Nguy cơ u tuyến đại trực tràng ở người ≤ 50 tuổi có anh chị em ruột bị u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao

Luận án tiến sĩ y học Nguy cơ u tuyến đại trực tràng ở người ≤ 50 tuổi có anh chị em ruột bị u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao. Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một loại ung thư thường gặp với tỉ lệ tử vong cao. Tại Việt Nam, UTĐTT có tỉ lệ mới mắc đứng hàng thứ 3 ở nữ giới và đứng hàng thứ 4 ở nam giới [1]. Tuy phổ biến nhưng nhiều trường hợp UTĐTT được phát hiện ở nước ta khi tổn thương đã ở giai đoạn tiến triển [2,3]. Điều này góp phần làm tỉ lệ sống còn 5 năm sau chẩn đoán còn thấp hơn 50% [3]. Nếu phát hiện sớm, UTĐTT có thể được điều trị thành công qua nội soi và tỉ lệ sống còn sau 5 năm lên đến hơn 95% [4]. Vì những lý do này mà vấn đề tầm soát UTĐTT trở nên quan trọng, nhằm giúp phát hiện sớm ung thư cũng như những tổn thương tiền ung thư, từ đó làm giảm tử vong do bệnh lý này. U tuyến là tổn thương tiền ung thư quan trọng của UTĐTT. Theo ước tính, 70 – 85% các trường hợp UTĐTT xuất hiện rải rác có nguồn gốc từ các u tuyến [5]. Nguy cơ tiến triển thành UTĐTT của u tuyến tùy thuộc vào 3 yếu tố chính: kích thước, thành phần nhánh và mức độ loạn sản. Những u tuyến có kích thước ≥ 10 mm, thành phần nhánh ≥ 25% hay loạn sản độ cao có nguy cơ tiến triển thành UTĐTT cao hơn những u tuyến không có các đặc điểm này [5]. Khái niệm u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao được dùng để chỉ những u tuyến có ít nhất 1 trong 3 đặc điểm trên [5,6]. Nguy cơ mới mắc tích lũy của UTĐTT sau 10 năm đối với các trường hợp bị u tuyến nguy cơ cao lên đến 25,4 – 42,9% ở nữ và 25,2 – 39,7% ở nam (tùy thuộc độ tuổi) [7]. Do có nguy cơ tiến triển thành ung thư nên các u tuyến đại trực tràng, đặc biệt là u tuyến nguy cơ cao cần được tầm soát và điều trị. Kết quả các nghiên cứu cho thấy phát hiện và cắt u tuyến qua nội soi đại tràng (NSĐT) sẽ làm giảm được tỉ lệ mới mắc và tử vong do UTĐTT [8,9].

Trước đây, UTĐTT thường được khuyến cáo tầm soát bắt đầu từ tuổi 50 [10]. Những bằng chứng gần đây cho thấy có sự gia tăng tỉ lệ mới mắc và tử vong của UTĐTT ở người < 50 tuổi (còn được gọi là UTĐTT khởi phát sớm) [11,12]. Khoảng 15% các bệnh nhân UTĐTT thuộc nhóm khởi phát sớm [5]. Các khuyến cáo gần đây của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ và Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ đã đề nghị hạ ngưỡng2 tuổi bắt đầu tầm soát cho người có nguy cơ trung bình từ 50 xuống 45 tuổi [13-15].
Liên chi hội Nội soi Tiêu hóa Việt Nam cũng khuyến cáo tầm soát UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình nên bắt đầu thực hiện từ 45 tuổi [16]. Khuyến cáo hiện tại của khu vực Châu Á – Thái Bình Dương năm 2022 vẫn đề nghị bắt đầu tầm soát từ 50 tuổi cho người có nguy cơ trung bình do chưa có các nghiên cứu phân tích hiệu quả – chi phí khi giảm tuổi tầm soát tại Châu Á [17]. Như vậy, các trường hợp < 45 – 50 tuổi vẫn chưa được khuyến cáo tầm soát thường quy. Nếu tầm soát cho tất cả các trường hợp này sẽ tăng gánh nặng cho hệ thống y tế. Chiến lược phân tầng nguy cơ UTĐTT và ưu tiên tầm soát cho những trường hợp có nguy cơ cao là cách tiếp cận phù hợp trong thực tế Việt Nam.
Người có thân nhân trực hệ (bao gồm cha mẹ, anh chị em ruột và con ruột) bị UTĐTT sẽ tăng nguy cơ bị u tuyến hay UTĐTT [18]. Ngược lại, người có tiền căn gia đình (TCGĐ) bị UTĐTT nhưng không phải liên hệ trực hệ lại không tăng nguy cơ mắc UTĐTT so với dân số chung [13,14,18]. Theo ước tính, nguy cơ UTĐTT trọn đời của người có nguy cơ trung bình (không có thân nhân trực hệ bị UTĐTT) là 4,5% và sẽ tăng gấp đôi nếu có thân nhân trực hệ bị UTĐTT [19]. Nguy cơ UTĐTT sẽ tăng lên hơn 3 lần nếu thân nhân trực hệ được chẩn đoán UTĐTT ở độ tuổi < 50 [18]. Ngoài ra, người < 50 tuổi có thân nhân trực hệ bị UTĐTT cũng tăng nguy cơ bị UTĐTT gấp 3,17 lần [19]. Nếu nguy cơ UTĐTT của người có thân nhân trực hệ bị UTĐTT đã được xác định thì vẫn còn ít nghiên cứu đánh giá nguy cơ u tuyến và u tuyến nguy cơ cao của người có thân nhân trực hệ bị u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao [20-22]. Hiện tại, chưa có nghiên cứu về vấn đề này được thực hiện ở Việt Nam.
