Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để diều trị sỏi đường mật ngoài gan

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để diều trị sỏi đường mật ngoài gan.Sỏi mật là bênh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. ở các nước Âu — Mỹ, chủ yếu là sỏi túi mật. Sỏi đường mật chính thường là hậu quả của sự di chuyển của sỏi túi mật vào đường mật chính, với tính chất là sỏi Cholesterol màu vàng, mật đô mềm, kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 5mm [22][53][87]. Trái lại ở nước ta sỏi đường mật chính thường hình thành tại chỗ, kết hợp với yếu tố nhiễm trùng với sự xuất hiện của các vi khuẩn đường ruột ở 93%-98% các trường hợp [21][24][40][44]. Thành phần hoá học của sỏi là sỏi sắc tố mật chiếm 70%-80%, sỏi có kích thước lớn, cứng [19][22][53]. Bệnh thường hay gặp và hay tái phát, gây nhiều biến chứng cấp tính thường gặp như viêm phúc mạc (VPM), áp xe đường mật, sốc nhiễm trùng đường mậtũcũng như các biến chứng muôn như: Xơ gan, ung thư đường mật, suy gan… Đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu về vấn đề này từ thời Pháp thuộc để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả. Từ những năm 1934-1935 đã có các báo cáo khoa học nghiên cứu về bệnh này, Massias viết: “Phải chú ý tìm sỏi đường mật một bệnh hay gặp ở người bản xứ, những người mà nồng độ Cholesterol trong máu thấp”. Sau đó, là những nghiên cứu cuả Huard, Autret, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Thuyên, Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân [4] [52] [61] [78] [86]ũđã đi sâu nghiên cứu về bệnh sỏi mật nhiệt đới ở Việt Nam và các giải pháp điều trị. Với những tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp, nhiều kỹ thuật đã được áp dụng để điều trị bệnh sỏi mật. Tuy nhiên đến nay phẫu thuật vẫn chiếm vai trò quan trọng. Năm 1890, L. Courvoisier thực hiện lần đầu phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi. Từ đó, phẫu thuật kinh điển (PTKĐ) vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị bệnh sỏi mật ở Việt Nam [25][49][53].

MÃ TÀI LIỆU	LA.2010.00120
Giá :	50.000đ
Liên Hệ	0915.558.890

Khoảng 3 thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát triển mang tính đột phá của khoa học và công nghệ, đặc biệt là sự ra đời của các máy nội soi ống mềm thế hê mới với hê thống camera có đô phân giải cao cho hình ảnh rõ nét. Sự ra đời của các phương tiên chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp, chụp công hưởng từ hạt nhânũ có đô nhạy và đô đặc hiêu rất cao 95%-98% [36][37][41][91][107]. Điều đó, đã mở ra môt xu hướng điều trị ít xâm hại hoặc xâm hại tối thiểu (Mininvasive, Agression minimale) đối với bênh sỏi mật như: Nôi soi mật-tuỵ ngược dòng, cắt cơ vòng Oddi (C.P.R.E — SE). Nôi soi tán sỏi qua da xuyên gan, nôi soi tán sỏi qua đường hầm Kehr, nôi soi tán sỏi qua đầu ruôt dưới da ở bênh nhân nối mật ruộtũ

Phẫu thuật nôi soi (PTNS) ra đời là môt cuôc cách mạng mới trong ngoại khoa [18], nó có xu hướng thay thế dần con dao mổ kinh điển. Tuy nhiên, nguyên tắc của phẫu thuật không thay đổi. PTNS đã và đang được áp dụng trên nhiều lĩnh vực: Sản phụ khoa, ngoại khoa ổ bụng, tiết niêu, lổng ngực, xương khớpũ Năm 1991 tại Brisbane Australia, lần đầu tiên trên thế giới PTNS được áp dụng vào điều trị sỏi đường mật chính cho kết quả tốt [6] [16]. ở nước ngoài, cho đến nay đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu về vấn đề sỏi đường mật chính được phát hiên trước khi mổ, hoặc được phát hiên trong khi mổ cắt túi mật nôi soi. Chiến lược xử trí cũng như kĩ thuật áp dụng lấy sỏi có tỷ lê biến chứng từ 2% – 15 % [2*][6][80][81] [98]. ở Viêt Nam PTNS ổ bụng được thực hiên từ năm 1992 tại bênh viên Chợ Rẫy — Thũnh phố Hổ Chí Minh và năm 1993 tại bênh viên Viêt Đức – Hà Nôi.

Tại bênh viên Đại học Y Dược Thành phố Hổ Chí Minh, Nguyễn Hoàng Bắc [5][6] đã nghiên cứu áp dụng PTNS để điều trị sỏi đường mật chính bao gổm cả sỏi trong gan. ở Huế, Phan Hải Thanh và Lê Lôc [59] đã công bố 61 bênh nhân có sỏi ống mật chủ được điều trị bằng PTNS có kết quả tốt 80,3%.

Hiên nay, ở nước ta PTNS đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước. Các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà nôi, Tp. Hổ Chí Minh, Huế đã và   đang phát triển phẫu thuật nôi soi nâng cao và đào tạo PTNS cho các bênh viên tỉnh, thành phố.

Với tính chất khác biệt về bênh lí của sỏi mật nhiệt đái ở nước ta so với các nước Âu – Mỹ, có thể áp dụng PTNS để điều trị sỏi đường mật chính ở nước ta hay không? Phạm vi áp dụng đến đâu? Cũng như những lợi ích của PTNS đối với môt loại bệnh lí hay gặp như bệnh sỏi mật? Do đó, tác giả tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để diều trị sỏi đường mật ngoài gan” nhằm các mục tiêu sau.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Nghiên cứu chỉ định và xây dựng qui trình kỹ thuật của phẫu thuật nôi soi trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan.

