Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.Phẫu thuật cắt khối tá tụy (CKTT) bao gồm cắt cả khối tá tràng, đầu tụy, một phần đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1935 [1], [2]. Phẫu thuật này để điều trị các trường hợp ung thư biểu mô đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ, viêm tụy mạn tính, chấn thương tụy,… Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật, gây mê hồi sức,… các biến chứng chảy máu, rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày sau phẫu thuật vẫn còn cao, tỉ lệ tử vong vẫn dao động từ 1% đến 5%, nên đây vẫn là một phẫu thuật khó, nhiều thách thức và chủ yếu được thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên sâu [3], [4].

MÃ TÀI LIỆU

CAOHOC.2019.00365

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Việc ra đời phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1985 đã mở ra một giai đoạn phát triển, với ưu điểm xâm nhập tối thiểu, ít đau, phục hồi nhanh và có tính thẩm mỹ cao, đồng thời với sự cải tiến các dụng cụ đã giúp cho phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể can thiệp gần như tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng. Năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS CKTT) được thực hiện bởi Gagner và Pomp. Các nghiên cứu trên thế giới so sánh giữa phẫu thuật mở và PTNS CKTT cho thấy PTNS giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật lâu hơn, tỉ lệ biến chứng không có sự khác biệt, thời gian nằm viện ngắn, số lượng các hạch bạch huyết được nạo vét nhiều hơn và đặc biệt mức độ đau ít [5], [6], [7].
Cho dù thực hiện thành công quy trình phẫu thuật phức tạp CKTT qua nội soi hỗ trợ, nội soi hoàn toàn, song đây vẫn là kỹ thuật chưa được áp dụng rộng rãi do những khó khăn về mặt giải phẫu tụy có vị trí nằm ở sau phúc mạc, bao quanh bởi những mạch máu lớn, dẫn đến việc phẫu tích trở nên khó khăn, dễ xảy ra các tai biến trong quá trình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài, biến chứng sau phẫu thuật nhiều, đặc biệt đòi hỏi tái tạo các miệng nối đó là thách thức lớn nhất ngay cả với những PT (phẫu thuật) viên nhiều kinh nghiệm. Chỉ định phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho những trường hợp tổn thương u vùng đầu tuỵ, bóng Vater, phần thấp ống mật chủ, tá tràng,.. giai đoạn sớm. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, nhờ những tiến bộ về mặt kỹ thuật, trang thiết bị, dụng cụ nội soi,… mà nhiều phẫu thuật viên đã có thể tiến hành phẫu thuật CKTT, kèm theo nạo vét hạch mở rộng, cũng như có thể thực hiện cắt đoạn, ghép đoạn tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TM MTTT) và thực hiện các miệng nối tiêu hóa hoàn toàn qua nội soi, qua phẫu thuật với Robot [8].
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, phần lớn các trường hợp phẫu thuật nội soi tuyến tụy là cắt thân đuôi tụy, cắt tụy trung tâm, khoét u tụy,… dần trở nên thường quy vì bản chất của phẫu thuật là đơn giản hơn do không cần làm miệng nối tụy. Một số trung tâm lớn đã có những báo cáo triển khai CKTT có nội soi hỗ trợ hoặc nội soi hoàn toàn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh,… với kết quả thu được bước đầu là tương đương hoặc tốt hơn so với phẫu thuật PT mở. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống về chỉ định, mô tả đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, những thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chỉ đánh giá kết quả của phương pháp này. Nên cần phải có các nghiên cứu tiếp theo về  PTNS CKTT, để có đánh giá toàn diện về kết quả của kỹ thuật này, để bước đầu từ đó đưa ra các chỉ định, khuyến cáo cần thiết cho các phẫu thuật viên chuyên ngành [9], [10], [11], [12].
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy” với 2 mục tiêu:
– Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.
– Đánh giá kết quả  của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN    3
1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy    3
1.1.1. Giải phẫu tá tràng    3
1.1.2. Giải phẫu tụy    5
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tụy    5
1.1.4. Sinh lý tá tràng và tụy    8
1.2. Các kỹ thuật cắt khối tá tụy    9
1.2.1. Phẫu Thuật mở theo phương pháp Whipple    9
1.2.2. Các bước phẫu thuật Traverso – Longmire    15
1.2.3.  Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    15
1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tụy    24
1.3.1. Các biến chứng chung  sau phẫu thuật cắt khối tá tụy    25
1.3.2. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    30
1.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    31
1.5. Tình hình nghiên cứu về cắt khối tá tụy nội soi    32
1.5.1. Trên thế giới    32
1.5.2. Tại Việt Nam    36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1 Đối tượng nghiên cứu    38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    38
2.2. Phương pháp nghiên cứu    38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    38
2.2.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu    38
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    43
2.2.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    47
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.    48
2.2.6. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu    60
2.2.7. Xử lý số liệu    60
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu    60
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    61
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu    61
3.1.1. Đặc điểm chung    61
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng    63
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng    64
3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    68
3.2.1.Chỉ định theo  chẩn đoán trong phẫu thuật    68
3.2.2. Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm và chụp cắt lớp vi tính    68
3.3. Đặc điểm phẫu thuật    69
3.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật    78
3.4.1. Các thông số của cuộc phẫu thuật    78
3.4.2. Đánh giá kết quả    79
3.5. Theo dõi sau phẫu thuật    85
3.5.1. Biểu hiện lâm sàng khi tái khám    85
3.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng khi tái khám    86
3.5.3. Kết quả định lượng chất chỉ điểm ung thư khi tái khám    86
3.5.4. Kết quả nội soi dạ dày khi tái khám    87
3.5.5. Kết quả siêu âm ổ bụng khi tái khám    87
3.5.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám    88
3.5.7. Theo dõi thời gian sống sau phẫu thuật    88
3.5.8. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật    89
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    90
4.1. Đặc điểm chung    90
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới    90
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng    90
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng    92
4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    97
4.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy    100
4.3.1. Bước 1: Đặt Trocar    100
4.3.2. Bước 2: Thăm dò ổ bụng    101
4.3.3. Bước 3: Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy – thủ thuật Kocher    102
4.3.4. Bước 4:  Kiểm soát, bộc lộ, thắt và cắt mạch máu cấp máu cho khối tá tụy    103
4.3.5. Bước 5: Cắt hang vị, cắt eo tụy, di động mỏm tụy    105
4.3.6. Bước 6: Cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy, nạo vét hạch    107
4.3.7. Bước 7: Tái lập lưu thông  tiêu hóa tụy – hỗng tràng    109
4.3.8. Bước 8:  Tái lập lưu thông tiêu hóa mật – ruột    111
4.3.9. Bước 9: Tái lập lưu thông tiêu hóa dạ dày –  hỗng tràng    111
4.3.10. Bước 10: Mở bụng lấy bệnh phẩm và lập lưu thông tiêu hóa trong nội soi hỗ trợ    112
4.3.11. Bước 11:  Đặt dẫn lưu ổ bụng và kiểm tra cầm máu    112
4.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật    113
4.4.1. Thời gian phẫu thuật    113
4.4.2. Số lượng máu mất trong phẫu thuật    114
4.5. Đánh giá sau phẫu thuật    114
4.5.1. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật    114
4.5.2. Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu    116
4.5.3. Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật    117
4.5.4. Thời gian dùng kháng sinh và nằm viện    118
4.5.5. Các thông số huyết học sau phẫu thuật    118
4.5.6. Các thông số sinh hóa máu sau phẫu thuật    119
4.5.7. Biến chứng  sau phẫu thuật    120
4.5.8. Đánh giá tình trạng sức khỏe chung khi ra viện    126
4.6. Kết quả theo dõi    126
4.6.1. Lâm sàng    126
4.6.2. Cận lâm sàng    127
4.6.3. Thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật    128
4.6.4. Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm sau phẫu thuật    129
KẾT LUẬN    131
DANH MụC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG Bố KếT QUả NGHIÊN CứU CủA Đề TÀI LUậN ÁN    133
TÀI LIỆU THAM KHẢO    134
Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA EORTC
Phụ lục 2: BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH

