Nghiên cứu sử dụng dây chằng nhân tạo trong phẫu thuật tim ít xâm lấn điều trị hở van hai lá do thoái hóa

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sử dụng dây chằng nhân tạo trong phẫu thuật tim ít xâm lấn điều trị hở van hai lá do thoái hóa.Hở van hai lá là tình trạng lá van hai lá không đóng kín hoàn toàn dẫn đến dòng máu phụt ngược từ thất trái về nhĩ trái trong kì tâm thu, tình trạng này gặp phải ở 2 – 3% dân số thế giới.1,2 Các tổn thương nguyên phát như đứt hoặc giãn dây chằng tự nhiên do bệnh lý thoái hoá mô van, gây sa một hoặc nhiều phân đoạn lá van là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến hở van hai lá. Ngày nay, phẫu thuật sửa van hai lá là phương pháp điều trị hiệu quả đối với các trường hợp hở van hai lá nặng nguyên phát. Phương pháp này được chứng minh có nhiều ưu điểm như: bảo tồn tốt chức năng và kích thước thất trái, cải thiện tỉ lệ sống lâu dài và tránh được các biến chứng của van tim nhân tạo.3

Trong hơn một thập kỉ qua, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh mẽ. Một số phương thức tiếp cận ít xâm lấn đã được ghi nhận mang lại hiệu quả tốt, như đường mổ cạnh xương ức, một nửa xương ức và đường ngực phải. Nhiều công trình khoa học đã chứng minh các kỹ thuật sửa van hai lá hiện nay đều có thể ứng dụng được qua đường ngực phải.4,5 Kể từ lần đầu tiên được giới thiệu năm 2000 bởi Von Oppel và Mohr, kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo thay thế dây chằng tự nhiên trở thành một trong những kỹ thuật sửa van hai lá quan trọng, giúp bảo tồn tối đa các lá van mà không cần phải cắt bỏ, mở ra xu thế ưu tiên bảo tồn mô van hơn là cắt bỏ.6,7 Kỹ thuật được đánh giá phù hợp để thực hiện qua đường mổ ít xâm lấn với kết quả phẫu thuật tương đương với các kỹ thuật sửa van hai lá khác.8,9
Tại Việt Nam, các kỹ thuật sửa chữa tổn thương hở van hai lá do bệnh lý thoái hoá được ứng dụng từ đầu những năm 90 của thế kỷ trước.10 Tuy vậy, bệnh van hai lá hậu thấp vẫn là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh nhập viện để phẫu thuật. Trong những năm gần đây, đã có các báo cáo về sự gia tăng tỉ lệ người bệnh nhập viện do bệnh lý van hai lá thoái hoá cũng như báo cáo bàn luận về các kỹ thuật sửa van phù hợp.11,12 Năm 2013, các trung tâm tim mạch lớn trên cả nước đã triển khai phẫu thuật ít xâm lấn, đã có các công trình nghiên cứu trong nước về tính ứng dụng của các kỹ thuật sửa van và kết quả phẫu thuật sửa van hai lá qua đường mổ ít xâm lấn mà chủ yếu là đường mở ngực bên phải.13’14 Bên cạnh đó, kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo cũng ngày càng được quan tâm với các nghiên cứu mô tả tính ứng dụng của kỹ thuật này, chủ yếu được thực hiện qua đường mổ giữa xương ức với cỡ mẫu và thời gian theo dõi tương đối hạn chế.12,15,16 Tuy vậy, các nghiên cứu chưa tập trung nhiều đến đặc điểm ứng dụng dây chằng nhân tạo khi thực hiện ít xâm lấn qua đường ngực phải, cũng như chưa đánh giá hiệu quả của kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo trong điều trị hở van hai lá do bệnh lý thoái hoá. Vì vậy, câu hỏi đặt ra là kỹ thuật dây chằng nhân tạo có hiệu quả như thế nào trong phẫu thuật sửa van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải?
Xuất phát từ những thực tế nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sử dụng dây chằng nhân tạo trong phẫu thuật tim ít xâm lấn điều trị hở van hai lá do thoái hóa” với các mục tiêu chính:
1)    Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá ít xâm lấn sử dụng dây chằng nhân tạo qua đường ngực phải.
2)    Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật sửa van hai lá ít xâm lấn sử dụng dây chằng nhân tạo qua đường ngực phải.

