Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E.Thông liên nhĩ (TLN) l à bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp nhất, chiếm từ 6-10% tổng số các dị tật TBS, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2:1. Tỉ lệ gặp TLN là 1/1500 trẻ sinh ra sống [1]. Vì bệnh TLN diễn biến âm thầm, hầu hết bệnh nhân c ó biểu hiện lâm s àng muộn khi đã 30-40 tuổi . Mặc dù vậy, nhiều trường hợp lỗ thông lớn gây triệu chứng suy tim ngay khi bệnh nhân còn trong độ tuổi đi học đòi hỏi phải can thiệp sớm. Những lỗ TLN lớn c ó thể gây nhiều biến chứng: suy tim, hở van hai lá, hở van ba lá và đặc biệt là bệnh lý mạch máu phổi [2].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00008

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Hơn 20 năm trở lại đây, tim mạch can thiệp phát triển mạnh mẽ, nhiều loại dù với nhiều hình dáng, chất liệu đã được nghi ên cứu và ứng dụng để đóng TLN [3],[4] . Hiệu quả, an toàn, tránh được cuộc mổ, thời gian nằm viện ngắn . . . là những ưu điểm của tim mạch can thiệp giúp người bệnh TLN cùng gia đình rất y ê n tâm v à tin tưởng khi điều trị . Tuy vậy, nhiều thể bệnh TLN (thể xoang tĩnh mạch, gờ mỏng, kèm theo bất thường đổ về của các tĩnh mạch phổi …) không xử lý được bằng tim mạch can thiệp . Thê m nữa, những nghi ên cứu theo dõ i dài hạn bệnh nhân bít dù TLN thấy rằng: bệnh nhân c ó nguy cơ gặp những biến chứng muộn và nặng như: huyết khối hình thành trên dụng cụ gây tắc mạch ngo ại vi, loét trong tim, rối lo ạn nhịp muộn … [5]. Vì những lý do trê n, phẫu thuật vẫn là chỉ định duy nhất hoặc chỉ định ưu ti n trong một số hoàn cảnh nhất định.
Ngày nay, đóng TLN bằng phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (minimally invasive cardiac surgery – MICS) đã không còn xa lạ đối với người bệnh và gia đình. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (video-assisted) qua đường mở ng c nhỏ đã được triển khai rộng khắp tr n thế giới trong 2 thập kỷ gần đây – được coi l à một bước tiến lớn trong điều trị TLN giúp bệnh nhân không phải chịu một sẹo mổ dài và tránh khỏi những biến chứng do cưa xương ức của phẫu thuật kinh điển. Mặc dù vậy, người bệnh vẫn phải chịu một sẹo mổ ngực 5-8cm, đau nhiều sau mổ do banh xương sườn, và thời gian hồ i phục sau mổ còn dài .
Song hành cùng kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi tiêu hó a, phẫu thuật nội soi to àn bộ (NSTB) đó ng TLN có hoặc không có hỗ trợ của robot đã được ứng dụng ở một vài trung tâm phẫu thuật tim lớn trên thế giới từ đầu những năm 2000 [6],[7],[8]. So với các đường tiếp cận trước đó, NSTB cho thấy ưu điểm rõ rệt về sự hồi phục sau mổ, giảm đau và sẹo mổ thẩm mỹ qua đó nâng cao mức độ hài lòng của người bệnh và gia đình [9]. Tuy nhiên, vì đây l à một kỹ thuật phức t p (đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, người mổ phải thành th o kỹ năng mổ mở cũng như nội soi, thời gian đào tạo kéo dài . . . ) , cho đến nay chưa c ó nhiều báo cáo về phẫu thuật NSTB trong điều trị bệnh TLN trên thế giới.
