Nghiên cứu hiệu quả trao đổi khí của phương pháp oxy lưu lượng cao dòng 40 lít/phút và 70 lít/phút khi ngừng thở trong phẫu thuật bệnh lý dây thanh

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả trao đổi khí của phương pháp oxy lưu lượng cao dòng 40 lít/phút và 70 lít/phút khi ngừng thở trong phẫu thuật bệnh lý dây thanh. Các phẫu thuật trên đường thở đặc biệt vùng thanh, khí quản là loại hình phẫu thuật khó, nguy hiểm vì duy trì thông khí và phẫu thuật thực hiện trên cùng đường thở của bệnh nhân. Hiện nay, có nhiều kỹ thuật vô cảm được áp dụng nhằm đáp ứng yêu cầu cho phẫu thuật vùng thanh khí quản với mục tiêu đảm bảo trường phẫu thuật thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác kỹ thuật, trao đổi khí tốt, nhanh hồi tỉnh và phục hồi các phản xạ bảo vệ đường thở.
Các bệnh nhân được phẫu thuật bệnh lý dây thanh có nhiều thay đổi về giải phẫu ở đường thở với tính chất từ ít tới rất trầm trọng, ví dụ như thương tổn nhỏ ở dây thanh âm (do carcinoma, polyp ) hoặc tổn thương ở phía trên có khả n ng gây tắc nghẽn đường thở (các u nhú) hoặc khối u lớn, mủn bên cạnh nắp thanh quản gây tắc nghẽn hoàn toàn. Vì vậy, tuỳ theo các tổn thương bệnh lý, cần cân nhắc gây mê đặt ống nội khí quản hay lựa chọn biện pháp thông khí khác [1, 2].

Mặc dù các phương pháp vô cảm đã được phát triển để đáp ứng yêu cầu trao đổi khí mà không gây cản trở phẫu trường trong phẫu thuật nội soi dây thanh, nhưng chỉ một số kỹ thuật được áp dụng trong lâm sàng. Trước đây, các phẫu thuật dây thanh được thực hiện về trong ngày dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê tĩnh mạch. Tuy nhiên, tr  em và những người mới trưởng thành thường có cảm giác lo sợ, bệnh nhân cao tuổi thường có t ng huyết áp, bệnh thiếu máu cơ tim, một số bệnh nhân kích thích gây co thắt thanh phế quản, gây thiếu oxy, suy hô hấp… Trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân cần bất động để thao tác chính xác, do đó cần gây mê toàn thân và sử dụng thuốc giãn cơ. Các phẫu thuật dây thanh liên quan tới đường thở nên phẫu trường thường hẹp và khó kh n cho thao tác phẫu thuật do tranh chấp với đường kiểm soát hô hấp. Do đó, kiểm soát được đường thở an toàn đồng thời đảm bảo phẫu trường rộng cho phẫu thuật có vai trò rất quan trọng. Gần đây, oxy2 lưu lượng cao với các dòng khác nhau khi ngừng thở được ứng dụng nhằm cung cấp oxy cho một số phẫu thuật vùng thanh khí quản mà không cần đặt ống nội khí quản tạo phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho thao tác phẫu thuật. Quá trình oxy hóa máu trong thời gian phẫu thuật qua chênh lệch áp lực oxy nhờ hệ thống oxy lưu lượng cao từ 40 – 70 lít/phút, nhưng không có thông khí nên khó đào thải CO2, dẫn đến có thể gây toan hô hấp cấp tính mà thận chưa kịp bù trừ bằng giữ lại HCO3- [3, 4], [5].
Vấn đề đặt ra là dòng oxy khác nhau có ảnh hưởng như thế nào đến oxy hóa máu và thay đổi áp lực CO2 trong khí máu (PaCO2) trong thời gian ngừng thở khi phẫu thuật. Ngoài ra, vì không theo dõi liên tục được PaCO2 và EtCO2 trong quá trình cung cấp oxy lưu lượng cao khi ngừng thở nên theo dõi liên tục áp lực CO2 qua da (TcCO2) liệu có phản ánh đúng PaCO2 để giúp đánh giá tình trạng toan hô hấp. Đây là phương pháp mới trên thế giới cũng như tại Việt Nam, còn ít nghiên cứu về phương pháp này và chưa có nghiên cứu cụ thể nào về ảnh hưởng của các dòng oxy khác nhau khi ngừng thở trong phẫu thuật.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu hiệu quả trao đổi khí của phương pháp oxy lưu lượng cao dòng 40 lít/phút và 70 lít/phút khi ngừng thở trong phẫu thuật bệnh lý dây thanh‖. Mục tiêu nghiên cứu:
1. So sánh hiệu quả oxy hóa máu và thải trừ CO2 của phương pháp cung cấp oxy lưu lượng cao dòng 40 lít/phút với 70 lít/phút khi ngừng thở trong phẫu thuật bệnh lý dây thanh.
