Nghiên cứu tác dụng của thay huyết tương trong điều trị giảm đông ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc

Luận văn Nghiên cứu tác dụng của thay huyết tương trong điều trị giảm đông ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc.Suy gan cấp là tình trạng suy giảm chức năng gan một cách cấp tính, dẫn đến nhiều rối loạn, trong đó biểu hiên chính là rối loạn đông máu và bênh não do gan, xảy ra ở người trước đó có chức năng gan bình thường [46]. Suy gan cấp do nhiều nguyên nhân gây ra như ngộ độc cấp, nhiễm trùng, bênh lý đường mật, chuyển hoá, tự miễn [2].

Trong những năm gần đây, tỷ lê ngộ độc cấp nói chung và suy gan do viêm gan nhiễm độc ngày càng gia tăng. Theo niên giám thống kê của Bộ Y Tế’ năm 2000 có gần 80 ca ngộ độc / 100000 dân, khoảng 64000 ca ngộ độc/ 80 triệu dân 1 năm [9], [21], [31]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 2000 trường hợp SGC trong đó có trên 50% do ngộ độc, và ở Pháp có khoảng 150 ca SGC do ngộ độc paracetamol mỗi năm [46] [58].
Gan tổng hợp nhiều yếu tố đông máu của huyết tương: Fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như II, VII, IX, X [11], [54]. Gan cũng là nơi sản xuất các chất ức chế’ đông máu như: Antithrombin, protein C, protein S và một số thành phần của hệ tiêu sợi huyết: plasminogen, alpha antiplasmin [24]. Khi có suy gan tất cả các yếu tố đông máu do gan tạo ra đều giảm. Mặt khác gan không thanh lọc được các yếu tố đông máu đã bị hoạt hoá dẫn đến nhiều rối loạn đông máu như tăng đông, giảm đông, DIC, tiêu fibrin. Trong đó giảm đông là rối loạn thường gặp.
Cho tới nay, RLĐM trong suy gan cấp vẫn là bệnh lý tiên lượng rất nặng, thường là nguyên nhân tử vong. Có nhiều phương pháp có thể điều trị RLĐM trong suy gan cấp như: nội khoa thông thường, lọc máu hấp phụ phân tử (MARS), thay thế’ huyết tương (PEX), ghép gan [46], [52]. Trong đó thay thế’ huyết tương là phương pháp có tác dụng tạo cân bằng nội môi, bù đắp các yếu tố đông máu, loại bỏ độc chất khỏi cơ thể tránh suy đa phủ tạng, có thể hạn chế’ tử vong mà giá thành lại vừa phải. Phương pháp này đã được ứng dụng điều trị và cứu sống nhiều bênh nhân SGC do ngô độc tại TTCĐ Bạch Mai trong vài năm gần đây. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu về đặc điểm RLĐM cũng như tác dụng điều chỉnh RLĐM cụ thể là chống lại hiên tượng giảm đông ở bênh nhân SGC do ngộ độc.
Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc.
2.    Nghiên cứu tác dụng của thay huyết tương trong điều trị giảm đông ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ    1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN    3
1.1.    Suy gan cấp    3
1.1.1.    Một số khái niêm    3
1.1.2.    Sinh lý bênh học suy gan cấp    3
1.1.3.    Chẩn đoán:    4
1.1.4.    Chẩn đoán nguyên nhân:    5
1.1.5.    Biến chứng    5
1.2.    Một số tác nhân thường gặp gây độc gan    6
1.2.1.    Ngộ độc thuốc    6
1.2.2.    Ngộ độc hoá chất    8
1.2.3.    Ong đốt    8
1.2.4.    Nấm độc    9
1.2.5.    Ngộ độc thuốc nam    10
1.3.    Sinh lý quá trình cầm máu – đông máu – tiêu sợi huyết    10
1 3.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu    11
1.3.2.    Giai đoạn đông máu huyết tương    12
1.3.3.    Giai đoạn tiêu sợi huyết:    16
1.4.    Rối loạn đông máu ở BN suy gan    17
1.4.1.    Giảm các yếu    tố đông máu phụ thuộc vitamin K    17
1.4.2.    Giảm các yếu    tố đông máu không phụ thuộc vitamin K    18
1.4.3.    Tăng tiêu fibrin ở bênh nhân suy gan    19
1.4.4.    Đông máu rải    rác trong mạch (DIC) ở bênh nhân    suy gan    19
1.5.    Các biện pháp điều trị suy gan trong ngộ độc cấp    22
1.5.1.    Biên pháp điều trị chung    22
1.5.2.    ứng dụng biên pháp hỗ trợ ngoài cơ thể    23
1.5.3.    ứng dụng biên pháp thay huyết tương (PEX) và lọc máu liên tục.23
1.5.4.    Thay gan cấp cứu    24
1.6.    Biện pháp thay huyết tương    24
