    47
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu    51
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu    67
2.2.5  Đạo đức trong nghiên cứu    68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    69
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU    69
3.1.1. Tuổi và giới    69
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng    70
3.1.3.  Một số xét nghiệm cận lâm sàng    71
3.1.4. Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin.    72
3.2. NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU.    73
3.3. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC    74
3.3.1. Sinh thiết gan    74
3.3.2. Kết quả mô bệnh học  gan    75
3.3.3.Hình ảnh siêu cấu trúc gan    80
3.4. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1.    86
3.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19    86
3.4.2. Tính đa hình gen MDR1    87
3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC, TÍNH ĐA HÌNH GEN MDR1, CYP2C19, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN.    89
3.5.1 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa với một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ dioxin và tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1.    89
3.5.2 Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin.    94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    96
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.    96
4.1.1 Tuổi và giới    96
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    98
4.1.3. Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật    99
4.2. NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU    101
4.3. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC.    106
4.3.1. Sinh thiết gan    106
4.3.2. Biến chứng trong sinh thiết gan    107
4.3.3. Kết quả mô bệnh học    109
4.3.4. Thay đổi hình ảnh siêu cấu trúc nhu mô gan    116
4.4. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1    124
4.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19    124
4.4.2 Tính đa hình gen MDR1.    126
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19, MDR1 VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN TRÊN NHÓM NGHIÊN CỨU.    128
4.5.1. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và một số đặc điểm lâm sàng, tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin trên nhóm nghiên cứu    128
4.5.2. Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin    133
KẾT LUẬN    136
KIẾN NGHỊ    138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    139
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

1.1.     Phân độ hoạt động viêm gan    10
1.2.     Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm    10
1.3.     So sánh tần số allelen của Cyp2C19 của dân tộc Turkman với các quần thể khác nhau    29
1.4.     So sánh tỷ lệ kiểu gen Cyp2C19 và chuyển hóa chậm giữa nhóm dân tộc Turkman và các quần thể khác     30
1.5.     Tần số  kiểu gen và  alen đa hình exon 26 C3435T của MDR1 trên quần thể các dân tộc khác nhau     37
3.1.     Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới    69
3.2.     Đặc điểm lâm sàng     70
3.3.     Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật    71
3.4.     Một số đặc điểm trên siêu âm 2D     71
3.5     Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin     72
3.6.     Nồng độ dioxin trong máu    73
3.7.     Số khoảng cửa    74
3.8.     Các biến chứng sinh thiết gan     74
3.9.     Tổn thương mô bệnh học trên nhóm nghiên cứu     75
3.10.     Mức độ xơ hóa gan theo Metavir trên nhóm nghiên cứu     76
3.11.     Hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử kiểu cầu nối trên nhóm 2     77
3.12.     Thoái hóa trong tiểu thùy và hoại tử ổ trên nhóm 2     78
3.13.     Viêm khoảng cửa trên nhóm 2     78
3.14.     Chỉ số mức độ hoạt tính trên mô học (HAI) trên nhóm 2     79
3.15.     Giai đoạn xơ hóa trên nhóm 2     79
3.16.     Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan    80
Bảng    Tên bảng    Trang

3.17.     Xơ hóa tổ chức gan    81
3.18.     Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan    82
3.19.     Tổn thương mitochondria    84
3.20.      Phân bố kiểu hình gen Cyp2C19    86
3.21.     Phân bố alleles Cyp2C19 trên nhóm nghiên cứu    87
3.22.     Phân bố alleles MDR1 C3435T    87
3.23.     Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T    88
3.24.     Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và tuổi trên nhóm nghiên cứu    89
3.25.     Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và giới    89
3.26.     Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và năm sống tại vùng tồn lưu dioxin    90
3.27.     Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và nồng độ dioxin    90
3.28.     Mối liên quan giữa nồng độ Dioxin và khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm    91
3.29.     Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu hình gen Cyp2C19    92
3.30.     Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu gen MDR1 C3435T    93
3.31.     Mối liên quan kiểu hình  Cyp2C19 và nồng độ trung bình dioxin    94
3.32.     Mối liên quan giữa kiểu gen MDR1 C3435T và nồng độ dioxin.    95
4.1.     Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới    126
4.2.     Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới    127