Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi.Ung thư lưỡi là một trong những ung thư thường gặp nhất trong các loại ung thư hốc miệng, chiếm 30%-50%. [19],[66] Bệnh do tăng sinh ác tính của niêm mạc hoặc mô liên kết của lưỡi. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là hút thuốc lá và uống rượu.
Ung thư lưỡi là loại dễ phát hiện sớm, bệnh nhân tự phát hiện hoặc thầy thuốc khám thấy. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân tới khám khi tổn thương đã lan rộng, phá hủy nhiều cấu trúc lân cận, phẫu thuật đúng mức gặp nhiều hạn chế, tiên lượng sống còn và chất lượng sống của bệnh nhân xấu đi. Phẫu thuật và xạ trị là hai mô thức điều trị chủ yếu, đơn thuần hoặc phối hợp, nhằm mục đích chữa lành.

Phẫu thuật tạo hình có vai trò quan trọng sau cắt rộng trong các trường hợp bệnh tiến xa mà trước đây vài thập niên chưa thực hiện được. Phẫu thuật tạo hình với việc phục hồi hình dạng và chức năng, sẽ giúp phẫu thuật viên mạnh dạn cắt rộng đúng mức, bảo đảm về mặt ung bướu học, với mục đích cuối cùng là cải thiện tiên lượng sống và chất lượng sống của bệnh nhân.
Tạo hình sau cắt rộng đúng mức ung thư lưỡi là một trong những vấn đề khó của ung thư đầu cổ [18]. Tạo hình là một kỹ thuật đặc biệt trong ngoại khoa với những nguyên tắc và kỹ thuật thay đổi theo thời gian. Trên thế giới, khuynh hướng gần đây về vấn đề tạo hình lưỡi sau phẫu thuật cắt rộng tập trung vào chức năng lưỡi, chức năng nói, nuốt và chất lượng sống của bệnh nhân. Trong vài báo cáo gần đây, có một số công trình đề cập v 2 tạo hình để phục hồi chức năng của lưỡi như sử dụng vạt tại chỗ, tại vùng và vạt tự do. [18],[33]
Ở Việt Nam, tuy có một số công trình có đề cập đến điều trị ung thư lưỡi nhưng chưa nói đến tạo hình. Trần Đặng Ngọc Linh (1998) với đề tài Khảo sát dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng và điều trị ung thư hốc miệng [7], Trần Thanh Phương (2003) với đề tài Điều trị phẫu thuật ung thư hốc miệng [10], là những nghiên cứu hồi cứu mô tả về điều trị ung thư hốc miệng bằng phẫu thuật và xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp, trong đó ung thư lưỡi là một vị trí của ung thư hốc miệng, chưa tập trung đến ung thư lưỡi. Nguyễn Quốc Bảo, Hà Văn Khanh, Bùi Thị Xuân (1997) với đề tài chẩn đoán điều trị ung thư lưỡi tại Bệnh viện K từ 1989-1995 [1], Nguyễn Hữu Phúc (2007) với đề tài dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị ung thư lưỡi [9], những đề tài này có nghiên cứu về điều trị ung thư lưỡi nhưng chưa nghiên cứu về vấn đề tạo hình. Tất cả các trường hợp trong các nghiên cứu trên sau phẫu thuật cắt rộng sang thương lưỡi, ngay cả nửa lưỡi đều may khép dẫn đến suy chức năng lưỡi là không tránh khỏi, còn các trường hợp lan rộng hơn như lan sàn miệng hoặc hơn nửa lưỡi đều được xạ trị đơn thuần. Như vậy, cho đến nay, tại Việt Nam chúng tôi chưa ghi nhận được báo cáo nào về đề tài “Tạo hình lưỡi sau cắt rộng sang thương ung thư lưỡi”.Với đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi”, chúng tôi nghiên cứu về điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi, đặc biệt khảo sát vai trò của tạo hình, vì đây là vị trí cần thiết tái tạo để đảm bảo việc cắt rộng đúng mức, phục hồi chức năng; nhằm giúp rút ngắn thời gian hậu phẫu để kịp thời điều trị phối hợp cho bệnh nhân.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi” với các mục tiêu sau đây:
1. Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh nhân trong loạt nghiên cứu.
2. Đánh giá các phương pháp điều trị và kết quả về tái phát, sống còn, biến chứng.