2. Đánh giá mối tương quan và sự phù hợp giữa TcCO2 với PaCO2; ảnh hưởng trên tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp cung cấp oxy lưu lượng cao dòng 40 lít/phút và 70 lít/phút khi ngừng thở trong phẫu thuật bệnh lý dây thanh

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý dây thanh……………………………… 3
1.1.1. Một số bệnh lý dây thanh thường gặp………………………………………. 3
1.1.2. Chỉ định phương pháp phẫu thuật bệnh lý dây thanh …………………. 3
1.1.3. Những đặc điểm của phẫu thuật bệnh lý dây thanh liên quan đến
gây mê hồi sức……………………………………………………………………………….. 4
1.2. Gây mê trong phẫu thuật bệnh lý dây thanh………………………………. 6
1.2.1. Những đặc điểm trong gây mê phẫu thuật bệnh lý dây thanh ……… 6
1.2.2. Các phương pháp kiểm soát thông khí trong phẫu thuật …………….. 7
1.2.3. Một số thuốc gây mê sử dụng trong vô cảm cho phẫu thuật bệnh lý
dây thanh …………………………………………………………………………………….. 10
1.2.4. Một số chỉ số theo dõi trong quá trình sử dụng oxy lưu lượng cao
khi ngừng thở ………………………………………………………………………………. 12
1.3. Tổng quan về phƣơng pháp oxy lƣu lƣợng cao khi ngừng thở…… 15
1.3.1. Cơ sở sinh lý của phương pháp oxy lưu lượng cao khi ngừng thở 15
1.3.2. Nguyên lý và cấu tạo……………………………………………………………. 20
1.3.3. Áp dụng điều trị…………………………………………………………………… 22
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ………………………………………… 26
1.4.1 Các nghiên cứu trong nước ……………………………………………………. 261.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài…………………………………………………… 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ……………………………………………. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………….. 36
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu………………………………………… 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 37
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………………………………… 37
2.2.3. Phương pháp tính cỡ mẫu……………………………………………………… 37
2.2.4. Phương pháp tiến hành…………………………………………………………. 38
2.2.5. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá …………………………………………… 47
2.2.6. Định nghĩa và một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ……… 49
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………. 56
2.2.8. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………….. 57
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………….. 57
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 59
3.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………….. 59
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………. 59
3.1.2. Một số đặc điểm bệnh lý ………………………………………………………. 61
3.1.3. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật………………………………………………… 62
3.2. Hiệu quả trao đổi khí của hai dòng oxy lƣu lƣợng cao ………………. 66
3.2.1. Hiệu quả trao đổi oxy…………………………………………………………… 66
3.2.2. Hiệu quả trao đổi khí CO2 ở hai nhóm nghiên cứu…………………… 69
3.3. Mối tƣơng quan giữa TcCO2 với PaCO2 …………………………………… 79
3.3.1. Mối tương quan và sự phù hợp chung giữa TcCO2 với PaCO2….. 79
3.3.2. Mối tương quan và sự phù hợp giữa TcCO2 với PaCO2 tại các thời
điểm nghiên cứu …………………………………………………………………………… 813.4. Thay đổi về huyết áp, tần số tim và tác dụng không mong muốn
của các phƣơng pháp……………………………………………………………………… 87
3.4.1. Thay đổi về huyết áp, tần số tim ……………………………………………. 87
3.4.2. Tác dụng không mong muốn của hai dòng oxy lưu lượng cao…… 88
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 93
4.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………….. 93
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………… 93
4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật………………………………………………… 96
4.2. Hiệu quả trao đổi khí của hai dòng oxy lƣu lƣợng cao …………….. 101
4.2.1. Hiệu quả oxy hóa máu………………………………………………………… 101
4.2.2. Hiệu quả thải trừ CO2…………………………………………………………. 105
4.2.3. Vấn đề chọn dòng oxy lưu lượng cao …………………………………… 110
4.3. Mối tƣơng quan giữa TcCO2 với PaCO2 …………………………………. 113
4.4. Ảnh hƣởng lên huyết áp, tần số tim và một số tác dụng không
mong muốn của hai dòng ……………………………………………………………… 118
4.4.1. Ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim của hai dòng…………………… 118