   Hình    Tên hình    Trang
1. 1.     Tá tràng và tụy    3
1. 2.     Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy    4
1. 3.     Mạch máu của tụy và tá tràng    6
1. 4.    Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle)    7
1. 5.     Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy    7
1. 6.     Đường mở bụng    10
1. 7.     Thủ thuật Kocher    10
1. 8.     Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên    11
1. 9.            Giải phóng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên, đánh giá lam sau phúc mạc    11
1. 10.      Đánh giá giới hạn của u    12
1. 11.     Phẫu tích cuống gan    12
1. 12.     Cắt túi mật, ống mật chủ, hang vị    13
1. 13     Cắt rời eo tụy, cắt quai đầu hỗng tràng    13
1. 14.     Giải phóng khối tá tụy khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên    14
1. 15.     Lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt khối tá tụy    14
1. 16.     Phẫu thuật Traverso – Longmire    15
1. 17.         Mạc dính Treitz và các bó mạch tá tụy nhìn từ mặt sau    17
1. 18.     Vị trí trocar    18
1. 19.     Nối tụy – ruột kiểu tận – bên, tận – tận    20
1. 20.    Miệng nối mật ruột tận – bên    21
1. 21.     Cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị nội soi sử dụng 2 quai hỗng tràng lập lại lưu thông tiêu hóa.    21
1. 22.      Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng trên từ bên trái    22
   Hình    Tên hình    Trang
1. 23.     Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng trên từ bên trái    23
1. 24.     Đường rạch da sau cắt khối tá tụy nội soi    23
2. 1.     Vị trí trocar thông thường trong phẫu thuật Whipple    39
2. 2.     Thắt động mạch vị tá tràng    40
2. 3.     Tạo đường hầm sau cổ tụy, cắt ngang cổ tụy    41
2. 4.     Sau cắt khối tá tụy    41
2. 5.     Lập miệng nối tụy – ruột nội soi    42
2. 6.     Lập miệng nối mật – ruột    42
2. 7.     Lập miệng nối dạ dày – ruột trước đại tràng ngang    43
 