Đối với các nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới, định nghĩa u tuyến nguy cơ cao trong các nghiên cứu này cũng không giống nhau. Nếu nghiên cứu của Cottet và cộng sự (cs) [20] chỉ đánh giá u tuyến nguy cơ cao dựa vào kích thước ≥ 10 mm thì 2 nghiên cứu gần đây của Touhy và cs [21] và Song và cs [23] lại chỉ đánh giá u tuyến có thành phần nhánh ≥ 25%. Kết quả các nghiên cứu này cũng không thống nhất với nhau. Nghiên cứu của Cottet và cs [20] cho thấy người có thân nhân trực hệ bị u tuyến ≥ 10 mm sẽ có nguy cơ mắc kết cục gộp UTĐTT và u tuyến ≥ 10 mm cao hơn so với3 người không có TCGĐ. Tuy nhiên, khi đánh giá riêng từng nguy cơ UTĐTT hoặc u tuyến ≥ 10 mm thì người có TCGĐ lại không tăng nguy cơ so với người không có TCGĐ [20]. Kết quả 3 nghiên cứu khác cho thấy thân nhân trực hệ của bệnh nhân bị u tuyến nguy cơ cao sẽ tăng nguy cơ bị u tuyến, u tuyến nguy cơ cao hay UTĐTT [21-23]. Cuối cùng, các nghiên cứu này thường tập trung vào các trường hợp ≥ 40 tuổi [20-22]. Chưa có nghiên cứu đánh giá nguy cơ u tuyến và u tuyến nguy cơ cao ở người ≤ 50 tuổi có thân nhân trực hệ ≤ 50 tuổi được chẩn đoán u tuyến nguy cơ cao.
Đánh giá mức độ nguy cơ này có thể giúp chọn lựa những trường hợp có nguy cơ cao bị UTĐTT và nên được ưu tiên tầm soát sớm hơn. Ngoài ra, kết quả từ các nghiên cứu trước đây còn cho thấy anh chị em ruột của bệnh nhân bị u tuyến nguy cơ cao có tỉ số chênh của tổn thương này cao hơn so với thân nhân trực hệ (cha mẹ, anh chị em ruột, con ruột) [20-23]. Từ những khoảng trống dữ liệu nêu trên, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Ở người ≤ 50 tuổi, tiền căn có anh chị em ruột ≤ 50 tuổi mắc u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao có liên quan với khả năng mắc u tuyến và u tuyến nguy cơ cao hay không?”. Dựa trên các bằng chứng về sự tương đồng di truyền và môi trường sống, chúng tôi đặt giả thuyết rằng người ≤ 50 tuổi có anh chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao sẽ thường bị u tuyến và u tuyến nguy cơ cao so với người cùng độ tuổi không có tiền căn này. Để kiểm định giả thuyết trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nguy cơ u tuyến đại trực tràng ở người ≤ 50 tuổi có anh chị em ruột bị u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao” với 2 mục tiêu:
1- So sánh tỉ lệ u tuyến đại trực tràng và u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao giữa
hai nhóm người ≤ 50 tuổi có và không có anh chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến đại
trực tràng nguy cơ cao.