1.6.1.    Khái niêm    24
1.6.2.    ứng dụng của PEX    25
1.6.3.    Sơ bô về kỹ thuật PEX    26
1.6.4.    Biến chứng của PEX    27
CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu    29
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    29
2.1.1.    Tiêu chuẩn chọn bênh nhân    29
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    30
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    30
2.2.1    Địa điểm nghiên cứu    30
2.2.2    Thiết kế’ nghiên cứu    30
2.2.3.    Cỡ mẫu nghiên cứu    30
2.2.4.    Phương tiên nghiên cứu    30
2.2.5.    Phương pháp thu thập số liêu    31
2.2.6.    Các thông số nghiên cứu    31
2.2.7.    Phác đồ kỹ thuật thay huyết tương    36
2.3.    Xử lý số liệu….                            39
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ    40
3.1.    Đặc điểm chung    40
3.1.1.    Đặc điểm tuổi, giới    40
3.1.2.    Đặc điểm nơi ở    40
3.1.3.    Đặc điểm mức đô nặng khi nhập viên    41
3.1.4.    Đặc điểm thời gian từ khi bị bênh đến khi nhập viên và thời gian
từ khi vàng da đến khi có biểu hiên não    gan    41
3.1.5.    Đặc điểm các loại đôc chất    42
3.1.6.    Nguyên nhân gây ngô đôc    42
3.2.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm    sàng RLĐM ở BN suy gan do
VGNĐ                            43
3.2.1.    Đặc điểm lâm sàng    43
3.2.2.    Đặc điểm cận lâm sàng    45
3.3.    Hiệu quả điều trị giảm đông của PEX ở BN suy gan    49
3.3.1.    Đặc điểm các cuôc lọc    49
3.3.2.    Hiệu quả điều trị giảm đông của mỗi cuộc lọc trên thay đổi PT    49
3.3.3.    Hiệu quả điều trị giảm đông của mỗi cuộc lọc trên thay đổi APTT    51
3.3.4.    Thay đổi Fibrinogen và tiểu cầu sau mỗi cuộc lọc    52
3.3.5.    So sánh giữa nhóm PEX và không PEX    53
3.4.    Biến chứng của PEX    56
3.4.1.    Lỗi kỹ thuật    56
3.4.2.    Biến chứng trên bệnh nhân    56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    57
4.1.    Đặc điểm chung    57
4.1.1.    Tuổi, giới và địa giới    57
4.1.2.    Đặc điểm bệnh nhân vào viện    57
4.2.    Đặc điểm RLĐM ở BN suy gan do VGNĐ    58
4.2.1.    Đặc điểm lâm sàng    58
4.2.2.    Đặc điểm RLĐM xét nghiệm    58
4.2.3.    Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân suy gan    60
4.2.4.    DIC ở bệnh nhân suy gan    61
4.3.    Hiệu quả điều trị giảm đông của PEX    62
4.3.1.    Đặc điểm về số lần, thời gian cuộc lọc và lượng huyết tương thay
trong một cuộc lọc    62
4.3.2.    Thay đổi các chỉ số đông máu trước và sau PEX    62
4.3.3.    So sánh nhóm PEX và nhóm không PEX    64
4.4.    biến chứng của PEX    66
4.4.1.    Biến chứng trên bệnh nhân    66
4.4.2.    Biến chứng về kỹ thuật    66
KẾT LUẬN    67
KIẾN NGHỊ    68
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 

TàI LIệU THAM KHảO
Tiếng Việt:
1. Lê Thị Vân Anh(2002), “Tìm hiểu tình trạng rối loạn đông- cầm máu
trên bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại
học Y Hà Nội.
2. Ngô Thị Vân Anh(2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và một số nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi
trung Ương”, Luận văn thạc sỹ y học.
3. Trần Văn Bé(1998), “Đông máu nội mạch lan toả và đông máu tiêu
thụ”, Lâm sàng huyết học, Nhà xuấtbản Y học, tr.266-269.
4. Trần Văn Bé(1998), “Đông cầm máu”,Lâm sàng huyết học, Nhà
xuất bản Y học, tr. 23-47.
5. Nguyễn Thị Dụ(2007), “Ngộ độc do ăn nấm”, Bài giảng chuyên đề
Hồi sức cấp cứu, tr-ờng Đại học Y Hà nội.
6. Ngô Duy Đông(2008), “Đánh giá hiệu quả của thay huyết t-ơng và lọc
máu liên tục trong điều trị tổn th-ơng gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp’’,
Luận văn thạc sỹ y học.
7. Vũ Văn Đính và cộng sự(2005), “Hồi sức cấp cứu toàn tập”,Nhà xuất
bản Y học, tr.437-441.
8. Nguyễn Kiều Giang(2008), “Nghiên cứu thực trạng rối loạn đông cầm
máu gặp tại viện Huyết học truyền máu trung -ơng từ 8/2007 đến
7/2008”,Luận văn thạc sỹ y học.