MỤC LỤC
Lời cam đoan    i
Danh mục chữ viết tắt    iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt    v
Danh mục các hình    vi
Danh mục các bảng    vii
Danh mục các biểu đồ    ix
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu ứng dụng bộ máy van hai lá    3
1.2.    Đặc điểm bệnh lý và tổn thương của hở van hai lá    8
1.3.    Đặc điểm siêu âm tim trong hở van hai lá do bệnh lý thoái hoá    13
1.4.    Điều trị hở van hai lá    17
1.5.    Ứng dụng dây chằng nhân tạo trong phẫu thuật sửa van hai lá    26
1.6.    Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước    30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    33
2.1.    Thiết kế nghiên cứu    33
2.2.    Đối tượng nghiên cứu    33
2.3.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    34
2.4.    Cỡ mẫu nghiên cứu    34
2.5.    Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc    34
2.6.    Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu    42
2.7.    Quy trình nghiên cứu    50
2.8.    Phương pháp phân tích số liệu    51
2.9.    Đạo đức trong nghiên cứu    52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    53
3.1.    Đặc điểm của mẫu nghiên cứu    53
3.2.    Kết quả phẫu thuật    66
3.3.    Yếu tố liên quan đến kết quả sửa van hai lá    74
Chương 4. BÀN LUẬN    79
4.1.    Đặc điểm của mẫu nghiên cứu    79
4.2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn    99
4.3.    Yếu tố liên quan đến kết quả sửa van hai lá    112
KẾT LUẬN    118
KIẾN NGHỊ    120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Vùng tiếp nối nhĩ trái – van hai lá và vòng van thực sự    3
Hình 1.2. Phân đoạn lá van hai lá và đặc điểm dây chằng mép van    5
Hình 1.3. Dây chằng treo van hai lá và các dạng cơ nhú    6
Hình 1.4. Đặc điểm tế bào học của van hai lá thoái hoá    9
Hình 1.5. Tiêu chuẩn xác định hở van hai lá nặng theo ASE năm 2017    15
Hình 1.6. Chuyển động lá van hai lá bình thường và khi có SAM    17
Hình 1.7. Tóm tắt chỉ định phẫu thuật theo ACC/AHA năm 2021     18
Hình 1.8. Các đường mở ngực trong phẫu thuật van hai lá    20
Hình 1.9. Một số kỹ thuật sửa van hai lá    22
Hình 1.10. Kỹ thuật đặt dây chằng nhân tạo của Von Oppel    26
Hình 1.11. Đặt dây chằng nhân tạo kỹ thuật sợi đơn    27
Hình 1.12. Đặt dây chằng nhân tạo kỹ thuật vòng dây chằng    28
Hình 1.13. Trường hợp dây chằng nhân tạo nguyên vẹn sau 12    năm    29
Hình 2.1. Siêu âm tim qua thực quản và bộ dụng cụ phẫu thuật    ít xâm lấn    43
Hình 2.2. Bố trí phòng mổ    44
Hình 2.3. Tư thế người bệnh, đường ngực phải và các vị trí thao tác    45
Hình 2.4. Cannula động mạch, tĩnh mạch ngoại biên    46
Hình 2.5. Kỹ thuật đặt bộ nâng nhĩ trái trong nghiên cứu    47
Hình 2.6. Kỹ thuật bộc lộ van hai lá trong nghiên cứu    48
Hình 2.7. Lưu đồ nghiên cứu    50
Hình 4.1. Vén trần nhĩ qua vết mổ    86
Hình 4.2. Vén trần nhĩ xuyên thành ngực    86
Hình 4.3. Điều chỉnh chiều dài dây chằng theo kỹ thuật sợi đơn    90
Hình 4.4. Điều chỉnh chiều dài dây chằng theo kỹ thuật vòng dây chằng    91
Hình 4.5. Trường hợp ghi nhận hình ảnh bệnh cơ tim Takotsubo    107
Hình 4.6. Tỉ lệ hở tái phát sau phẫu thuật ứng dụng dây chằng nhân tạo    111
Hình 4.7. Đường cong ROC đối với chỉ số LVEDD trước phẫu thuật trong tiên lượng
nguy cơ hở van hai lá tái phát    117
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chiều dài các dây chằng treo van hai lá    7
Bảng 1.2. Các đặc điểm của bệnh van hai lá thoái hoá    11
Bảng 1.3. Các mức độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn    20
Bảng 1.4. Chỉ định và chống chỉ định kỹ thuật Alíieri    25
Bảng 2.1. Các biến số nền    34
Bảng 2.2. Các biến số tiền sử, bệnh đồng mắc và nguy    cơ phẫu thuật    35
Bảng 2.3. Các biến số lâm sàng    36
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn phân loại bệnh thoái hoá van hai    lá trong phẫu thuật    37