2- Xác định mối liên quan giữa u tuyến đại trực tràng và u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao với tiền căn gia đình có anh chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến đại trực tràng nguy cơ cao.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CÁM ƠN…………………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………… ii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………….. iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ……………….. v
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………………………. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………….. x
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………………………. xi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ……………………………………………………………………………. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………………. 5
1.1. Tổng quan về u tuyến và ung thư đại trực tràng …………………………………………….. 5
1.2. Mối liên quan của tiền căn gia đình với nguy cơ u tuyến và ung thư đại trực
tràng ……………………………………………………………………………………………………….. 32
1.3. Tình hình các nghiên cứu trong và ngoài nước…………………………………………….. 39
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………….. 45
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………….. 45
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………….. 45
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………………. 47
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………….. 48
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc trong nghiên cứu…………………………. 51
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………… 61
2.7. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………………………… 63
2.8. Phương pháp phân tích số liệu …………………………………………………………………… 67
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………………. 69iv
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………… 71
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu………………………………………………………………… 73
3.2. So sánh tỉ lệ u tuyến và u tuyến nguy cơ cao giữa hai nhóm người ≤ 50 tuổi có
và không có anh chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến nguy cơ cao……………………….. 80
3.3. Mối liên quan giữa u tuyến và u tuyến nguy cơ cao với tiền căn gia đình có anh
chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến nguy cơ cao ……………………………………………….. 87
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….. 100
4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu………………………………………………………………. 100
4.2. So sánh tỉ lệ u tuyến và u tuyến nguy cơ cao giữa hai nhóm người ≤ 50 tuổi có
và không có anh chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến nguy cơ cao……………………… 109
4.3. Mối liên quan giữa u tuyến và u tuyến nguy cơ cao với tiền căn gia đình có anh
chị em ruột ≤ 50 tuổi bị u tuyến nguy cơ cao ……………………………………………… 118
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………… 131
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………….. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học
Phụ lục 2. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 3. Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
Phụ lục 4. Quy trình chuẩn bị đại tràng và thực hiện nội soi đại tràng tại Bệnh viện
Đại học Y Dược TP.HCM
Phụ lục 5. Quy trình kỹ thuật nội soi cắt polyp ống tiêu hóa của Bệnh viện Đại học
Y Dược TP.HCM
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và kích thước u tuyến…………….. 8
Bảng 1.2 Nguy cơ ung thư của u tuyến đại trực tràng………………………………………….. 23
Bảng 1.3 Mối liên quan của mô bệnh học, mức độ loạn sản và kích thước u tuyến
với tỉ lệ ung thư xâm lấn ở đại trực tràng…………………………………………………… 24
Bảng 1.4 Định nghĩa nguy cơ ung thư đại trực tràng…………………………………………… 31
Bảng 1.5 Nguy cơ u tuyến nguy cơ cao và ung thư đại trực tràng đối với thân nhân
trực hệ của bệnh nhân bị u tuyến nguy cơ cao ……………………………………………. 34
Bảng 1.6 So sánh hướng dẫn tầm soát ung thư đại trực tràng cho người có thân nhân
trực hệ bị u tuyến nguy cơ cao theo một số khuyến cáo gần đây…………………… 36
Bảng 1.7 Tóm tắt các nghiên cứu về nguy cơ u tuyến, u tuyến nguy cơ cao và ung
thư đại trực tràng của người có thân nhân trực hệ bị u tuyến nguy cơ cao ……… 37
Bảng 2.1 Cỡ mẫu ước tính theo mục tiêu 1………………………………………………………… 45
Bảng 2.2 Cỡ mẫu ước tính theo mục tiêu 2………………………………………………………… 47
Bảng 2.3 Thang điểm chuẩn bị ruột Boston……………………………………………………….. 52
Bảng 2.4 Cách tính điểm chuẩn bị ruột Boston ………………………………………………….. 53
Bảng 2.5 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………….. 56
Bảng 3.1 Tuổi và giới tính của bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến nguy cơ cao ……. 70
Bảng 3.2 Tuổi và giới tính của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình………………. 70
Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình ….. 71
Bảng 3.4 Kết quả nội soi đại tràng và mô bệnh học của bệnh nhân được chẩn đoán u
tuyến nguy cơ cao…………………………………………………………………………………… 72
Bảng 3.5 Đặc điểm nội soi của u tuyến của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình77
Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến của 2 nhóm có và không có tiền căn
gia đình …………………………………………………………………………………………………. 79ix
Bảng 3.7 Đặc điểm u tuyến nguy cơ cao của 2 nhóm có và không có tiền căn gia
đình ………………………………………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.8 Các trường hợp bị u tuyến nguy cơ cao thuộc 2 nhóm có và không có tiền
căn gia đình trong nghiên cứu ………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.9 Kết quả phân tích đơn biến về các yếu tố liên quan với u tuyến đại trực
tràng……………………………………………………………………………………………………… 84
Bảng 3.10 Kết quả phân tích đa biến về các yếu tố liên quan với u tuyến đại trực
tràng……………………………………………………………………………………………………… 85
Bảng 3.11 Tỉ lệ u tuyến của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình theo tuổi và
giới tính của thân nhân trực hệ …………………………………………………………………. 88
Bảng 3.12 Tỉ lệ u tuyến của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình theo kết quả
nội soi đại tràng và mô bệnh học của thân nhân trực hệ ………………………………. 89
Bảng 3.13 Kết quả phân tích đơn biến về các yếu tố liên quan với u tuyến nguy cơ
cao………………………………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.14 Kết quả phân tích đa biến về các yếu tố liên quan với u tuyến nguy cơ
cao………………………………………………………………………………………………………… 91
Bảng 3.15 Tỉ lệ u tuyến nguy cơ cao của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình
theo tuổi và giới tính của thân nhân trực hệ ……………………………………………….. 94
Bảng 3.16 Tỉ lệ u tuyến nguy cơ cao của 2 nhóm có và không có tiền căn gia đình
theo kết quả nội soi đại tràng và mô bệnh học của thân nhân trực hệ…………….. 95
Bảng 4.1 Tỉ lệ u tuyến đại trực tràng của người dưới 50 tuổi qua một số nghiên cứu 107
Bảng 4.2 Tỉ lệ u tuyến nguy cơ cao của người dưới 50 tuổi qua một số nghiên cứu 11