9. Ngô Hữu Hà(2004), “Nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp tính các
thuốc th-ờng gặp tại trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bach Mai trong
2 năm 2002-2003”,Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà
Nội, 2004.
10. Nguyễn Thị Thu Hà(1999), “Điều hòa đông máu, thuốc điều chỉnh một
số bệnh lý đông máu”, Bài giảng tập huấn huyết học- truyền máu toàn
quân, tr.150-55.
11. Nguyễn Thị Thu Hà(1999), “Cơ sở lý thuyết của những xét nghiệm
thăm dò quá trình cầm máu”, Bài giảng tập huấn huyết học –truyền máu
toàn quân, tr.112-32.
12.Đỗ Quốc Huy(2006), “Liệu pháp hỗ trợ”,Hội nghị khoa học chuyên đề
lọc máu liên tục trong Hồi sức cấp cứu, Hà nội 10/2006.
13.Trần Văn Huy, Trần Phạm Chí(2001), “Nghiên cứu rối loạn chức
năng đông máu ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y Tế
xuất bản, số 3, tr.25-27.
14. Lý Tuấn Khải(2001), “Rối loạn đông máu ở Những bệnh nhân viêm gan
và xơ gan do vius viêm gan B”,Luận án tiến sĩ y học, tr 291-344.
15. Lý Tuấn Khải, Nguyễn Thị Thu Hà(2000), “Đông máu nội mạc rải rác
ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính”, Tạp chí y học thực hành, Bộ Y Tế
xuất bản, số 5, tr.23-25.
16. Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đình ái (1997), “ Chẩn đoán một số rối  loạn cầm máu-đông máu”, Cầm máu-Đông máu kỹ thuật và ứng dụng  trong chẩn đoán lâm sàng, tr.788-811.
17. Phạm Thị Minh(2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  và điều trị ngộ độc cấp paracetamol”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên  khoa II tr-ờng đại học Y Hà nội.
18. Tr-ơng Minh Nguyệt, Nguyễn Thị Thu Hà(1998), “ Đông máu rải rác  nội mạch trong một số bệnh lý của gan”, Tạp chí Y học quân sự, số 3,  tr.1-8.
19. Nguyễn Thị Nữ(2004), “Tăng đông và huyết khối”, Bài giảng huyết học –  truyền máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.243-250.
20. Phác đồ chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)tại viện  HHTMTƯ, tài liệu l-u hành nội bộ của Viện HHTMTƯ.
21.Phạm Song, Đào Đình Đức, TrịnhThị Ngọc, Hoàng Thủy Nguyên,
Nguyễn Thu Văn,“Viêm gan cấp tại Việt Nam năm 1991”, Hội thảo
khoa học viện Pasteur TP.HCM (17-18/12/1991).
22. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình và Cs(2007), “Đánh giá hiệu quả
của thay huyết t-ơng trong hội chứng Guillain-Barré”, Yhọc lâm sàng,
4/2007, số đặc san: 24-27
23.Bế Hồng Thu, Nguyễn Thị Dụ(2007), “Ngộ độc chì do uống thuốc
nam”,Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Hồi sức Cấp cứu và Chống độc toàn
quốc lần thứ VI, tp HCM, 4/2007, tr.293-300.
24. Nguyễn Anh Trí(2008), “Đông máu rải rác trong lòng mạch ứng
dụng”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.7-81
25. Nguyễn Anh Trí(2008), “Lý thuyết đông máu ứng dụng”, Đông máu
ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.7-81
26. Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh và cs(2007), “ Một số rối loạn
đông máu cấp tính gặp tại bệnh viện Bạch Mai từ 1-12/2007”, Y học Việt
Nam 2007, 344, tr. 141-147.
27.Cung Thị Tý(2004), “Hội chứng mất sợi huyết đông máu rải rác trong
lòng mạch”, Bài giảng huyết học truyền máu”, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, tr.236-242.
28.Cung Thị Tý(2006),“Cơ chế đông cầm máu và các xét nghiệm thăm dò”,
Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, tr.247-255.
29.Trần Cẩm Vinh(1996), “Bệnh của tiền sợi huyết”, Bài giảng tập huấn
huyết học – truyền máu toàn quân, tr 89-95.
30.Trần Cẩm Vinh(2000), “Bệnh lý đông cầm máu mắc phải”, Công trình
nghiên cứu y học quân sự, Số 3, tr 44-46.
31. Đặng Thị Xuân(2002), “Tình hình ngộ độc cấp tại khoa chống độc Bệnh
Viện Bạch Mai 1998-2000”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học
Bệnh Viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
32.Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ(2007), “Ngộ độc chất diệt cỏ
Paraquat”, Y học lâm sàng, 4/2007, sốđặc san, tr.128-133.