Bảng 2.5. Các biến số siêu âm tim    37
Bảng 2.6. Các biến số phẫu thuật    38
Bảng 2.7. Các biến số hậu phẫu    40
Bảng 2.8. Các biến số theo dõi    41
Bảng 3.1. Chiều cao, cân nặng và diện tích da    54
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý    55
Bảng 3.3. Phân độ suy tim theo NYHA    56
Bảng 3.4. Phân bố dạng tổn thương thoái hóa van theo    siêu âm tim    56
Bảng 3.5. Các chỉ số siêu âm tim trước phẫu thuật    57
Bảng 3.6. Phân độ phức tạp sửa van hai lá thoái hóa    58
Bảng 3.7. Nguy cơ phẫu thuật theo EuroSCORE II và STS    58
Bảng 3.8. Đặc điểm cannula động mạch    59
Bảng 3.9. Đặc điểm cannula tĩnh mạch    60
Bảng 3.10. Các kỹ thuật sửa van hai lá được thực hiện    60
Bảng 3.11. Đặc điểm vòng van nhân tạo được sử dụng    61
Bảng 3.12. Đặc điểm các trường hợp thực hiện phối hợp kỹ thuật Alfieri    61
Bảng 3.13. Đặc điểm sử dụng dây chằng nhân tạo    63
Bảng 3.14. Các phẫu thuật tim phối hợp    64
Bảng 3.15. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ    64
Bảng 3.16. Biến chứng trong và sau phẫu thuật    66
Bảng 3.17. Thời gian điều trị sau phẫu thuật    67
Bảng 3.18. Kết quả siêu âm tim trước khi xuất viện    67
Bảng 3.19. Đặc điểm theo dõi trung hạn sau phẫu thuật    68
Bảng 3.20. Yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng và hở van hai lá trung bình – nặng trong quá trình theo dõi    74
Bảng 3.21. Yếu tố liên quan đặc điểm siêu âm tim và hở van hai lá trung bình – nặng trong quá trình theo dõi    75
Bảng 3.22. Yếu tố liên quan đặc điểm phẫu thuật và hở van hai lá trung bình – nặng trong quá trình theo dõi    76
Bảng 3.23. Yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ hở van hai lá trung bình – nặng trong quá trình theo dõi    77
Bảng 3.24. Điểm cắt LVEDD tiên lượng nguy cơ hở van hai lá trung bình – nặng trong quá trình theo dõi    78
Bảng 4.1. Tuổi trung bình và tỉ lệ giới tính trong các nghiên cứu    79
Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật theo các nghiên cứu    81
Bảng 4.3. So sánh NYHA trong các nghiên cứu    82
Bảng 4.4. So sánh số cặp dây chằng nhân tạo trong các nghiên cứu    89
Bảng 4.5. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ trong các nghiên cứu    99
Bảng 4.6. Đặc điểm hậu phẫu trong các nghiên cứu    100
Bảng 4.7. Tỉ lệ sống còn trong các nghiên cứu    108
Bảng 4.8. Tỉ lệ không phẫu thuật lại do van hai lá trong các nghiên cứu    109 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi    53
Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo giới    53
Biểu đồ 3.3. Phân bố người bệnh theo chỉ số khối cơ thể    54
Biểu đồ 3.4. Phân bố lá van tổn thương trên siêu âm tim    56
Biểu đồ 3.5. Phân đoạn lá van bị tổn thương theo phân loại Carpentier    57
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa vị trí sa van và vị trí đặt dây chằng nhân tạo    62
Biểu đồ 3.7. Vị trí các phân đoạn lá van được đặt dây chằng nhân tạo    63
Biểu đồ 3.8. Thời gian tuần hoàn cơ thể theo số trường hợp phẫu thuật    65
Biểu đồ 3.9. Thời gian kẹp động mạch chủ theo số trường hợp phẫu thuật    65
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm van hai lá trước xuất viện    68
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ sống còn trung hạn sau phẫu thuật    69
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ không tái hở van hai lá trung    hạn    70
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ không xảy ra biến cố MACE    trung hạn    71
Biểu đồ 3.14. Diễn tiến đường kính nhĩ trái theo thời gian    72
Biểu đồ 3.15. Diễn tiến LVEDD theo thời gian    72
Biểu đồ 3.16. Diễn tiến LVESD theo thời gian    73
Biểu đồ 3.17. Diễn tiến LVEF theo thời gian    73
Biểu đồ 3.18. Đường cong ROC đối với chỉ số LVEDD trong tiên lượng nguy cơ hở
van hai lá trung bình – nặng trong quá trình theo dõi    78