T ại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ đó ng TLN đã được thực hiện lần đầu ti ê n từ năm 2013 tại trung tâm tim mạch, bệnh viện E [10] . Từ đó đến nay, nhiều trung tâm tim m ch trong cả nước đã th c hiện được một cách thường quy phương pháp này song chưa c ó cơ sở nào thực hiện đóng TLN bằng phương pháp NSTB.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E với 2 mục ti u:
1.    Nhận xét chỉ định và đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ lô thứ phát tại Bệnh viện E.
2.    Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ lô thứ phát tại Bệnh viện E.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
c HƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi toàn bộ    3
1.1.1.    Giải phẫu l ồ ng ngực    3
1.1.    2 . Đối chiếu tim trên thành ngực    6
1.2.    Giải phẫu bệnh, sinh lý thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát    7
1.2.1.    Giải phẫu bệnh    7
1.2.2.    Sinh lý bệnh    10
1.3.    Tiến triển v à ti ên lượng    11
1.3.1.    Tuổi thọ    11
1. 3.2 . Đóng tự nhiên    12
1. 3.3. Tăng áp lực động mạch phổi    12
1.3.4.    Hở van ba lá    12
1.3.5.    Hở van hai lá    13
1.3.6.    Rối loạn nhịp nhĩ    14
1.3.7.    Suy tim    14
1.3.8.    Nhồ i máu não    14
1.4.    Chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ    thứ phát    14
1.4.1.    Biểu hiện lâm sàng    14
1.4.2.    Các thăm dò cận lâm    sàng    15
1.5.    Chỉ định điều trị    18
1.5.1.    Theo dõi    18
1.5.2.    Chỉ định đóng thông liên nhĩ    18
1.6.    Kỹ thuật sửa chữa    các tổn    thương trong tim    19
1.6.1.    Kỹ thuật đó ng thông    li ê n nhĩ    19
1.6.2.    Chuyển tĩnh mạch phổi phải l ạc chỗ về nhĩ trái    20
1.6.3.    Kỹ thuật sửa van ba lá    21
1.7 . Các đường tiếp cận đó ng thông li ên nhĩ    24
1.7.1.    Phẫu thuật kinh điển    24
1.7.2.    Phẫu thuật tim ít xâm lấn    25
1.8.    Phẫu thuật nội soi toàn bộ    28
1.8 . 1. Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn bộ    28
1.8.2.    Tiêu chuẩn lo ại trừ của phẫu thuật nội soi toàn bộ    28
1.8.3.    Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng thông
li ên nhĩ trê n thế giới    28
1.8.4.    Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng thông
li ên nhĩ t ại Việt Nam    41
c HƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊ N c ƯU    42
2    . 1. Đối tượng nghiên cứu    42
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    42
2.1.2.    Tiêu chuẩn lo ại trừ    42
2.2    . Phương pháp nghi ên cứu    43
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    43
2.2.2    . Địa điểm và thời gian    43
2.2.3.    Cỡ mẫu nghiên cứu    43
2.2.4    . Các bước tiến hành nghiên cứu    44
2.2.5.    Quy trình kỹ thuật    44
2.2.6.    Các thông số trong nghiên cứu    56
2.3.    Xử lý số liệu    63
2.4    . Đ ạo đức trong nghiên cứu    63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU    65
3    . 1. Đặc điểm chung    65
3.1.1.    Tuổi    65
3.1.2.    Giới    65
3.1.3.    Cân nặng    66
3.1.4.    Tiền sử bệnh    66
3.2    . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm s àng trước mổ    67
3.2.1.    Triệu chứng cơ năng    67
3.2.2.    Triệu chứng thực thể    68
3.2.3.    Siêu âm tim qua thành ngực    68
3.2.4    . Các thăm dò khác    72