3. Đánh giá các phương pháp tạo hình và kết quả về hình dạng, thể tích, di động lưỡi, chức năng nói và nuốt

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các thuật ngữ Việt Anh
Danh mục các bảng, hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………… 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….4
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………46
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………..46
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………….. 46
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………62
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………….62
3.2. Các phương pháp điều trị và kết quả ……………………………70
3.3. Các phương pháp tạo hình và kết quả …………………………. 79
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………….85
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………….85
4.2. Các phương pháp điều trị và kết quả…………………………….98
4.3. Các phương pháp tạo hình và kết quả …………………………109
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………..129
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………… 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
1. Danh mục bảng
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư lưỡi
Bảng 1.2. Phân loại các nhóm hạch cổ
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng ung thư lưỡi
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh học của bướu nguyên phát
Bảng 3.3. Tỉ lệ hạch cổ di căn âm thầm theo nhóm hạch cổ
Bảng 3.4. Đặc điểm các loại phẫu thuật
Bảng 3.5. Chỉ định xạ trị bổ túc sau mổ
Bảng 3.6. Thời gian và tỉ lệ tái phát
Bảng 3.7. Tái phát và đặc điểm lâm sàng, bệnh học, điều trị
Bảng 3.8. Tử vong và đặc điểm lâm sàng, bệnh học, điều trị
Bảng 3.9. Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn toàn bộ 3 năm
Bảng 3.10 . Tử vong và các yếu tố liên quan
Bảng 3.11. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
Bảng 3.12. Giai đoạn bướu nguyên phát và khuyết hổng
Bảng 3.13. Các phương pháp tái tạo sau cắt nửa lưỡi
Bảng 3.14. Kết quả hình dạng và chức năng lưỡi
Bảng 3.15 . Phương pháp phục hồi khuyết hổng và tính di động lưỡi
Bảng 3.16. Phương pháp tái tạo và giọng nói
Bảng 3.17. Tái phát và phương pháp phục hồi khuyết hổng
Bảng 4.1. So sánh vị trí bướu nguyên phát ở lưỡi
Bảng 4.2. So sánh di căn hạch cổ theo xếp hạng bướu nguyên phát
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ di căn hạch cổ âm thầm
Bảng 4.4 . Chọn lựa tạo hình cho ung thư lưỡi miệng
2. Danh mục hình
Hình 1.1. Phôi thai học lưỡi và các cung hầu
Hình 1.2. Hình thể ngoài lưỡi
Hình 1.3. Các cơ ngoài lưỡi
Hình 1.4. Mạch máu, thần kinh và các thành phần liên quan với lưỡi
Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi
Hình 1.6. Sang thương đại thể ung thư thư lưỡi
Hình 1.7. Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát lưỡi (T)
Hình 1.8. Giai đoạnlâm sàng hạch cổ (N)
Hình 1.9. Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi
Hình 1.10. Các nhóm hạch cổ theo Robbins
Hình 1.11. Các nhóm hạch trong nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Hình 1.12. Cắt nửa lưỡi và may khép
Hình 1.13. Ghép da tái tạo khuyết hổng nhỏ ở bụng lưỡi-sàn miệng
Hình 1.14. Vạt niêm mạc má
Hình 1.15. Vạt cơ dưới móng
Hình 1.16. Vạt cơ ngực lớn tạo hình sau cắt bỏ ung thư lưỡi lan rộng
Hình 1.17. Vạt tự do cẳng tay quay
Hình 1.18. Vạt đùi trước ngoài
Hình 1.19. Mô hình 3 D các cơ nội tại của lưỡi
Hình 1.20. Mô hình 3 D các cơ ngoài lưỡi
Hình 2.1. Khuyết hổng nửa lưỡi được may khép
Hình 2.2. Ghép da sau cắt nửa lưỡi
Hình 2.3. Tạo hình bằng vạt cơ mút
Hình 2.4. Nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Hình 4.1. Vị trí bướu nguyên phát
Hình 4.2. Dạng đại thể bướu nguyên phát
Hình 4.3. Cắt nửa lưỡi qua ngã miệng
Hình 4.4. Đường rạch ra và phẫu trường sau NHC trên cơ vai móng
Hình 4.5. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
Hình 4.6. Cắt nửa lưỡi đối với sang loét T2 và may khép
Hình 4.7. Ghép da tạo hình khuyết hổng lưỡi sàn miệng
Hình 4.8. Cố định da ghép bằng gạc cuộn và giả mạc sau tháo gạc cuộn
Hình 4.9. Vạt cơ mút tạo hình khuyết hổng lưỡi + sàn miệng
Hình 4.10. Ghép niêm mạc má che khuyết hổng
Hình 4.11. Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt da cân cẳng tay quay
Hình 4.12. Hình dạnglưỡi 6 tháng sau may khép
Hình 4.13. Ghép da: 7 ngày và 6 tháng sau mổ
Hình 4.14. Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt cơ mút
Hình 4.15. Di động lưỡi ra trước sau may khép và tạo hình vạt cơ mút
Hình 4.16. Hoại tử da ghép 1 phần
3. Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố ung thư lưỡi theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.3. Thói quen ở bệnh nhân ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.4. Phân bố thói quen các bệnh nhân nam ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.5. Tình trạng vệ sinh răng miệng và ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.6. Thời gian phát hiện bướu
Biểu đồ 3.7. Di căn hạch lâm sàng và sau mổ
Biểu đồ 3.8. Di căn hạch âm thầm theo T
Biểu đồ 3.9. Thời gian theo dõi bệnh nhân
Biểu đồ 3.10. Sống còn toàn bộ 3 năm
Biểu đồ 3.11. Sống còn toàn bộ 3 năm theo T
Biểu đồ 3.12. Sống còn toàn bộ 3 năm theo grad mô học
Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ 3 năm theo xạ trị bổ túc
Biểu đồ 4.1. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
4. Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Bậc thang tái tạo lưỡi
Sơ đồ 2.1. Chọn bệnh nhân và phương pháp phục hồi khuyết hổng
Sơ đồ 2.2. Các phương pháp tạo hình
Sơ đồ 2.3. Chẩn đoán, điều trị và theo dõi ung thư lưỡi
Sơ đồ 4.1. Phân bố di căn hạch lúc nhập viện M. D. Anderson Hospita