4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn của hai dòng ………………….. 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 129
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………….. 13

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Kết quả một số nghiên cứu sử dụng oxy lưu lượng cao khi ngừng
thở [52]……………………………………………………………………………………………… 31
Bảng 1.2: Thuốc gây mê được sử dụng trong cung cấp oxy lưu lượng cao khi
ngừng thở [52]……………………………………………………………………………………. 34
Bảng 2.1: Trị số bình thường của khí máu động mạch [85] ……………………… 50
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chuyển khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete [89] ………… 55
Bảng 3.1: Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, BMI…………………………………… 59
Bảng 3.2: Phân bố độ tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu…………………………… 60
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh lý ở hai nhóm nghiên cứu……………………………….. 61
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên dây thanh ở hai nhóm nghiên cứu …………… 61
Bảng 3.5: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit trước phẫu thuật …… 62
Bảng 3.6: Đặc điểm thời gian gây mê, phẫu thuật…………………………………… 62
Bảng 3.7: Lượng thuốc sử dụng trong gây mê ở hai nhóm nghiên cứu ……… 63
Bảng 3.8: Chỉ số BIS tại các thời điểm ở hai nhóm nghiên cứu………………… 64
Bảng 3.9: Chỉ số TOF tại các thời điểm ở hai nhóm nghiên cứu ………………. 65
Bảng 3.10: Thay đổi bão hòa oxy mao mạch………………………………………….. 66
Bảng 3.11: Phân áp oxy trong máu động mạch tại các thời điểm ……………… 67
Bảng 3.12: Chỉ số SaO2 tại các thời điểm ở hai nhóm nghiên cứu ……………. 68
Bảng 3.13: Giá trị PaCO2 ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm …………. 69
Bảng 3.14: Tốc độ thay đổi PaCO2 ở hai nhóm khi ngừng thở theo thời gian
…………………………………………………………………………………………………………. 70
Bảng 3.15: Giá trị PaO2 và PaCO2 thời điểm kết thúc phẫu thuật ở hai nhóm
theo phân độ Mallampati……………………………………………………………………… 70
Bảng 3.16: Giá trị PaO2 và PaCO2 thời điểm kết thúc phẫu thuật ở hai nhóm
theo phân độ BMI……………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.17: Giá trị TcCO2 ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm …………. 75
Bảng 3.18: Giá trị HCO3- ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm …………. 76
Bảng 3.19: Giá trị pH ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm ……………….. 77Bảng 3.20: Giá trị Lactat ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm…………… 78
Bảng 3.21: Mối tương quan giữa TcCO2 và PaCO2 tại các thời điểm nghiên
cứu……………………………………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.22: Biến chứng trong phẫu thuật ở hai nhóm nghiên cứu ……………… 88
Bảng 3.23: Số bệnh nhân phải hỗ trợ thông khí giải cứu trong quá trình phẫu
thuật………………………………………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.24: Tỷ lệ toan hô hấp vượt ngưỡng khi kết thúc phẫu thuật…………… 89
Bảng 3.25: Phân tích hồi quy đơn biến giữa các yếu tố với toan hô hấp vượt
ngưỡng của hai nhóm khi kết thúc phẫu thuật ………………………………………… 90
Bảng 3.26: Phân tích hồi quy đa biến giữa các yếu tố với toan hô hấp vượt
ngưỡng của hai nhóm khi kết thúc phẫu thuật ………………………………………… 91
Bảng 3.27: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật ở hai nhóm nghiên
cứu……………………………………………………………………………………………………. 91
Bảng 3.28: Kết quả điều trị của bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu …….. 92DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Phẫu thuật bệnh lý dây thanh …………………………………………………… 6
Hình 1.2: Đồ thị phân ly oxyhemoglobin (đồ thị Barcroft) [37] ……………….. 15
Hình 1.3: Nguyên lý Venturi [46]…………………………………………………………. 21
Hình 2.1: Cấu tạo của hệ thống oxy lưu lượng cao Fisher&Paykel [82, 83].. 40
Hình 2.2: Cấu tạo các bộ phận của hệ thống oxy lưu lượng cao qua canuyn
mũi [65]…………………………………………………………………………………………….. 41
Hình 2.3: Máy theo dõi độ mê sâu BIS………………………………………………….. 41
Hình 2.4: Máy theo dõi TcCO2 sử dụng trong nghiên cứu ………………………. 42
Hình 2.5: Máy xét nghiệm khí máu sử dụng trong nghiên cứu …………………. 42
Hình 2.6: Hệ thống mornitor Carescape B650 gắn kèm máy gây mê AisysCS2 của hãng GE Healthcar…………………………………………………………………. 4