3.3.    Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông li ên nhĩ    73
3.4    . Đặc điểm trong mổ    73
3.4    . 1. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp nội soi toàn bộ    73
3.4.2    . Đặt điểm tổn thương giải phẫu trong mổ    77
3.4.3.    Sửa chữa các thương tổn trong tim    78
3.4.4.    Các thông số về thời gian trong mổ    79
3.4.5.    Tình trạng giảm tưới máu tổ chức trong mổ    83
3.5.    Kết quả phẫu thuật    84
3.5.1.    Kết quả sớm sau mổ    84
3.5.2.    Kết quả theo dõi sau mổ    91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    95
4.1.    Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên
nhĩ lỗ thứ phát tại Bệnh viện E    95
4.2.    Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều
trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát tại Bệnh viện E    97
4.2.1.    Gây mê    97
4.2.2.    Thiết lập ống thông động mạch    98
4.2.3.    Thiết lập ống thông tĩnh mạch    105
4.2.4.    Thiết lập trocar/ cổng trên thành ngực    107
4.2.5    . Các phương pháp phòng tắc mạch khí    108
4.2.6.    Phẫu thuật nội soi 2D và 3D    111
4.2.7.    Phẫu thuật tim đập    111
4.3. Kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ    113
4.3.1.    Kết quả sớm sau mổ    113
4.3.2.    Các yếu tố khác li ên quan đến kết quả phẫu thuật    118
4.3.3.    Biến chứng sau mổ    122
4.3.4.    Kết quả trung hạn    127
4.3.5     . Đánh giá kết quả phẫu thuật    130
4.3.6.    So với phẫu thuật kinh điển và các đường tiếp cận ít xâm lấn khác 130
KẾT LUẬN    137
KIẾN NGHỊ    139
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊ N QUAN ĐẾN LUẬN ÁNĐÃ c ÔNG BỐ
TÀI LIỆ U THAM KHẢO 
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1:    Chỉ dẫn của Hội tim mạch Mỹ 2018 về đó ng thông li ê n nhĩ …. 18
Bảng 1.2:    Các cấp độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn    25
Bảng 1.3:    Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đó ng thông li ê n nhĩ
không robot hỗ trợ    29
Bảng 1.4:    Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đó ng thông liên nhĩ
có robot hỗ trợ    30
Bảng 1.5:    Hình thức thông khí phổi trong phẫu thuật nội soi toàn bộ    30
Bảng 1.6:    Biến chứng xẹp phổi đối với các hình thức thông khí    31
Bảng 1.7:    Hình thức thiết lập ống thông động mạch đùi và các biến chứng.    32
Bảng 1.8:    Các hình thức thiết lập ống thông tĩnh mạch và khoảng    kích
thước của các ống thông    34
Bảng 1.9:    Số lượng và kích thước các cổng/ trocar trong phẫu thuật nội soi
toàn bộ vá thông li ê n nhĩ    35
Bảng 1.10: Các hình thức bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật nội soi toàn bộ vá
thông liên nhĩ    37
Bảng 2.1:    Cấu hình của dàn nội    soi    sử    dụng trong    nghiên cứu    46
Bảng 3.1:    Cân nặng    66
Bảng 3.2:    Triệu chứng cơ năng ở 2 nhóm bệnh nhân    67
Bảng 3.3:    Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA    67
Bảng 3.4:    Các thông số cơ bản trên siêu âm tim qua thành ngực    68
Bảng 3.5:    Áp l ực động mạch phổi tâm thu theo từng nhóm tuổi    69
Bảng 3.6:    Mức độ giãn các cấu trúc tim phải dựa trên chỉ số z    70
Bảng 3.7:    Đặc điểm lỗ thông li ên nhĩ trên si ê u âm tim qua thành ng ực …. 71
Bảng 3.8:    Tương quan giữa các biến trước mổ    71