DANH MỤC BẢNG
   Bảng    Tên bảng    Trang
Bảng 1. 1.     Phân độ biến chứng    24
Bảng 1. 2.     Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng    28
Bảng 3. 1.     Phân bố tuổi    61
Bảng 3. 2.     Tiền sử bệnh    62
Bảng 3. 3.     Triệu chứng cơ năng    63
Bảng 3. 4.     Triệu chứng toàn thân và thực thể    63
Bảng 3. 5.     Kết quả xét nghiệm huyết học    64
Bảng 3. 6.     Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu    65
Bảng 3. 7.     Kết quả định lượng CA 19-9    66
Bảng 3. 8.     Siêu âm bụng    66
Bảng 3. 9.     Chụp cắt lớp vi tính    67
Bảng 3. 10.     Nội soi dạ dày    67
Bảng 3. 11.     Chẩn đoán trong phẫu thuật    68
Bảng 3. 12.     Kích thước khối u    68
Bảng 3. 13.     Số lượng Trocar    69
Bảng 3. 14.     Tai biến khi đặt trocar    69
Bảng 3. 15.     Kết quả soi thăm dò ổ bụng    70
Bảng 3. 16.    Tai biến khi làm thủ thuật Kocher    70
Bảng 3. 17.     Tai biến khi kiểm soát các mạch cấp máu cho khối tá tụy    71
Bảng 3. 18.     Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy    72
Bảng 3. 19.     Tình trạng xơ hóa nhu mô tụy    73
Bảng 3. 20.     Nạo vét hạch    74
Bảng 3. 21.     Miệng nối tụy – hỗng tràng    75
Bảng 3. 22.     Cách làm miệng nối mật – hỗng tràng    76
Bảng 3. 23.     Miệng nối dạ dày – ruột    77
Bảng 3. 24.     Bảo tồn môn vị và không bảo tồn môn vị    78
Bảng 3. 25.     Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật    78
Bảng 3. 26.     Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật    79
Bảng 3. 27.     Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu    80
Bảng 3. 28.     Tình trạng truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật    80
Bảng 3. 29.     Thời gian dùng kháng sinh và nằm viện    81
Bảng 3. 30.     Các thông số huyết học sau phẫu thuật ngày thứ nhất    81
Bảng 3. 31.     Các thông số huyết học trước ra viện    82
Bảng 3. 32.     Các thông số sinh hóa ngày thứ nhất sau phẫu thuật    82
Bảng 3. 33.     Các thông số sinh hóa trước khi ra viện    83
Bảng 3. 34.     Biến chứng sau phẫu thuật    84
Bảng 3. 35.     Biểu hiện lâm sàng khi tái khám    85
Bảng 3. 36.     Biểu hiện cận lâm sàng khi tái khám    86
Bảng 3. 37.     Kết quả định lượng chất chỉ điểm ung thư khi tái khám    86
Bảng 3. 38.     Kết quả nội soi dạ dày khi tái khám    87
Bảng 3. 39.     Kết quả siêu âm ổ bụng khi tái khám    87
Bảng 3. 40.     Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám    88
Bảng 3. 41.     Thời gian sống sau phẫu thuật    88
Bảng 3. 42.     Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật    89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
   Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang
 3. 1.     Phân bố giới    62
 3. 2.     Số ca phẫu thuật nội soi và ca chuyển phẫu thuật mở    71
 3. 3.     Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt    72
 3. 4.     Tai biến khi cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy.    73
 3. 5.     Tai biến khi nối tụy – hỗng tràng    76
 3. 6.     Tai biến gặp phải khi nối mật – hỗng tràng    77
 3. 7.     Tình trạng sức khỏe khi ra viện (n = 32)    84
 3. 8.     Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân    89

 

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/