MỤC LỤC

Trang

Cam đoan  i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục biểu đổ ix

Danh mục hình ảnh x

ĐẶT VẤN ĐỂ  1

Chương 1. TỔNG QUAN  4

1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan  4

1.1.1. Ống mật chủ  4

1.1.2. Túi mật  5

1.1.3. Đông mạch  6

1.1.4. Tĩnh mạch cửa  9

1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi OMC  10

1.2.1. Siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật  10

1.2.2. Chụp đường mật qua nôi soi đường mật ngược dòng  12

1.2.3. Các phương pháp khác chụp X quang đường mật  14

1.2.4. Siêu âm và nôi soi đường mật trong phẫu thuật kinh điển  15

1.2.5. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi mật  16

1.2.6. Chụp công hưởng từ đường mật  17

1.3. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ  19

1.3.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr  19

1.3.2. Phẫu thuật nôi soi sỏi đường mật chính  25

1.3.3. Lấy sỏi đường mật qua nôi soi đường mật ngược dòng  29

1.3.4. Lấy sỏi đường mật qua da  32

1.3.5. Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr  34

1.3.6. Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hoá trong

bênh lý sỏi đường mật  35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu  40

2.1. Đối tượng nghiên cứu  40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân  40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  40

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu  40

2.3. Phương pháp nghiên cứu  40

2.4. Thiết kế nghiên cứu 41

2.4.1. Nghiên cứu trước mổ  41

2.4.2. Nghiên cứu trong mổ  42

2.4.3. Nghiên cứu sau mổ  46

2.5. Vật liệu nghiên cứu  48

2.5.1. Dụng cụ lấy sỏi trong phẫu thuật kinh điển  48

2.5.2. Hê thống trang thiết bị và dụng cụ PTNS sỏi đường mật chính.. 49

2.6. Phương pháp đánh giá kết quả  51

2.6.1. Xử lý số liêu  51

2.6.2. Phân loại, đánh giá kết quả  51

2.7. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 52

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu  53

3.1. Đặc điểm bệnh nhân  53

3.1.1. Phân bố bênh nhân theo năm nghiên cứu  53

3.1.2. Đặc điểm về giới  54

3.1.3. Tuổi bênh nhân  54

3.1.4. Đặc điểm nghề nghiệp  55

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ.  56

3.2.1. Tiền sử  56

3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng  57

3.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng  57

3.2.4. Chẩn đoán trước mổ  59

3.3. Phương pháp phẫu thuật  60

3.3.1. Hoàn cảnh mổ  60

3.3.2. Nguyên nhân chuyển mổ mở  61

3.3.3. Tư thế bênh nhân và phương pháp bơm hơi trong mổ  62

3.3.4. Số Trocart  63

3.3.5. Thăm dò ổ bụng trong mổ  64

3.3.6. Chụp đường mật, nôi soi đường mật trong mổ  69

3.3.7. Kỹ thuật mở ống mật chủ và phương pháp lấy sỏi  69

3.3.8. Thủ thuật thực hiên trong mổ  70

3.3.9. Dân lưu đường mật  71

3.3.10. Kỹ thuật đặt dân lưu đường mật  72

3.3.11. Thời gian phẫu thuật  72

3.4. Kết quả siêu âm và chụp đường mật sau mổ  75

3.5. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.  76

3.5.1. Tai biến trong mổ  76

3.5.2. Biến chứng sau mổ  77

3.5.3. Tình trạng đau sau mổ và thời gian phục hổi lưu thông ruôt   78

3.6.  Sô’ ngày điều trị  80

3.7. Đánh giá kết quả gần  81

3.8. Theo dõi kết quả xa 82

Chương 4. BÀN LUẬN  84

4.1. Chỉ định của PTNS trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan  84

4.1.1. Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam  84

4.1.2. Chỉ định  88

4.2. Kỹ thuật  93

4.2.1. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên  93

4.2.2. Vị trí đặt Trocart  94

4.2.3. Bơm hơi ổ bụng  95

4.2.4. Thăm dò ổ bụng  95

4.2.5. Chụp mật trong mổ  96

4.2.6. Nôi soi đường mật trong mổ  98

4.2.7. Lấy sỏi  101

4.2.8. Dẫn lưu và khâu kín đường mật  107

4.2.9. Biến chứng phẫu thuật nôi soi  110

4.3. Nguyên nhân chuyển mổ mở  113

4.4. Vấn đề’ sỏi sót và sỏi tái phát  114

4.5. ưu điểm của phẫu thuật nội soi  117

4.5.1. Tình trạng đau sau mổ  117

4.5.2. Các rối loạn cơ năng sau mổ  119

4.5.3. Thời gian phục hổi lưu thông ruôt  119

4.5.4. Vận đông sau mổ  120

4.5.5. Sử dụng thuốc giảm đau  120

4.5.6. Thời gian nằm viên  120

4.6. Xây dựng quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nội soi

trong điều trị sỏi mật ngoài gan 121

4.6.1. Chuẩn trị 121

4.6.2. Dụng cụ 122

4.6.3. Kỹ thuật 122

KẾT LUẬN  128

KIẾN NGHỊ  130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ ĐĂNG IN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIÊU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Mẫu bệnh án Danh sách bệnh nhân