Bảng 3.9:    Các thăm dò cận lâm sàng khác    72
Bảng 3.10:    Chỉ định phẫu thuật    73
Bảng 3.11:    Cách thức thiết lập ống    thông    động    mạch    74
Bảng 3.12:    Tỷ lệ thiết lập đường động mạch giảm áp lực theo nhóm tuổi.. 74
Bảng 3.13:    Các yếu tố nguy cơ của thiết lập đường động mạch giảm áp lực… 74
Bảng 3.14: Kích thước ống thông tĩnh mạch và thời gian thiết lập tuần hoàn ngo ài cơ thể    75
Bảng 3.15: Liên quan giữa thiết lập đường động mạch giảm áp lực và thời gian thiết lập tuần ho àn ngoài cơ thể    76
Bảng 3.16:    Vai trò của phẫu thuật nội soi 3D trong việc rút ngắn thời gian mổ … 77
Bảng 3.17: Đặc điểm thông li ê n nhĩ trong mổ đối chiếu với siêu âm tim qua
thành ng ực trước mổ    77
Bảng 3.18:    Đặc điểm kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim    78
Bảng 3.19:    Thời gian tuần ho àn ngoài cơ thể và thời gian phẫu thuật    79
Bảng 3.20: Tương quan giữa các biến lâm sàng với các biến thời gian trong mổ 80Bảng 3.21: Ảnh hưởng của việc thiết lập đường động mạch giảm áp lực tới
thời gian phẫu thuật    81
Bảng 3.22: Ảnh hưởng của các kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim
tới thời gian tuần ho àn ngo ài cơ thể và thời gian phẫu thuật    81
Bảng 3.23: Các yếu tố nguy cơ l àm kéo d ài thời gian tuần ho àn ngo ài cơ thể
và thời gian phẫu thuật    82
Bảng 3.24: Các yếu tố li ên quan đến tình trạng lactat tăng sau mổ     83
Bảng 3.25: Kết quả phẫu thuật    84
Bảng 3.26: Tương quan giữa các biến lâm sàng với thời gian nằm viện sau mổ .. 85
Bảng 3.27: Các yếu tố li ên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm
viện sau mổ    86
Bảng 3.28:    Các yếu tố nguy cơ kéo dài thời gian nằm viện sau mổ    (*)    86
Bảng 3.29:    Biến chứng sớm sau mổ    87
Bảng 3.30:    Các yếu tố nguy cơ của biến chứng sớm sau mổ     88
Bảng 3.31:    Yếu tố nguy cơ của biến chứng viêm phổi sau mổ    89
Bảng 3.32:    Biến chứng sớm li ên quan đến các yếu tố kỹ thuật    của phương
pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ    89 
Các rối lo ạn nhịp của bệnh nhân trước khi ra viện    90
Tình trạng tồ n lưu liên quan đến kỹ thuật và vật liệu đó ng thông li ê n nhĩ    91
So sánh các thông số trên kết quả siêu âm tim qua thành ng c trước và sau mổ    91
Số lượng bệnh nhân theo dõi theo các mốc thời gian    92
Thay đổi mức độ suy tim theo các mốc thời gian khám l ại    92
Thay đổi đặc điểm lâm sàng theo các mốc khám l ại    92
Thay đổi các thông số trên kết quả siêu âm tim qua thành    ng c
theo các mốc khám l ại    93
Diễn biến của những biến chứng sớm và đặc điểm các biến chứng muộn sau mổ    93
Biến chứng muộn liên quan đến các yếu tố kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ    94
Biến chứng sớm do đặt ống thông động mạch đùi    102
So sánh các đặc điểm về trocar/ cổng giữa các nghiên cứu trên thế giới và chúng tôi    107
Các biện pháp phòng tắc mạch khí được thực hiện trong các phẫu thuật tim đập    109
So sánh mức độ đau t ại thời điểm ra viện với    118
So sánh tổng lượng máu dẫn lưu giữa phẫu thuật nội soi toàn bộ và đường mổ kinh điển    132
So sánh tình tr ng chảy máu sau mổ giữa các đường tiếp cận ít xâm lấn trong đó ng thông li ê n nhĩ    133

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:    Khung xương l ồ ng ngực    3
Hình 1.2:    Các cơ thành ng ực    4
Hình 1.3:    Vị trí bó mạch thần kinh gian sườn ở thành ngực bên    5
Hình 1.4:    Các nhánh động mạch gian sườn trước    6
Hình 1.5:    Đường tiếp cận trực diện với nhĩ phải qua    đường nách giữa    7
Hình 1.6:    Phân lo ại thông li ê n nhĩ    8
Hình 1.7:    Thông liên nhĩ lỗ thứ phát kiểu hố bầu dục    8
Hình 1.8:    Thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát d ạng sàng    9
Hình 1.9:    Thông liên nhĩ lỗ thứ phát kiểu phía sau nhìn từ mặt    nhĩ phải     10
Hình 1.10:    Hướng và mức độ giãn vòng van ba lá    13
Hình 1.11:    Hình ảnh xquang ngực thẳng    15
Hình 1.12:    Thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát nhìn từ mặt    cắt    trục    ngắn    16
Hình 1.13: Các gờ của lỗ thông li ê n nhĩ nhìn từ nhĩ phải trên siêu âm tim
3 chiều    16
Hình 1.14:    Khâu trực tiếp lỗ thông li ê n nhĩ    20
Hình 1.15:    Vá lỗ thông li ê n nhĩ thể lỗ bầu dục    20
Hình 1.16:    Chuyển tĩnh mạch phổi phải lạc chỗ về nhĩ trái    21
Hình 1.17:    Kỹ thuật triệt tiêu lá sau – Kay procedure    21
Hình 1.18:    Phẫu thuật DeVega    22
Hình 1.19:    Phẫu thuật DeVega cải tiến    22
Hình 1.20:    Tạo hình vòng van lá sau    23
Hình 1.21:    Kỹ thuật đặt vòng van ba lá    23
Hình 1.22:    Đường mổ cưa to àn bộ xương ức    24
Hình 1.23:    Các đường tiếp cận cấp độ I trong đóng thông li ên nhĩ    26
Hình 1.24:    Phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ    27
Hình 1.25:    Đặt ống thông động mạch gián tiếp qua đo ạn mạch nhân tạo    32Hình 1.26: ông thông tĩnh mạch đùi 2 tầng trong phẫu thuật nội soi toàn bộ
đó ng thông li ên nhĩ    33
Hình 1.27: Cách thức thiết lập cổng của phẫu thuật nội soi toàn bộ không
robot hỗ trợ của các tác giả Trung Quốc    34
Hình 1.28: Các thức thiết lập các cổng/ trocar trong phẫu thuật nội soi toàn
bộ có robot hỗ trợ    35
Hình 2.1:    Loại dàn nội soi được sử dụng trong nghiên cứu    46
Hình 2.2:    Bộ dụng cụ nội soi tim    47
Hình 2.3:    Các lo ại trocar được sử dụng trong nghiên cứu    47
Hình 2.4:    Mạch nhân tạo và các loại ống thông sử dụng trong thiết    lập tuần
ho àn ngo ài cơ thể ngoại vi    48
Hình 2.5:    Tư thế bệnh nhân trước khi mổ    49
Hình 2.6:    Đặt ống thông động mạch gián tiếp qua đo ạn mạch nhân    tạo … 50
Hình 2.7:    Thiết lập ống thông động mạch cho những trường hợp động
mạch đùi nhỏ    52
Hình 2.8:    Thiết lập các trocar trên thành ngực phải    52
Hình 2.9:    Đường mở màng tim    53
Hình 2.10:    Thắt tĩnh mạch chủ trên    54
Hình 2.11:    Sử dụng miếng vá nhân tạo để    đóng thông li ên nhĩ    54
Hình 4.1:    Xuất huyết chân phải sau mổ    100
Hình 4.2:    Sự khác biệt về cách đặt ống thông động mạch đùi trực tiếp .. 103
Hình 4.3: Hình ảnh cắt cụt động mạch đùi chung v à động mạch chậu ngoài
sau mổ 1 tháng    105
Hình 4.4:    Hình ảnh trước và sau can thiệp của bệnh nhân bị nhồ i máu não
do rung nhĩ trong nghi ên cứu    125
Hình 4.5:    Điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (A) và kết
quả sau triệt đốt bằng RF (B)    129
Hình 4.6:    Sẹo mổ của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi toàn bộ    134
Hình 4.7:    Mất cân đối tuyến vú    135

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/